facebook    facebook icon-bm-32-delicious   slideshare    “Mail”

 

Diabetis i ramadà

L'islam i el concepte de salut

Actualment s’estima que hi ha 1.480 milions de musulmans, quasi una cinquena part de la població mundial. Segons dades de la Unió de Comunitats Islàmiques, a Espanya hi ha 1.310.149 musulmans [1]. L’islam és la principal religió en molts països i hi ha població musulmana en gairebé tots els països del món. L’islam té un nucli comú acceptat per tots els musulmans, però té diversos corrents (entre els quals destaquen el sunnisme i el xiisme) i interpretacions que poden variar lleugerament segons la influència cultural local, el grau d’educació, el nivell socioeconòmic o la religiositat de cada individu. La rellevància de l’islam es fa palesa si tenim en compte que al continent asiàtic el 30% de la població és musulmana i a l’Àfrica el percentatge de musulmans arriba al 60%. Aquests dos continents protagonitzen avui dia una important diàspora cap als països occidentals. Concretament a Espanya, el 17% dels immigrats nouvinguts durant els últims anys són d’origen africà i, el 5%, asiàtic [2].
Els fonaments de la fe islàmica es basen en sis actes de fe i cinc pilars [3]. Els actes de fe impliquen la creença en Al.là, els àngels, els llibres sagrats, els profetes, la vida després de la mort i el destí. Els musulmans creuen que Al.là, totpoderós i omniscient, determina aspectes tan diversos com l’elecció de l’esposa, la riquesa, els anys de vida, la salut o el moment de la mort. Fins i tot la curació d’una malaltia, el personal mèdic o les institucions mèdiques es consideren instruments d’Al.là.
Els cinc pilars de l’islam són l’acte de confessió de fe (Al.là és l’únic déu i Mahoma el seu profeta), els cinc resos diaris, l’ofrena econòmica o caritat (zakat), el dejuni durant el ramadà i, sempre que no vagi en detriment de l’economia familiar, la peregrinació a la Meca.
L’Alcorà, que és la principal base jurídica i de dret a l’islam, és un text obert ple de deures i drets per als musulmans i per tant està subjecte a moltes interpretacions diverses. Està dividit en 114 sures o capítols i es considera la paraula literal d’Al.là dictada al profeta. La segona font, la Suna, és una compilació dels passatges de la vida del profeta Mahoma. La tercera font, el ray, es basa en l’opinió dels líders religiosos i juristes. La quarta font consisteix en un sistema de raonament per analogies, els qiyàs.
Per als musulmans, la salut i la religió sovint van indissociablement unides. Els musulmans consideren la malaltia com una prova d’Al.là que, un cop superada, enforteix i dota de més fe al creient. Hi ha un fort component psicosomàtic en la comprensió musulmana de la malaltia i la salut, de manera que l’estat físic i el psíquic estan estretament relacionats.
Els musulmans utilitzen àmpliament diferents cures tradicionals i alternatives. La seva medicina està molt influenciada per la teoria humoral. L’estat de salut depèn de l’equilibri dels humors i es pot alterar mitjançant l’alimentació, l’aire de l’entorn, el son o les emocions. Per aquest motiu, aspectes com l’alimentació o els hàbits són tan importants per a la salut d’alguns col.lectius immigrats.
L’islam no distingeix entre vida secular i religió i aporta al creient pautes morals, hàbits de comportament, regles d’interacció, lleis i prohibicions i una cosmologia que impregna tots els assumptes mundans, des de l’alimentació fins a la comprensió de la sexualitat, passant per la manera de vestir, la forma de preparar o ingerir els aliments, la comprensió dels temps o els rituals i cerimònies.

bluemosque

El mes del ramadà per als musulmans

El mes del ramadà commemora el moment en què l’Alcorà va ser revelat a Mahoma a través de l’àngel Gabriel. Dels cinc pilars bàsics que tot musulmà ha de portar a terme, el dejuni durant el mes del ramadà ocupa el quart lloc per ordre d’importància; no obstant això, és, sens dubte, el més seguit i celebrat. Per a les festes religioses, els musulmans utilitzen el calendari lunar i no l’occidental (solar), fet que suposa que cada any el ramadà s’avança entre 10 i 15 dies respecte de l’any anterior. Segons la latitud del país i l’època de l’any pot durar fins a 18 hores diàries. El pròxim ramadà se celebrarà de l’11 d’agost al 10 de setembre de 2010.

El ramadà consisteix en la prohibició que entri res al cos d’una persona adulta durant les hores de llum solar (quan es distingeix un fil blanc d’un de color negre), ni tan sols aigua. Tampoc no es poden tenir relacions sexuals ni fumar. Alguns creients més subtils també hi inclouen no perfumar-se, no dutxar-se ni prendre un bany, ni empassar saliva. Els medicaments, ja siguin per via oral, injectable o tòpica, també estan prohibits, tot i que hi pot haver diferents interpretacions segons l’escola islamista. La religiositat de cada musulmà també influeix en la decisió de prendre o no la medicació durant aquest període.
En la pràctica, els pacients freqüentment modifiquen la pauta posològica segons les seves creences sense consultar els professionals sanitaris [4]. Els metges han de conèixer aquesta tendència i intentar prescriure, amb una finalitat preventiva, fàrmacs que es puguin administrar cada 12 o 24 hores, com alguns preparats d’alliberament retardat.
Estan exemptes els ancians, les dones embarassades, parteres o amb la menstruació, els nens petits, els viatgers i els malalts greus. El malalt crònic pot substituir el dejuni per actes de caritat (com oferir aliments o ajuda als pobres). 
teidatilsEl dejuni es percep com un procés de neteja física i espiritual pel qual es reforça l’autoestima, l’autocontrol i la disciplina, s’enforteix la fe i s’inculca el sentit de pertànyer al grup. D’altra banda, la finalització amb èxit del ramadà va seguida d’una de les festivitats més importants de l’islam, l’?d al-Fitr, que implica grans celebracions en companyia de la família i els amics. Durant aquest període canvien els horaris laborals, el ritme de vida i, algunes famílies, les seves vacances. Els acords firmats l’any 1992 entre el Govern d’Espanya i la Comunitat Islàmica d’Espanya estableixen, entre altres aspectes, que durant el ramadà els treballadors poden acabar la jornada laboral una hora abans de la posta del sol i que el dia de trencament del dejuni es pot demanar com un dia de festa recuperable. 
Durant el ramadà s’acostumen a fer dos grans àpats que concentren el total de quilocalories diàries (que acostuma a ser inferior al que s’ingeria abans del ramadà). Es fa un àpat abans que es faci de dia, anomenat suhur, i un altre quan s’ha fet de nit, l’iftar, en què se sol reunir tota la família per trencar de manera conjunta el dejuni. Es combina el menjar amb els resos. Es posa tot sobre la taula i cada persona va agafant el que vol, sense cap ordre, tot i que s’acostuma a iniciar amb dàtils.  

