facebook    facebook icon-bm-32-delicious   slideshare    “Mail”

 

ERRORS DE PRESCRIPCIÓ: Exemples d'errors de prescripció freqüents i la seva possible prevenció

Introducció

Un error de medicació és qualsevol esdeveniment evitable que té lloc durant el procés de prescripció, preparació, dispensació o administració d’un medicament, independentment de si es produeix una lesió o hi ha la possibilitat que esdevingui. Es diferencia de la reacció adversa en el fet que aquesta no es pot prevenir, cosa que sí que es pot fer en el cas de l’error de medicació.(1) Els diferents tipus d’errors de medicació segons l’American Society of Health-System Pharmacists són:(2)

  • Omissió
  • Prescripció
  • Hora
  • Medicament
  • Dosi
  • Presentació
  • Preparació
  • Tècnica d’administració
  • Monitoratge
  • Incompliments dels pacients

Els errors que es produeixen en la cadena del medicament són potencialment lesius per als pacients i, per tant, s’han de prevenir, evitar i corregir.(3) Per aquest motiu, prevenir i evitar errors de medicació no és únicament una obligació del metge prescriptor, sinó que ha de ser el resultat de l’esforç conjunt dels professionals de la salut implicats en l’atenció als pacients. Al mateix temps, les institucions sanitàries han de proporcionar les eines necessàries per facilitar-ne la prevenció.

La incidència i la causa dels errors de medicació s’ha estudiat més exhaustivament en l’àmbit hospitalari. Una revisió recent revela que els errors de medicació afecten entre l’1 i el 2% dels pacients ingressats i que els errors de prescripció constitueixen el tipus d’error de medicació més freqüent en aquest entorn.(4)
El desenvolupament d’estratègies com la prescripció informatitzada, les fulles de prescripció preimpreses i la implicació del farmacèutic han contribuït de manera significativa a disminuir els errors de prescripció per similitud fonètica o ortogràfica, llegibilitat, presentació, duplicitat, incompatibilitat, interacció o contraindicació. Malgrat tot, la implementació de les mesures esmentades no és suficient i és important saber quins són els errors de prescripció més freqüents i com prevenir-los.
Els errors de prescripció es poden agrupar segons les categories següents:(5)

  • Absència d’indicació per al medicament prescrit.
  • Medicament contraindicat.
  • dicament que interfereix amb al.lèrgies conegudes.
  • Medicament amb indicació aprovada, però prescrit en dosis inadequades.
  • La freqüència de dosificació no es correspon amb el perfil farmacocinètic del medicament o amb la funció renal o hepàtica dels pacients.
  • La prescripció mèdica és verbal (error potencial).
  • La prescripció mèdica és il.legible.
  • La prescripció mèdica és incompleta pel que fa al nom del medicament, la dosi, la freqüència, la via d’administració, la indicació per a un ús freqüent i la durada, si escau.
  • La dosi es modifica sense que s’hagi suspès la prescripció mèdica prèvia.
  • Ús d’abreviatures no aprovades.
  • No s’indica la durada del tractament.
  • No s’ha registrat l’al.lèrgia als medicaments.

A continuació es discuteixen alguns dels errors de prescripció més freqüents i les recomanacions possibles que cal tenir en compte per prevenir-los.

Errors de dosificació

Els medicaments es prescriuen en diverses unitats de mesura, generalment expressades mitjançant abreviacions o símbols, la qual cosa possibilita que es puguin produir molts errors. Un sol punt decimal mal col.locat pot transformar una dosi d’1,0 mg en 10 mg, potencialment perillosa o fins i tot mortal per als pacients, motiu pel qual s’han d’evitar els zeros decimals. Així mateix, l’absència del zero inicial (ex.: ,1 mg) també pot portar en aquest cas a dosis 10 vegades superiors. Un altre exemple d’error de dosificació important es produeix quan es confonen unitats de mesura, com ara mil.ligrams i micrograms, i s’administra una dosi 1.000 vegades superior a la prescrita originalment. Encara que aquest tipus d’error acostuma a ser més freqüent en medicaments administrats per via intravenosa, se n’han comunicat casos en pacients ambulatoris. Un altre tipus d’error de dosificació freqüent està relacionat amb l’abreviatura de freqüències d’administració, com per exemple “3xd”, atès que la “d” es pot interpretar com a “dosis” o “dies”.(5)