La diabetes mellitus (DM) i el dejuni del mes del ramadà

Efectes que pot tenir el dejuni sobre diversos paràmetres metabòlics en pacients diabètics [5]:

  • diabetisVariacions en la glucèmia: en persones sanes, s’ha observat una disminució de la glucèmia de 60-70 mg/dl en les primeres hores després de l’inici del dejuni. Tot i això, aquesta reducció glucèmica s’estabilitza perquè el fetge aporta nova glucosa a causa de la disminució d’insulina i l’augment de la glicogenòlisi i la neoglicogenòlisi.
    Els estudis duts a terme en pacients diabètics sota supervisió mèdica no van mostrar canvis significatius en els controls de glucosa. Només es van observar petites oscil.lacions atribuïbles a les variacions del total i del tipus d’aliments ingerits, l’activitat física o la presa irregular de la medicació. No obstant això, en la majoria dels casos no es van observar complicacions clíniques agudes (hiperglucèmia greu o hipoglucèmia) si hi havia supervisió mèdica. L’hemoglobina glucosilada (HbA1c) i la fructosamina tampoc no van experimentar canvis significatius.
  • Canvis en el pes corporal: durant el ramadà s’observa una disminució de l’activitat física i una tendència a la sobrealimentació en els àpats permesos. En aquestes dates es preparen plats especials, més refinats, i normalment hi ha convidats, fet que pot comportar un augment del pes corporal tot i el dejuni. Malgrat que l’estudi Epidemiologia de la diabetis i el ramadà (EPIDIAR) [6] va registrar un descens mitjà de 4 kg en finalitzar el ramadà, alguns estudis demostren que l’aportació energètica és significativament més elevada durant el ramadà que en els mesos anteriors i posteriors: 3.680 kcal/dia enfront de 2.425 kcal/dia [7], amb increments de pes aproximadament d’entre 1 i 3 kg. Tampoc no es modifica significativament la distribució percentual dels hidrats de carboni o les proteïnes.
  • Metabolisme dels lípids: els pacients amb diabetis mellitus de tipus 1 o de tipus 2 normalment no mostren canvis durant el ramadà, o una lleugera disminució de colesterol i triglicèrids, amb elevació de lipoproteïnes de densitat alta (HDL) d’1 a 3 mg/dl [7].
  • Àcid úric: s’han comunicat increments no significatius de les concentracions d’urea i àcid úric durant el ramadà, probablement relacionats amb la pèrdua de pes i la deshidratació. Un mes després de finalitzar el dejuni, els nivells d’àcid úric tornen als valors previs.

En l’estudi multicèntric EPIDIAR [6] dut a terme amb 11.173 diabètics musulmans de 13 països que seguien el ramadà, es va observar que les complicacions agudes són més freqüents en la DM1 que en la DM2 (entre 5 i 17 casos davant d’1 a 5 casos per 100 pacients / mes). Els riscos principals que presenten els diabètics durant el dejuni del ramadà són:

  • Hipoglucèmia greu (risc relatiu [RR]: 4,7 en DM1 i 7,5 en DM2).
  • Hiperglucèmia greu (RR: 3 en DM1 i 5 en DM2). Generalment es deu a la reducció de la dosi d’insulina durant aquest període.
  • Cetoacidosi diabètica, especialment en DM1 i si hi ha un mal control previ al ramadà.
  • Deshidratació i trombosi: la manca d’ingesta de líquids i la hiperglucèmia provoquen un augment de la viscositat sanguínia que, juntament amb el descens dels anticoagulants endògens i la fibrinòlisi poden desencadenar la trombosi.

Recomanacions prèvies al ramadà per a diabètics que vulguin fer el dejuni

A partir de les dades de l’estudi EPIDIAR [6] s’han establert unes recomanacions per intentar minimitzar els riscos [5]. Aquestes recomanacions són tant per al període previ al ramadà com per al mateix mes del ramadà i inclouen aspectes educatius, estils de vida i modificacions del tractament farmacològic.
Abans de començar el dejuni del ramadà s’ha d’intentar aconseguir que el control metabòlic sigui estable amb uns valors glucèmics en el millors nivells possibles, similars als desitjables abans d’una gestació. S’ha de desaconsellar intensament el dejuni als diabètics fràgils amb controls irregulars o amb complicacions de la malaltia o en situació d’embaràs. Tampoc no es recomana si hi ha antecedents de cetoacidosi.
Poden fer el dejuni sense problemes excessius (sempre sota supervisió mèdica) aquells pacients que es mostrin ansiosos per fer-lo i no tinguin problemes anteriors. Fins i tot pot ser útil per a persones obeses o amb sobrepès, ja que el dejuni pot millorar-ne els perfils metabòlics [8].
Cal interrogar els pacients sobre les experiències prèvies de dejuni, en el cas que en tinguin (com ho van afrontar i quines van ser les dificultats principals). És interessant, sempre que sigui possible, concertar una cita de revisió durant la primera setmana del ramadà.

Recomanacions durant el ramadà

Cal individualitzar el pla d’atenció. L’actitud serà diferent segons el tipus de tractament, el grau de control de la malaltia o les característiques personals de cada pacient. Cal un monitoratge freqüent de la glucèmia. És la millor mesura per prevenir la majoria de les complicacions que es poden presentar durant el ramadà. La freqüència del monitoratge també dependrà fonamentalment del grau de control i el tipus de tractament efectuat.

  • Recomanacions nutricionals: la cuina islàmica és rica en plats dolços i confitures, en hidrats de carboni simples i complexos i s’acompanya amb begudes i sucs dolços. Els diabètics han d’evitar els menjars rics en hidrats de carboni ràpids i greixos. S’han de recomanar els hidrats de carboni complexos a la matinada i els simples, a la nit. 

Cal assegurar una hidratació correcta del pacient i que sempre porti glucosa a sobre. El dejuni s’ha de trencar sempre que la glucèmia capil.lar sigui inferior de 60 mg/dl o superior de 300 mg/dl.

Recomanacions per als àpats suhur (matinada) i iftar (nit)

Per evitar els desequilibris glucèmics originats per la distribució inusual dels aliments es recomana: 

  • Intentar prendre el suhur (esmorzar) immediatament abans de la sortida del sol i no a la matinada, per aconseguir distribuir d’una manera més regular el consum d’aliments. 
  • Ingerir abundantment aliments amb HC complexos, com l’arròs basmati, chapati o naan.
  • Incloure fruita, verdura, dhal i iogurt en ambdós àpats.
  • Limitar el consum d’aliments dolços durant l’iftar (nit). Els dàtils i els sucs són fonts riques en sucre. Consumir porcions petites de plats tradicionals com ladoo, jelaibi o burfi.
  • Per beure, evitar les begudes gasoses i els sucs amb sucre. Es recomanen les begudes o refrescos sense sucre per treure la set. Es poden utilitzar edulcorants en els cas que sigui necessari. Els sucs i les sopes ajuden a mantenir l’equilibri d’aigua i minerals.
  • Reduir les racions d’aliments fregits, com paratha, puri, samosas, chevera, pakoras, katlamas i kebabs. Utilitzar amb mesura l’oli en les preparacions culinàries.
  • La fruita i els fruits secs es poden prendre com a aperitiu després del sopar (tarawiaha) o abans d’anar a dormir. Intentar preparar àpats menys hipercalòrics.

Taula 1: Recomanacions dietètiques durant el període del ramadà. 

  • Recomanacions amb l'exercici físic: s’ha de fer una activitat física normal i evitar els exercicis físics excessius. Diversos estudis han demostrat que fer exercici d’intensitat lleugera o moderada no comporta cap perill per als diabètics que fan el dejuni.

A més a més, cal modificar el tractament farmacològic. 

Els fàrmacs antidiabètics durant el ramadà

Tot i que no són gaire nombrosos, cada vegada hi ha més estudis que analitzen el paper dels fàrmacs antidiabètics durant el període de dejuni del ramadà. Les famílies terapèutiques que s’han estudiat més són:

  • Metformina, glitazones, acarbosa o anàlegs de GLP1: no sembla que hi hagi estudis específics publicats sobre l’ús d’aquests fàrmacs durant el període del ramadà. 
  • Sulfonilurees (SU): són fàrmacs que potencialment poden provocar hipoglucèmies i, per tant, s’han fet diversos estudis per comprovar-ne l’efecte durant el dejuni del ramadà. Per a la majoria dels autors, les SU en monodosi (glicazida MR [9] o glimepirida [10]) poden ser el millor tractament per a la DM2 durant el ramadà. Per a altres, la glibenclamida continua sent un fàrmac segur durant el ramadà [11].
  • Glinides: es va fer un estudi amb 41 diabètics musulmans tractats prèviament amb metformina o SU que van iniciar el dejuni i van rebre un tractament de 2 dosis de repaglinida al dia (una abans de cada àpat) o de glimepirida (una dosi abans del sopar). Las glucèmies del matí van ser millors en el grup de la repaglinida i les glucèmies de les tardes i les nits, en el de glimepirida. No hi va haver diferències en el risc d’hipoglucèmies [12]. Altres estudis similars sí que van demostrar la superioritat de la repaglinida sobre la glibenclamida, tant en els perfils glucèmics com en el nombre inferior d’hipoglucèmies [13,14].
  • Inhibidors de la dipeptidilopeptidasa 4 (DPP4):  recentment s’ha dut a terme un estudi amb 52 diabètics musulmans tractats prèviament amb metformina i amb un mal control (HbA1c > 8,5%). Els pacients es van distribuir aleatòriament per prendre vildagliptina o gliclazida durant el ramadà. No hi va haver diferències en els valors glucèmics, però la vildagliptina va demostrar una incidència baixa d’hipoglucèmies (7,7%) en comparació de la gliclazida (61,5%) [15].
  • Insulina: probablement és el grup terapèutic que genera més temor pel risc d’hipoglucèmia. No obstant això, un estudi comparatiu va demostrar que no hi havia diferències ni en el control glucèmic ni en el risc d’hipoglucèmies amb l’ús d’insulina glargina respecte a la repaglinida o la glimepirida [16]. xeringuesUn altre estudi dóna suport a l’eficàcia de l’addició de repaglinida a la pauta basal d’insulina glargina [17]. Un interessant estudi multicèntric demostra que fins i tot l’addició de glimepirida (4 mg administrats abans de l’iftar) a la insulina glargina (amb una dosi inicial de 10 IU i titulació fins arribar a glucèmies basals de > 120 mg/dl) és segura durant el ramadà [18]. També s’han estudiat altres pautes d’insulinització en pacients amb DM2 durant el ramadà, amb bons resultats amb l’ús d’insulina lispro [19] o barreja lispro Mix25 [20] abans dels àpats.
    En els pacients amb DM1 s’ha comprovat l’eficàcia i la seguretat de les bombes d’insulina [21], de la insulina lispro [22] o de la pauta basal-bola [23].
     

Segons aquests estudis i el tipus de tractament farmacològic que estigui seguint prèviament el pacient diabètic musulmà es recomana [5,24]:

- Si únicament està prenent fàrmacs orals que no produeixen hipoglucèmia com la metformina, l’acarbosa, les glitazones o els inhibidors de la DPP4: 

  • En general es pot donar el total de la dosi diària en una única presa (millor a la nit) o fraccionar-la en dues preses (amb el suhur i amb l’iftar).
  • L’acarbosa s’ha de prendre abans dels àpats.
  • Per tal d’augmentar la tolerància gastrointestinal de la metformina es pot fraccionar en dues preses.

- Si pren fàrmacs orals que poden produir hipoglucèmia:

  • Si es prenen diverses dosis diàries de SU, s’ha d’intentar passar a SU monodosi (gliclacida MR o glimepirida) vespertina.
  • Si es pren una sola dosi matutina de SU es recomana passar la mateixa dosi a la presa vespertina per reduir el perill d’hipoglucèmies.
  • Glinides: prendre només abans dels menjars. Per tant, durant el ramadà reduir a 1-0-1 o passar a SU monodosi.

- Per als diabètics insulinitzats les recomanacions són: 

  • En DM2 cal intentar utilitzar insulines retardades de tipus glargina o detemir en una única dosi al dia, preferentment nocturna. Se sumen les unitats totals que es prenien prèviament. Alguns autors recomanen com a mesura de seguretat reduir un 20% la dosi.
  • Si és necessari utilitzar diverses dosis d’insulina, es recomana insistir que no es compleixi el dejuni del ramadà. Si cal, s’ha d’ajustar a dues dosis diàries amb autocontrols freqüents:
    • La dosi que abans del ramadà s’administrava al matí, passa a prendre’s sencera abans de l’àpat del vespre.
    • La dosi que abans del ramadà s’administrava a la nit passa al matí i es divideix per la meitat.

Evidentment, és necessari incrementar els autocontrols de la glucèmia capil•lar i ajustar la dosi d’insulina en funció d’aquests valors.