Així, la prescripció ha de ser precisa pel que fa a la dosi, l’horari, la via d’administració, la forma farmacèutica i la durada del tractament.(3,6) La manera més segura d’expressar les dosis és emprant les unitats de pes del sistema internacional d’unitats sempre que sigui possible; en el cas de la fluïdoteràpia, per exemple, cal fer servir mesures de volum d’aquest sistema juntament amb la concentració de principi actiu. Aquest sistema proporciona unitats precises, formulades en quantitats absolutes que, com a avantatge addicional, permeten expressar sempre la quantitat sense comes ni punts. A l’hora d’escriure cal deixar sempre un espai entre el nom del fàrmac, els dígits que representen la quantitat de principi actiu i la unitat de mesura, per assegurar una llegibilitat clara, principalment a les prescripcions manuscrites. De la mateixa manera, cal que s’utilitzin només els símbols acceptats internacionalment i no altres abreviatures.

Altrament, expressar les dosis mitjançant la forma de presentació del medicament, ja sigui en comprimits, càpsules o tipus d’envàs (ampolla o vial), encara que proporcioni una comoditat aparent, en realitat es tradueix en un augment de les possibilitats d’equivocació. Un exemple és la possibilitat que existeixi més d’una presentació en què el contingut de principi actiu del fàrmac sigui variable, com és el cas de l’heparina sòdica disponible en concentracions d’1% i 5%; si a la prescripció escrita només s’expressa la quantitat en “x” ml, la dosi administrada pot ser “x” vegades inferior o “x” vegades superior a la requerida. No obstant això, a vegades l’única alternativa és prescriure fent servir els envasos com a unitat de mesura, com per exemple en preparats compostos per més d’un principi actiu en dosis fixes.

La taula següent resumeix alguns exemples d’errors de dosificació:

Prescripció escrita Interpretació errònia Interpretació correcta
Captopril 50 mg oral Captopril 150 mg oral Captopril 50 mg oral
Digoxina 0,25 mg iv Digoxina 0,25 mcg iv Digoxina 250 mcg iv
Vincristina 1,0 mg Vincristina 10 mg Vincristina 1 mg
Acenocumarol 1/4 comprimit Acenocumarol 250 mcg (comprimit 1 mg) o
1000 mcg (comprimit 4 mg)
Acenocumarol 250 mcg
Acenocumarol 1000 mcg

Taula 1. Exemples d’interpretació errònia possible de prescripcions mèdiques. 

Un altre factor que cal tenir en compte quan es prescriu una dosi o interval d’administració determinat és saber si la farmacocinètica del medicament en qüestió es veu afectada per característiques inherents als pacients, com l’edat, el pes, el sexe, o relacionades amb el funcionalisme hepàtic o renal. Per aquest motiu és necessari tenir present aquesta informació a l’hora de prescriure medicaments que necessiten un ajust posològic en funció dels paràmetres que s’han esmentat prèviament.

Finalment, és important considerar factors addicionals que condicionin la farmacocinètica d’un tractament farmacològic determinat, com l’administració amb aliments o sense, el ritme circadià, les interaccions medicamentoses, etc.

Recomanacions:

  • Utilitzeu, sempre que sigui possible, el sistema internacional d’unitats per expressar la dosi d’un fàrmac, i incorporeu-hi també la presentació, la via d’administració, la freqüència i la durada del tractament.
  • Eviteu les abreviatures no autoritzades.
  • Tingueu present la informació sobre els pacients a l’hora de prescriure un medicament que requereixi un ajust posològic, en funció de l’edat, el sexe, el pes de la persona, la funció renal o hepàtica.
  • Tingueu presents altres factors que puguin condicionar la farmacocinètica del medicament.