Tipus de tractament Actitud

Dieta i exercici

Sense canvis (evitar l'exercici excessiu)
Asegurar una ingesta suficient de líquids

Ús exclusiu de fàrmacs que no produeixen hipoglucèmia

- metformina
- glitazones
- acarbosa

Repartir la medicació i evitar la ingesta del migdia

- metformina (matí i nit)
- glitazones (una sola dosi al dia)
- acarbosa (matí i nit)

Fàrmacis orals que poden produir hipoglucèmia

- SU monodosi
- SU en diverses dosis
- Repaglinida o nateglinida

Ajustar la dosi segons la glucèmia i repartir les preses

- SU monodosi: abans del sopar
- SU en dues dosis (1/2) dosi habitual al matí i dosi completa per sopar). Ajustar segons la glucèmia. Ex: glibenclamida 1-0-1 ->0,5-0-1
- Glinides: prendre-les només abans dels àpats (“si no menges, no s’ha de prendre la pastilla”)
 

Insulina

Ajustar la dosi segons la glucèmia i utilitzar insulina neutra protamina hagedorn (NPH) cada 12 h o glargina cada 24 h

- NPH al matí (½ de la dosi que abans es prenia a la nit) i NPH a la nit (dosi completa que abans es prenia al matí) Ex.: 40-0-32 IU -> 16-0-40 UI i ajustar

- Glargina: mateixa dosi abans de sopar

 

Taula 2.Modificacions del tractament de la diabetis durant el ramadà   

Conclusió

El ramadà és un període molt important per a la majoria dels musulmans, ja que els permet estar més a prop de la seva comunitat i religió. Atès que es tracta d’un període potencialment conflictiu des del punt de vista de la salut, els professionals sanitaris s’han d’esforçar a proporcionar l’ajuda necessària per tal que tot transcorri amb normalitat. Nosaltres, com a persones i professionals sanitaris, hem de respectar les seves creences i la seva llibertat. Tot i això, també hem d’intentar ajudar-los perquè un període que potencialment pot generar problemes, transcorri amb total normalitat. Les nostres eines són l’educació terapèutica (vegeu Redgedaps), les modificacions dels estils de vida, l’ajust de la pauta de tractament farmacològic i una relació metge-pacient adequada que sigui capaç de generar confiança mútua. Així doncs, el dejuni del mes del ramadà no ha de suposar cap problema per als nostres pacients musulmans.   

Bibliografia

  1. Disponible a: http://es.ucide.org/home/index.php?option=com_content&;view=article&id=71:espana-sumo-en-2008-165000-musulmanes&catid=3:archivo-de-prensa&Itemid=18
  2. Disponible en: http://www.ine.es/inebmenu/mnu_migrac.htm
  3. Carcenac C. L’Islam, un veí per conèixer. 2008. Eumo editorial /Universitat de Vic.
  4. Aadil N, Houti IE, Moussamih S. Drug intake during Ramadan. BMJ 2004;329:778–82
  5. Al-Arouj M, Bouguerra R, Buse J, Hafez S, Hassanein M, Ibrahim MA, et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan. Diabetes Care. 2005;28:2305-2311.
  6. Salti I, Benard E,; Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et al. Population-Based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries. Diabetes Care. 2004;27:2306–2311.
  7. Bouguerra R, Belkadhi A, Jabrane J, Hamzaoui J, Maâtki C, Ben Rayana MC, et al. [Metabolic effects of the month of Ramadan fasting on type 2 diabetes]. East Mediterr Health J. 2003;9:1099-1108.
  8. Martinez MC, Franch J, Merida AM, Gallardo LJ, Delgado, S, Morato J. Ramadán y control de la diabetes mellitus 2. Atención Primaria. 2008;40(sup 1):121.
  9. Zargar A, Basit A, Mahtab H. Sulphonylureas in the management of type 2 diabetes during the fasting month of Ramadan. J Indian Med Assoc. 2005;103:444-446.
  10. Glimepiride in Ramadán (GLIRA) Study Group. The efficacy and safety of glimepiride in the management of type 2 diabetes in Muslim patients during Ramadán. Diabetes Care. 2005;28:421-422.
  11. Belkhadir J, el Ghomari H, Klöcker N, Mikou A, Nasciri M, Sabri M. Muslims with non-insulin dependent diabetes fasting during Ramadán: treatment with glibenclamide. BMJ. 1993;307:292-295.
  12. Anwar A, Azmi KN, Hamidon BB, Khalid BA. An open label comparative study of glimepiride versus repaglinide in type 2 diabetes mellitus Muslim subjects during the month of Ramadan. Med J Malaysia. 2006;61:28-35.
  13. Mafauzy M. Repaglinide versus glibenclamide treatment of Type 2 diabetes during Ramadn fasting. Diabetes Res Clin Pract. 2002;58:45-53.
  14. Sari R, Balci MK, Akbas SH, Avci B. The effects of diet, sulfonylurea, and Repaglinide therapy on clinical and metabolic parameters in type 2 diabetic patients during Ramadan. Endocr Res. 2004;30:169-177.
  15. Devendra D, Gohel B, Bravis V, Hui E, Salih S, Mehar S, Hassanein M. Vildagliptin therapy and hypoglycaemia in Muslim type 2 diabetes patients during Ramadan. Int J Clin Pract. 2009;63:1446-1450.
  16. Cesur M, Corapcioglu D, Gursoy A, Gonen S, Ozduman M, Emral R, et al. A comparison of glycemic effects of glimepiride, repaglinide, and insulin glargine in type 2 diabetes mellitus during Ramadán fasting. Diabetes Res Clin Pract. 2007;75:141-147.
  17. Bakiner O, Ertorer ME, Bozkirli E, Tutuncu NB, Demirag NG. Repaglinide plus single-dose insulin glargine: a safe regimen for low-risk type 2 diabetic patients who insist on fasting in Ramadán. Acta Diabetol. 2009;46:63-65.
  18. Salti I, Diabetes and Ramadán Study Group. Efficacy and safety of insulin glargine and glimepiride in subjects with Type 2 diabetes before, during and after the period of fasting in Ramadán. Diabet Med. 2009;26:1255-1261.
  19. Akram J, De Verga V. Insulin lispro (Lys(B28), Pro(B29) in the treatment of diabetes during the fasting month of Ramadan. Ramadan Study Group. Diabet Med. 1999;16:861-866.
  20. Mattoo V, Milicevic Z, Malone JK, Schwarzenhofer M, Ekangaki A, Levitt LK, Ramadan Study Group. A comparison of insulin lispro Mix25 and human insulin 30/70 in the treatment of type 2 diabetes during Ramadan. Diabetes Res Clin Pract. 2003;59:137-143.
  21. Benbarka MM, Khalil AB, Beshyah SA, Marjei S, Awad SA. Insulin pump therapy in moslem patients with type 1 diabetes during Ramadan fasting: an observational report. Diabetes Technol Ther. 2010;12:287-290.
  22. Kadiri A, Al-Nakhi A, El-Ghazali S, Jabbar A, Al Arouj M, Akram J, Wyatt J, Assem A, Ristic S. Treatment of type 1 diabetes with insulin lispro during Ramadan. Diabetes Metab. 2001;27:482-486.
  23. Al-Khawari M, Al-Ruwayeh A, Al-Doub K, Allgrove J. Adolescents on basal-bolus insulin can fast during Ramadan. Pediatr Diabetes. 2009 Nov 23. [Epub ahead of print]
  24. Fernández M; Goday A; Cano JF. Tratamiento de la diabetes mellitus durante el Ramadán. Med Clin (Barc). 2007; 129: 303-308.  

Autor del document

Dr. Josep Franch Nadal
Metge especialista en medicina familiar i comunitària
E.A.P. Raval Sud, Barcelona. Institut Català de la Salut
RedGEDAPS 

Ús racional de medicaments en el malalt geriàtric

1. Introducció

L’impacte de la utilització de fàrmacs en la població griàtrica en els països occidentals és enorme. Durant l’any 2006, el 72,7% del consum de medicaments per part de beneficiaris del Sistema Nacional de Salut de l’Estat Espanyol es va dispensar mitjançant la utilització de receptes de pensionista. (1).
La prescripció de medicaments al malalt ancià presenta dificultats afegides per les característiques pròpies que presenta aquest col·lectiu, respecte del malalt adult jove. Aquestes es podrien resumir en:

  • Diferent comportament farmacocinètic i farmacodinàmic dels medicaments
  • Disminució de la reserva funcional que condiciona sovint comportaments diferenciats respecte d’altres grups poblacionals (2,3).
  • Heterogeneïtat del col·lectiu geriàtric, en el que s’inclouen des de malalts amb un nivell de salut acceptable fins a pacients que presenten estats de fragilitat franca, i que fa recomanable evitar excessives generalitzacions i individualitzar la teràpia en funció de les condicions específiques dels malalts.

La prescripció dels medicaments és un aspecte bàsic del procés d’ús dels medicaments, però no és l’únic. En la preparació, dispensació i l’administració dels medicaments participen diferents professionals que també poden contribuir a millorar la seguretat, l’eficàcia i l’eficiència del procés. En cap cas s'ha d’obviar la responsabilitat del propi malalt i/o dels cuidadors, especialment en aspectes tant determinants per l’èxit de la teràpia com pot ser el compliment del tractament, aquest és un aspecte clau en l’atenció ambulatòria, que cal reforçar mitjançant la informació i educació al malalt i/o cuidadors.

Malgrat els esforços dedicats a obtenir pautes terapèutiques segures i eficaces, el malalt geriàtric pateix massa sovint problemes relacionats amb medicaments ( PRM). Dins dels PRM, cal diferenciar els errors de medicació de les reaccions adverses medicamentoses (RAM), ja que les estratègies per a disminuir o minimitzar el seu impacte són molt diferents. (4).  Per a les RAM les possibilitats de prevenció són limitades com a conseqüència de la seva naturalesa inherent a l’acció farmacològica, mentre que pels errors, la millora dels sistemes implicats en el procés del medicament poden arribar a reduir-ne la incidència i la gravetat.

En ambdues situacions, la monitorització de la seguretat mitjançant sistemes de farmacovigilància són determinants per al coneixement dels dèficits dels sistemes emprats. L’estudi de la iatrogènia induïda per medicaments en el malalt geriàtric es veu complicada per la capacitat de simulació de quadres clínics que presenten les RAM, a la que s’afegeix el propi procés d’envelliment com a factor de complexitat. (5).  Caldrà sempre considerar i diferenciar la possible iatrogènia, establint la relació causal entre el fet observat i la utilització de medicaments de forma molt acurada.

L’observació repetida d’alts nivells de morbiditat associada a fàrmacs en la població geriàtrica, que es tradueixen en alts nivells de consum de recursos sanitaris, amb resultats en salut i qualitat de vida probablement millorables i evitables, ha fet que molts autors hagin coincidit en la necessitat de millora de la qualitat de la prescripció i de la resta de les etapes del procés d’ús dels medicaments en la població anciana. (6-10).

2. Millora de la qualitat de prescripció

Harms i Garrad definiren el perfil del malalt ancià, amb risc elevat de patir RAM. Es tractaria de persones amb les característiques següents (11):

  • Pluripatologia (sis o més diagnòstics de malaltia)
  • Polifarmàcia (nou medicaments diferents amb més de dotze administracions per dia)
  • Disminució de la massa corporal, que augmenta el risc de RAM dosi-dependents
  • Edat superior a 85 anys
  • Disminució del funcionalisme renal amb nivells de depuració de creatinina inferiors a 50ml/min,

També completaren aquest perfil de pacient de risc, considerant:

  • p rocessos d’hospitalització perllongats de més de 14 dies, o bé
  • Augment de complexitat del tractament farmacològic per la necessitat d’afegir dos o més medicaments a la pauta terapèutica. (11,12) .

En una altra línia Spinewine i col·laboradors, recollien una sèrie de mesures correctores dirigides a la minimització de la morbiditat. (13). Es referien a prescripció apropiada com una suma de valors i comportaments que expressen la qualitat de la prescripció. S’han publicat diverses aportacions en aquest sentit, utilitzant expressions com: apropiat/inapropiat, óptima/subóptima, subprescripció/sobreprescripció. En totes es fa referència a aspectes de millora de la teràpia. La metodologia emprada clàssicament es pot dividir en dos grans grups:

  • Mètodes basats en criteris (criteris explícits).
  • Mètodes basats en judicis (mesures implícites).

2.1 Mètodes explícits per a la millora de la qualitat de la prescripció

Els estudis basats en criteris explícits es desenvoluparen a partir de diverses opinions d’experts mitjançant tècniques de consens. Es van focalitzar en evitar la utilització de medicaments amb un perfil potencial de risc/benefici inacceptable. Consideraren també l’ús de medicaments que front patologies determinades, no eren recomanables. Els treballs publicats per Beers i col·laboradors inicialment a l’any 1991 amb les seves posteriors revisions han estat molt reconeguts i aplicats. (14,15).pdfTaula 1 i pdfTaula 2.

Malgrat la seva àmplia utilització en diferents àmbits d’atenció geriàtrica, aquesta metodologia ha mostrat certes limitacions: necessitat de revisió/ actualització així com dificultats d’aplicabilitat segons la diversitat de les pràctiques clíniques particulars segons l’àmbit territorial. En aquest sentit s’han publicat estudis similars que s’adapten a les condicions d’ús dels medicaments a països com Canadà, Irlanda i Regne Unit. (16-18).

En tots aquests estudis es pretén advertir del risc que suposa la utilització de medicaments potencialment inapropiats. S’ha justificat aquesta conducta per haver-ne identificat aquests medicaments com a causa de morbilitat i mortalitat. D’una banda s’ha identificat que els perfils terapèutics que responen al perfil de polifarmàcia, és a dir, amb alt risc d’inducció de PRM, inclouen alts nivells de medicaments potencialment inapropiats. (19). Per altra banda Lau i col·laboradors van observar que augmentava el risc d’hospitalització i mortalitat. (20). Per tant l’eliminació d’aquests medicaments s’ha considerat prioritaria en la consecució de pautes terapèutiques més segures.

La millora de la qualitat de la prescripció ha de considerar també altres aspectes a més d'evitar certs medicaments; al mateix temps cal tenir en compte aquells tractaments dels que se’n podrien beneficiar els malalts i que no s'han prescrit, és a dir, del que s’ha vingut a denominar-ne subprescripció. (21).