Errors relacionats amb l'administració segons el criteri clínic o resultat analític

Per evitar errors en l’administració d’un medicament que depengui de criteris clínics (com per exemple, presència de dolor, febre, ansietat, insomni, etc.) o resultats analítics és fonamental que s’expressin de manera ben clara i definida a la prescripció a fi d’evitar qualsevol ambigüitat.(3) Un exemple freqüent d’aquest tipus d’error és el que s’observa en les pautes variables d’insulina. Si no se n’estableixen bé els marges, como es pot observar a l’exemple següent, una mala interpretació pot provocar que s’administrin més unitats que les que es van indicar inicialment.

Glucèmia  Pauta d'insulina
180-240 4 UI d'insulina ràpida
240-300 6 UI d'insulina ràpida
300-400 8 UI d'insulina ràpida

Taula 2. Exemple de pauta d’administració d’insulina en funció del valor de la glucosa a la sang.

Així, per a glucèmies de 240 i de 300 es podran administrar 4/6 i 6/8 unitats internacionals (UI) d’insulina, respectivament. L’ambigüitat dels marges pot provocar una variació de 8 UI d’insulina diàries. 

Errors per duplicitat terapèutica

La confusió entre medicaments amb noms similars o l’administració simultània d’un medicament de marca i el seu genèric és un tipus d’error de prescripció que es pot produir en qualsevol etapa de la cadena del medicament. D’acord amb el Medication Error Reporting Program, la confusió causada per noms similars contribueix fins a un 25% del total d’errors de prescripció publicats.(7) Així mateix, aquest organisme publica notificacions freqüents d’intercanvi entre parells de marques comercials com és el cas d’Adderall® (amfetamina i dextroamfetamina) per al tractament del dèficit d’atenció en nens hiperactius en comptes del blocador beta Inderal® o l’antidepressiu Paxil® en comptes de l’antineoplàstic Taxol® o l’anticoagulant Plavix®.
A més, s’ha de tenir en compte l’augment del trànsit de viatgers d’un país a un altre, ja sigui dins del mateix continent o entre continents. D’aquesta manera, s’han publicat casos de pacients estrangers en tractament amb especialitats comercialitzades a Espanya que comparteixen el mateix nom comercial però contenen principis actius diferents d’especialitats comercialitzades en altres països (ex.: Buprex® a Espanya conté buprenorfina, mentre que a l’Equador conté ibuprofèn) o especialitats el nom comercial de les quals no existeix a Espanya però sí en d’altres països, encara que no comparteixi el mateix principi actiu.8 Aquest va ser el cas d’un pacient francès en tractament anticoagulant amb un medicament autoritzat a França (Previscan®, principi actiu: fluindiona), al qual es va dispensar un medicament espanyol equivalent al medicament amb el mateix nom comercial autoritzat a l’Argentina, que contenia un principi actiu diferent (pentoxifil.lina). El pacient va presentar una reacció adversa greu, possiblement relacionada amb aquesta confusió. La taula següent resumeix alguns exemples de medicaments de diferents països que comparteixen nom comercial però no principi actiu.

BUPREX® Ibuprofèn (Equador) Buprenorfina (Espanya)
CELEX® Cefalexina (Tailàndia) Clonixina (Xile)
MONOCID® Claritromicina (Àustria) Cefonicid (Portugal, Espanya)
PREVISCAN® Fluindiona (França) Pentoxifil.lina (Argentina)
SERENAL® Oxazepam (Portugal) Cloxazolam (Japó, Veneçuela)
SERENASE® Lorazepam (Bèlgica) Haloperidol (Itàlia)
VERMIN® Citrat de piperazina (Mèxic) Verapamil (Finlàndia)

Taula 3. Noms iguals de medicaments diferents.(9)

De la mateixa manera, medicaments de diferents països amb noms o marques comercials semblants o parònims són una causa freqüent d’errors per duplicació. La taula 4 en mostra alguns exemples.

EFEROX® levotiroxina (Alemania) EFEXOR® venlafaxina (Suïssa)
IBIMYCIN® doxiciclina (Tailàndia) IBIMYCIN® ampicil.lina (Itàlia)
IMEX® tetraciclina (Alemanya) IMET® indometacina (Itàlia)
MONOCID® (veure taula 1) MONOCIDE® bioaletrina insecticida (Israel)
PRAZAC® prazosina (Dinamarca) PROZAC® fluoxetina (Espanya)
SERELAN® mianserina (Bèlgica) SERENAL® (veure taula 3)
VIVARIN® cafeïna (EUA) VIVARINT® viloxazina (Espanya)

Taula 4. Noms semblants de medicaments diferents comercialitzats a països diferents.(9)

L’Institute for Safe Medication Practices publica una llista de medicaments els noms dels quals s’escriuen o sonen d’una manera semblant, compilats a la seva base de dades de notificació d’errors de medicació.(10)

L’Agència Espanyola del Medicament i Productes Sanitaris recomana que, davant de pacients que vulguin continuar un tractament prescrit o adquirit a l’estranger: (9)

  • Se sol.licitin els envasos de la medicació que utilitzen habitualment (identificació visual de la composició).
  • S’identifiqui el país d’on provenen els pacients i/o el medicament.
  • S’identifiqui la indicació terapèutica per a la qual s’administra el medicament.
  • S’identifiqui el nom del principi actiu o de la combinació de diferents principis actius que componen el medicament d’acord amb la denominació comú internacional (DCI).
  • Es comprovi el laboratori titular o el fabricant del medicament.

També cal esmentar els errors associats amb l’administració simultània d’un mateix medicament amb marques comercials diferents o d’un medicament de marca i el seu genèric. Això pot passar sobretot en pacients polimedicats, generalment en tractaments de llarga durada o crònics.

Quan es prescrigui un medicament nou, ja sigui de marca o genèric, cal revisar la llista de medicació habitual actual que els pacients estan prenent. La prescripció s’ha de fer per principi actiu en comptes de per marca comercial. Així mateix, cal assegurar-se que els pacients saben per a què serveix el medicament nou, ja que els pacients informats segueixen millor el tractament i això pot tenir un paper crucial en la detecció de duplicitats.

Consideracions en situacions especials

Insulines
A més dels errors relacionats amb l’administració d’un medicament segons resultats analítics o criteris clínics esmentats anteriorment, cal tenir presents altres peculiaritats de la teràpia amb insulina que sovint poden produir errors de prescripció. Atesa la complexitat de la dosificació individualitzada i els règims d’administració, la insulina no és un medicament one-size-fits-all. De fet, dosis molt baixes d'insulina poden provocar episodis d’hiperglucèmia, mentre que dosis molt altes poden causar hipoglucèmia. Totes dues situacions poden ser greus i requereixen atenció mèdica immediata. D’aquesta manera, els errors de medicació atribuïbles a la insulina són potencialment perjudicials per als pacients i contribueixen al 80% dels errors notificats en pacients ingressats a causa d’un agent hipoglucemiant, i al 10% d’errors de medicació greus.(11)
L’aparició al mercat dels nous anàlegs de la insulina i la retirada del mercat a causa d’interessos comercials d’algunes presentacions d’insulina ràpida, ha contribuït a la notificació d’errors de medicació després de la substitució d’insulina ràpida per un anàleg d’acció ultraràpida.(12) En aquest cas també s’ha de tenir en compte la falta d’(in)formació per part dels professionals de la salut i dels mateixos pacients.
Altres tipus d’error associats amb la prescripció de pautes d’insulina són els relacionats amb la confusió de les UI que cal administrar (per exemple, 50 UI en comptes de 5 UI en un pacient pediàtric), lletra il.legible (morfina en comptes d’insulina), o pautes complexes que donen lloc a interpretacions ambigües (exemple: insulina NPH 0-22-12). En el cas particular de la insulina, la utilització de l’abreviatura, ja sigui d’unitats (U o UI) o del tipus d’insulina, pot causar la interpretació errònia de la prescripció, tal com es pot veure als exemples següents. La utilització de la barra obliqua (símbol “/”) també pot originar errors d’interpretació.