2.2. Mètodes implícits per a la millora de la qualitat de la prescripció

Aquesta és una altra línia de treball, en la que cal destacar les aportacions realitzades per Hanlon i col·laboradors en el desenvolupament de l’Índex de Medicació Inapropiada (“Medication Appropriateness Index” (MAI)). (22).Aquest instrument es caracteritza per mesurar la magnitud de prescripció inapropiada a partir de la revisió dels perfils terapèutics dels malalts segons deu criteris. pdfTaula 3
Malgrat no ser una eina específica dirigida al malalt geriàtric ha mostrat gran efectivitat ja que afegeix aspectes com informació o instrucció als malalts, cost/efectivitat i subprescripció, que les opcions anteriors no consideraven.

2.3. Altres mètodes

Degut a la complementarietat de les dues metodologies, així com a les seves limitacions, alguns autors han considerat l’aplicació simultània de les metodologies. Per altra banda s’ha proposat altres alternatives com la encapçalada per Shrank  i publicada a l’any 2007 com a revisió d’indicadors de qualitat previs denominats “Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE)”. (23). pdfTaula 4.
En aquest aportació es consideren aspectes a veure amb la subprescripció, sobreprescripció, monitorització així com evitar medicaments.

Medicare i Medicaid van publicar a l’any 2006 recomanacions per a la millora de la qualitat de la prescripció en les que seguint amb criteris i metodologies prèviament descrites, s’implementen condicions de monitorització, alertes en l’ús de medicaments i d’interaccions medicamentoses. (24).

Recentment Gallagher i col·laboradors han publicat unes recomanacions desenvolupades en l’àmbit d’Irlanda i el Regne Unit en las que els autors estableixen series de medicaments a ser evitats. (18). S’inclouen deu apartats amb 69 criteris, però al mateix temps es fa una relació de recomanacions de tractament indispensables  en sis apartats amb 22 criteris. pdfTaula 5 i pdfTaula 6.

Malgrat que el contingut de les diverses aportacions citades prèviament no són del tot coincidents, sí que apareixen en totes elles uns sèrie de medicaments i condicions de monitorització, que per l’alt risc de PRM que suposen així com per l’alta prevalença, cal aprofundir en el seu estudi.

3. Monitorització de malalts amb tractament de benzodiazepines i medicaments anticolinèrgics

Benzodiazepines

Es ben conegut el potencial risc de RAM amb la utilització de benzodiazepines. S’ha observat ,entre d’altres, un augment del risc de somnolència, desorientació i caigudes amb la utilització d’aquests medicaments. Les modificacions fisiològiques associades al procés d’envelliment poden afectar el metabolisme hepàtic d’aquests medicaments, de manera que s’ha recomanat repetidament la utilització de benzodiazepines que s’eliminen per conjugació (lorazepam i oxacepam), evitant aquelles que s’eliminen mitjançant processos d’oxidació hepàtica (diazepam, cloracepat, etc.), via més afectada per l’envelliment. (14-18).  Cal així mateix establir períodes màxims de tractament i dosificacions màximes a utilitzar.

Actualment degut a que hi ha nombrosos malalts amb tractament amb aquests medicaments cal fer un esforç per la racionalització de la seva prescripció. En aquest sentit, a França, on un 20% dels malalts geriàtrics reben aquests medicaments, les autoritats sanitàries han posat en marxa campanyes per reduir aquests alts índex de prescripció. (25). En el nostre medi s’ha estudiat la prevalença de l’ús de benzodiazepines observant-ne que el 12,5% dels malalts ingressats en residències assistides tenien prescripció d’aquests fàrmacs. (26). A la Regió del Maresme i Barcelonès Nord es va observar un increment d’ús de diazepam del 6,6% entre els anys 2001 i 2006. (27).

Cal establir pautes terapèutiques tenint en compte amb quin medicament es fan, durant quan temps i a quines dosis, a fi de racionalitzar la terapèutica d’aquests medicaments.

Fàrmacs anticolinèrgics

La prescripció de medicaments amb activitat anticolinèrgica implica el risc entre d’altres de: confusió, somnolència, al·lucinacions, sequedat, constipació, palpitacions, taquiarítmies, retenció urinària, visió borrosa, caigudes etc. A l’igual que per les benzodiazepines aquesta és una àrea on cal aprofundir per la millora de la seguretat. Diversos autors han establert classificacions de medicaments amb acció anticolinèrgica establint en alguns casos nivells de risc 28-30. Chew i col·laboradors classificaren 107 medicaments segons el nivell d’anticolinèrgia en referència a atropina. (30). Cal considerar també en aquesta relació medicaments que en condicions normals no presenten acció anticolinèrgica però en cas de sobredosificació o bé per modificacions de permeabilitat de la barrera hemato-encefàlica també cal esperar que puguin exercir aquesta acció farmacològica i per tant se sumi a la d’altres fàrmacs. pdfTaula 7.

La monitorització de medicaments amb acció anticolinèrgica es bàsica en geriatria, perquè sovint es poden veure inclosos en el que s’ha vingut a denominar “cascada terapèutica”. S’ha definit aquest comportament com una pràctica a ser evitada i que consisteix en controlar farmacològicament una RAM mitjançant medicaments en comptes d’identificar la RAM i retirar el medicament que la indueix. Exemples d’aquestes situacions són les observades en malalts amb demència tractats amb inhibidors de la colinesterasa. En alguns d’aquests pacients es pot observar incontinència urinària probablement relacionada amb el tractament de base, cal ser prudent en la prescripció de medicaments amb acció anticolinèrgica que serien una alternativa pel control de la incontinència però que probablement empitjorarien l’evolució de la demència. (31,32) .

4. Monitorització de malalts amb insuficiència renal.

S'ha considerat que la presència d’insuficiència renal implica pels malalts, un major risc de morbilitat i mortalitat, especialment si a més hi ha malalties cròniques cardíaques i respiratòries. (33-36). Cal tenir en compte que dins dels canvis fisiològics associats a l’envelliment, la disminució del funcionalisme renal pot ser de gran impacte ja que molts medicaments són eliminats per aquesta via. S’ha observat que el malalt geriàtric amb insuficiència renal té més risc de presentar RAM, per tan caldrà tenir especial cura en aquest grup de pacients. Una de les mesures bàsiques es realitzar ajustos posològics a fi d’evitar RAM dosi dependents o eliminar fàrmacs que poden empitjorar la malaltia de base com pot ser les sobrecàrregues electrolítiques (antiàcids i ènemes polielectrolítics etc).

La monitorització dels ions sèrics (potassi, sodi, etc.) en malalts amb tractament diürètic, IECA o ARA II, també és indispensable. Aquesta àrea de la monitorització es troba recollida en nombroses guies degut al gran nombre de RAM induïts en aquests malalts. (6,7,11,12).

5. Mesures generals per millorar la seguretat de l'ús de medicaments en geriatria

  • Mantenir la sensibilització davant el problema que els PRM suposen per part dels professionals sanitaris.
  • Millora dels sistemes de farmacovigilància amb aplicació de noves eines tecnològiques a fi d’aconseguir la ràpida detecció de RAM evitant cronificacions i complicacions dels PRM.
  • Aplicació de les recomanacions establertes a la bibliografia en termes de seguretat.
    Racionalització de les pautes terapèutiques evitant entre d’altres la pràctiques d’alt nivell de risc com pot ser la polifarmàcia innecessària.
  • Coordinació entre àmbits assistencials que en aquest moment suposen un gran repte de futur en l’atenció geriàtrica. 

Taula 1. Relació de medicaments potencialment inapropiats en geriatria

pdfTaula 1. Relació de medicaments potencialment inapropiats en geriatria

Taula 2. Relació de medicaments potencialment inapropiats en geriatria en relació a la patologia de base

pdfTaula 2.  Relació de medicaments potencialment inapropiats en geriatria en relació a la patologia de base.

Taula 3. Criteris d'ús apropiat. MAI i pesos relatius.

pdfTaula 3. Criteris d’ús apropiat. MAI (Medication Appropriateness Index) i pesos relatius.

Taula 4. Indicadors de qualitat en tractaments de malalts geriàtrics proposats per ACOVE

pdfTaula 4. Indicadors de qualitat en tractaments de malalts geriàtrics proposats per ACOVE (Assessig Care of Vulnerable Elders). 

Taula 5. Criteris de tractament potencialment inapropiats

pdfTaula 5. Criteris de tractament potencialment inapropiats.

Taula 6. Tractaments que s'haurien de considerar indicats en el malalt geriàtric.

pdfTaula 6. Tractament s que s’hauria de considerar indicats en el malalt geriàtric.

Taula 7. Medicaments amb activitat anticolinèrgica.

pdfTaula 7. Medicaments amb activitat anticolinèrgica. 

Autor del document

Carles Pardo Gracia
Servei de Farmàcia
Hospital General de Granollers

Bibliografia

  1. Consejo General de Colegios de Farmacéuticos. http://www.portalfarma.com/pfarma/taxonomia/general/gp000016.nsf/voDocumentos/BE102C6021809013C125747F003CC924/$File/06.pdf visitado Octubre 2008.
  2. Mangoni AA, Jackson SHD. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: Basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol. 2003; 57:6-14.
  3. Bowie MW, Slattum PW. Pharmacodynamics in older adults: a review. Am J Geriatr Pharmacother. 2007;5:263-303.
  4. Otero MJ, Codina C, Tamés MJ, Pérez M. Errores de medicación:estandarización de la terminología y clasificación. Resultados de la beca Ruiz-Jarabo 2000. Farm Hosp. 2003; 27:137-149.
  5. Anónimo. Deteriorament natural o induït per fàrmacs?. Butlletí Groc 1991; 3: 9-12.
  6. Beijer HJM, Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions ( ADR ): A meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci. 2002; 24: 46-54
  7. Wiffen P. Gill M, Edwards J, Moore A. Adverse drug reactions in hospital patients. A systematic review of the prospective and retrospective studies. Bandolier Extra 2002. www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/extra.html visitada Març 2006.
  8. Letrilliart L, Hanslink T, Biour M, Fagot JP, Guiguet M, Flahault A. Postdischarge adverse drug reactions in primary care originating from hospital discharge. Drug Safety. 2001; 24:781-792.
  9. Bero LA, Lipton HL, Bird JA. Characterization of geriatric drug-related hospital readmissions. Medical Care. 1991; 29:989-1003.
  10. Min Z, D’Arcy J, Holman D, Brameld P, Brameld K. Repeat adverse drug reactions causing hospitalisation in older Australians: a population-based longitudinal study 1980-2003. Br J Clin Pharmacol. 2006; 63:163-170.
  11. Harms SL, Garrad J. The Fleetwood model: An enhanced method of pharmacist consultation. Consult Pharm. 1998; 13: 1350-5.
  12. Fuerst RH. Geriatric drug use. Geriatric therapy. In Koda-Kimble MA, Young LY, eds The applied therapeutics: The clinical use of drugs 7th ed. Lippincott Williams& Wilkins; 2000: 97(1)- 97(20)
  13. Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Lapane KL, Swine C, Nalón JT. Prescribing in elderly people 1. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised ?. Lancet 2007;370:173-184.
  14. Beers MH, Ouslander JG, Rollinger I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med. 1991; 151:1825-32.
  15. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Arch Intern Med. 2003; 163:2716-24.
  16. McLeod PJ, Allen RH, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people. A national consensus panel. Can Med Assoc J. 1997; 156: 385-91.
  17. Naugler C, Brymer C, Stoole P, Arcese Z. Development and validation of a improving prescribing in the elderly tool. Can J Clin Pharmacol. 2000; 7: 103-107
  18. Gallagher P Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony. STOPP (Screening tool of older person’s prescriptions) and START ( Screening tool to alert doctors to right treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008; 46:72-83.
  19. Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother. 2007;5:345-351.
  20. Lau DT, Kasper JD, Potter DEB, Lyles A, Bennett RG. Hospitalization and death associated with potentially inappropriate medication prescriptions among elderly nursing home residents. Arch Intern Med. 2005;165:68-74.
  21. Steinman MA, Landerfeld CS, Rosenthal GE, Berthenthal D, Sen S, Kaboli PJ. Polypharmacy and prescribing quality in older people. J Am Geriatr Soc. 54:1516 -1523.
  22. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK, et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol. 1992 ; 45 : 1045-51.
  23. Shrank WH, Polinski JM, Avorn J. Quality indicators for medication use in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc 2007; 55: s373-s382.
  24. Aspinall S, Sevick MA, Donohue J, Maher R, Hanlon JT. Medication errors in older aduls: a review of recent publications. Am J Geriatr Pharmacother. 2007; 5:75-84.
  25. Anónimo. Modalités d’arrêt des benzodiazepines chez les patients âgés: un guide de la HAS propose des protocoles réalistes. Rev Prescrire 2008; (293):229.
  26. Garolera D, Bendalhan G, Gras R, Benaque A, San José A, Vilardell M. Utilización de fármacos para el sistema nervioso central en residencias geriátricas. Med Clin (Barc). 2001; 117:615-6.
  27. Sicras A, Peláez J, Castellá A, Rodriguez M. Consumo de psicofármacos inapropiados en esidencias geriátricas: estudio comparativo entre los años 2001 y 2006. Farm Hosp. 2008;32:96-101.
  28. Carnahan RM, Luna BC, Perry PJ, Pollock BG, Culp KR. The anticholinergic drug scale as a measure of drug-related anticolinergic burden: associations with serum anticholinergic activity. J Clin Pharmacol. 2006;46:1481-1486
  29. Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC, McGlinchey RE. The anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Inern Med. 2008; 168:508-513
  30. Chew ML, Mulsant BH, Pollock BG, Lehman ME, Greenspan A, Mahmoud RA y cols Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. J Am Geriatr Soc. 2008; 56: 1333-1341.
  31. Carnahan R, Lund B, Perry P, Chrichilles E. The concurrent use of anticholinergics and cholinesterase inhibitors rare event or common practice. J Am Geriatr Soc. 2004; 52:2082-2087.
  32. Gill S, Mamdami M, Naglie G, Steiner D, Bronskills S, Kop A et el. A prescribing cascade involving cholinesterase inhibitors and anticholinergic drugs. Archiv Intern Med. 2005; 165:808-813.
  33. Prunicki MC, Dasta JF. Acute renal failure in hospitalized patients: Part I. Ann Pharmacother. 2002; 36:1261-7.
  34. Prunicki MC, Dasta JF. Acute renal failure in hospitalized patients: Part II. Ann Pharmacother. 2002; 36:1430-42.
  35. Chertow GM, Lee J, Kuperman GJ, et al. Guided medication dosing for inpatients with renal insufficiency. JAMA. 2001; 286:2839-2844.
  36. Bonal J, Bonafont X. Ajustament de la dosi de medicaments en els malalts amb insuficiència renal. Butlletí d’Informació Terapèutica. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut 2007; 19(4).

 

Medicaments contraindicats en cas de dieta hiposòdica

Alguns medicaments contenen quantitats elevades de sodi que poden passar inadvertides i poden explicar la manca d'efectivitat de mesures dietètiques de restricció d'ingesta de sodi. Algunes formulacions galèniques contenen més sodi que d'altres.
En general, en cas de dieta hiposòdica s'hauria de:

  1. Evitar l’ús de formulacions efervescents:tant comprimits con granulats efervescents.
  2. Recórrer preferentment a comprimits o càpsules que es prenen sense dissoldre.
  3. Si es necessita una formulació líquida, evitar els granulats efervescents i consultar abans el prospecte o la fitxa tècnica del medicament.

Medicaments amb un elevat contingut en sodi

MEDICAMENT

Contingut en sodi (mg) per unitat de dosificació

ANALGÈSICS 
Acecat 1 g sobres efervescents  554
Actron Compuesto comprimits efervescents 440 
Aspirina 500 mg comprimits efervescents 543 
Aspirina C comprimits efervescents 471 
Aspirina Complex granulat efervescent 468 
Cod-Efferalgan 500/30 mg comprimits efervescents 380 
Dolmen comprimits efervescents 384 
Efferalgan 1 g comprimits efervescents 552 
Efferalgan 500 mg comprimits efervescents 412 
Gelocatil sobres granulats 57 
Paracetamol Qualigen 1 g comprimits efervescents 157 
Paracetamol Alter EFG 1 g sobres efervescents 386 
Paracetamol CINFA 1 g sobres efervescents 82 
Paracetamol GAYOSO 1 g sobres efervescents 545 
Paracetamol Kern Pharma EFG 1 g comprimits efervescents 657 
Paracetamol Ratio EFG 1 g comprimits efervescents 657 
Paracetamol Stadagen EFG 1 g comprimits efervescents 330 
Paracetamol Teva EFG 1 g comprimits efervescents 657 
Parafludeten 650 mg comprimits efervescents 251 
Resolvebohm 1 g sobres efervescents 264 
Sedergine C comprimits efervescents 480 
Termalgin 1 g sobres efervescents 545 
Xumadol sobres efervescents 235 
  
ANTIINFLAMATORIS 
Espidifen 400 mg sobres granulats 55
Espidifen 600 mg sobres granulat 82
Espidifen EFG sobres granulat 82
Iburken 600 mg sobres suspensió oral 87
Ibuprofeno CINFA 400 mg sobres granulat 57
Ibuprofeno CINFA 600 mg sobres granulat 85
Ibuprofeno Kern Pharma 200 mg sobres efervescents 54
Ibuprofeno Kern Pharma 600 mg sobres efervescents 162
Ibuprofeno Pensa 600 mg sobres efervescents 161
Neobrufen 600 mg sobres efervescents 197
Dalsy 200 mg sobres efervescents 50
  
ALTRES PRODUCTES PER AL REFREDAT 
Frenadol comprimits efervescents 438
Couldina C comprimits efervescents 295
Couldina instant sobres efervescents 337
Couldina instant con paracetamol sobres efervescentS 450
Couldina con paracetamol comprimits efervescentS 460
  
ANTIÀCIDS 
Alka-Seltzer comprimits efervescents 570
Alquen 150 mg comprimits efervescents 328
Gaviscon sobres suspensió oral 267
Gaviscon Forte sobres suspensió oral 213
  
EXPECTORANTS/MUCOLÍTICS
Acetilcisteïna CINFA 600 mg comprimits efervescents 194
Acetilcisteïna DAVUR 600 mg comprimits efervescents 200
Acetilcisteïna Kern Pharma 600 mg comprimits efervescents 139
Acetilcisteïna Pensa 200 mg comprimits efervescents 99
Acetilcisteïna Pensa 600 mg comprimits efervescents 139
Acetilcisteïna Teva EFG 600 mg comprimits efervescents 200
Auromucol 750 mg sobres solució oral 117
Cisbedal 750 mg sobres solució oral 117
Frimuce 750 mg sobres solució oral 117
Flumil Forte 600 mg comprimits efervescents 137
Ratiomucol 600 mg comprimits efervescents 150
  
LAXANTS 
Laxante Olan 25 mg/5g pólvores orals efervescents 262
Plantaben sobres 178
Plantago Ovata Madaus sobres 178
Magnesi Pellegrino sobres efervescents 246
  
SUPLEMENTS DE CALCI 
Calcio/Vitamina D3 ROVI 1000 mg/880 UI comprimits efervescents 96
Calcium-Sandoz D 1000/880 comprimits efervescents 96
Calcium-Sandoz D 1200/800 comprimits efervescents 164
Calcium-Sandoz D 600/400 comprimits efervescents 82
Calodis 2500/880 comprimits efervescents 96
Ibercal 1852 mg comprimits efervescents 439
  
VITAMINES, SUPLEMENTS I COMPLEMENTS ALIMENTICIS
Pharmaton Complex comprimits efervescents 235
Redoxon 1000 mg comprimits efervescents 290
Boi-K Aspartico (25 mEq K) comprimits efervescents 51
   

Notes:

- Aquesta taula no és un llistat exhaustiu i pot quedar desactualitzat en qualsevol moment.
- Els medicaments que no surten a la llista no significa que no tinguin sodi en la seva composició.
- En cas de dubte cal consultar el prospecte o la fitxa tècnica del medicament.

 

 

Bibliografia consultada

  1. Fitxes tècniques. Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris. [en línia]. [Consulta: 3 de juliol de 2015]. Disponible a: http://www.aemps.gob.es
  2. Bot PLUS 2.0. [en línia]. [Consulta: 3 de juliol de 2015]. Disponible a: http://www.portalfarma.com/

Autor del document

Dra. Gladys Bendahan
Coordinadora de Farmàcia
Servei d’Atenció Primària Esquerra de Barcelona.
Institut Català de la Salut.

 

Major de Can Caralleu, 1-7
08017 Barcelona.
 
 Aquesta adreça electrònica s'està protegint contra robots de correu brossa. Necessites JavaScript habilitat per veure-la.