Pauta prescrita Interpretació errònia
4U d'insulina regular 44 unitats
Humulim U 14 unitats Humulin N 14 unitats
NPH 10/12 insulina regular NPH 10, 112 insulina regular

Taula 5. Errors d’interpretació freqüents de pautes d’insulina.

A l’hora de prescriure un règim d’insulina es poden adoptar una sèrie d’estratègies per prevenir errors. En primer lloc, és recomanable institucionalitzar l’ús de règims insulínics estandaritzats i utilitzar la prescripció electrònica per eliminar la possibilitat de confusió d’ordres manuscrites. Així mateix es recomana que:

  • No useu abreviatures (ex.: en comptes d’ ‘U’ o ‘UI’ lletregeu unitats).
  • Eviteu l’ús de barres obliqües per separar dosis d’insulina.
  • Useu noms comercials.
  • Prescriviu la insulina d’acord amb els àpats; preciseu la dosi d’insulina per a cada àpat, excepte per a la insulina basal de llarga durada.
  • Per a dosis poc habituals d’insulina (ex.: 500-U), establiu també les unitats de mesura i volum per dosi (ex.: 500-U, 100 unitats, 0,2 ml) a banda de la concentració.
  • Sempre que sigui possible, consulteu un especialista en diabetis en cas que els pacients necessitin dosis d’insulina poc habituals.
  • Eviteu ordres verbals d’insulina; en cas que fos necessari, lletregeu el nom per evitar confusions amb noms semblants d’altres tipus d’insulina disponibles.
  • Sempre que sigui possible, eviteu règims insulínics en pauta mòbil.
  • Assegureu-vos que els pacients o cuidadors estan familiaritzats amb els productes insulínics i dispositius d’administració d’insulina.

Pediatria
Els nens constitueixen un repte pel que fa a l’ús segur dels medicaments. Un gran nombre de nens, especialment els més joves, son incapaços de comunicar una reacció adversa secundària a l’administració d’un medicament. Addicionalment, la necessitat de calcular, diluir o manipular les dosis pediàtriques, juntament amb la necessitat de dosificar en funció de l’edat i pes/superfície corporal, es tradueix en un risc més elevat d’errors de medicació en qualsevol de les etapes de la cadena del medicament. Tal com s’observa en els adults, també els lactants i els nens en unitats de cures intensives tenen més possibilitats de patir un error de medicació a causa de l’ús més freqüent de medicaments intravenosos i el marge terapèutic estret.(13) D’una banda, el nombre d’errors de medicació en nens publicats en l’àmbit hospitalari (1 de cada 6,4 prescripcions mèdiques, que equival aproximadament al 16%) és més elevat que el d’errors publicats en adults (prop del 5%), de l’altra, el nombre d’errors de medicació que produeixen una lesió greu o la mort dels pacients pediàtrics és significativament més alt (31%) que quan es compara amb el dels adults (13%).(14) Els errors de prescripció, particularment els de dosificació i freqüència, continuen al capdavant dels errors de medicació més greus notificats en pediatria.(15)

Per prevenir errors de prescripció en els pacients pediàtrics, abans de prescriure un nou tractament es recomana que:

  • Estigueu al dia de les modificacions dels medicaments i els tractaments de malalties pediàtriques.
  • Consulteu el personal farmacèutic en cas que sorgeixin dubtes sobre la pauta posològica d’un medicament determinat, com per exemple l’ajust de la dosi o l’interval en nounats, o d’acord amb la superfície corporal.
  • Reviseu el full terapèutic actual dels pacients, que inclou la medicació, l’especialitat farmacèutica publicitària (EFP) o els suplements d’herboristeria o dietètics i esbrineu-ne els episodis previs d'al•lèrgia a medicaments.
  • Assegureu-vos que la prescripció mèdica és completa, clara, inequívoca i llegible.
  • Assegureu-vos que la infermeria i els pares o cuidadors, sempre que escaigui, estan al corrent dels canvis de medicació.
  • Sempre que sigui possible, proporcioneu informació rellevant als pares o cuidadors sobre la medicació que es prescriu a l’infant i quines precaucions s’han de tenir o quines observacions cal anotar, particularment al.lèrgies o reaccions d’hipersensibilitat. Animeu els pacients i les seves famílies a fer preguntes sobre el tractament prescrit.

Geriatria
L’envelliment produeix alteracions biològiques, morfològiques, bioquímiques i psicològiques que es tradueixen, d’una banda, en el metabolisme dels medicaments que poden afectar els patrons de resposta i, de l’altra, en l’augment de reaccions adverses com demències, vertigen i caigudes, motiu pel qual l’administració de medicaments que puguin tenir aquest tipus d’efectes adversos suposa un risc més elevat per als pacients més grans.

Des de principis de la dècada dels noranta, un equip liderat pel Dr. Mark Beers recopila criteris de prescripció de medicaments considerats no segurs en aquest grup de pacients.(16) D’aquesta llista de criteris, desenvolupada originalment per regular la prescripció de medicaments en institucions d’atenció de llarga estada, en edicions més recents se n’ha ampliat l’aplicació a diferents àmbits de l’assistència geriàtrica, com l’atenció hospitalària, ambulatòria i d’altres. Posteriorment l’han revisat i actualitzat Fick i cols., i han reorganitzat els criteris en dues categories: 1) medicaments o grups de medicaments que cal evitar en persones grans, ja sigui perquè son ineficaços o perquè suposen un risc innecessari atès que hi ha alternatives; i 2) medicaments que no s’han d’utilitzar en persones grans que compleixin unes condicions mèdiques determinades.(17) No obstant això, tot i l’ús estès en diferents àmbits de la geriatria, els criteris de Beers modificats presenten certes limitacions, com la necessitat de revisió/actualització constant i la dificultat d’aplicabilitat inherent a les peculiaritats de la pràctica clínica segons l’àmbit assistencial. Per obviar aquestes limitacions, s’han desenvolupat metodologies similars que s’adapten a les condicions d’ús dels medicaments en altres països.(18-20) Així, els criteris STOPP/START, acrònims per a “Screening Tool of Older Person’s Prescriptions” i “Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment”, respectivament, constitueixen una eina vàlida, fiable i exhaustiva que permet avaluar la teràpia farmacològica en el context dels pacients grans pluripatològics.(20-21) Per a més informació sobre aquest tema, es recomana consultar el document següent: Ús racional de medicaments en el malalt geriàtric

A fi d'evitar errors de prescripció en els pacients grans s'ha de tenir en compte que:

  • A conseqüència dels canvis fisiològics experimentats amb l’edat, els requeriments de dosis inicials acostumen a ser generalment inferiors als habituals per a adults.
  • Tot i que no substitueix en cap cas el criteri mèdic, l’aplicació dels criteris modificats de Beers o d’altres durant la prescripció contribueix a la millora de la seguretat en la prescripció de medicaments en geriatria.
  • Els pacients geriàtrics són pacients potencialment polimedicats. Per aquest motiu, abans de prescriure un nou medicament s’ha de revisar el seu full terapèutic i simplificar al màxim possible la llista de medicaments, les pautes d’administració i la durada dels tractaments que cal prescriure.
  • Proporcioneu als pacients i cuidadors informació rellevant sobre el tractament.

Conclusió

Els errors de prescripció interfereixen en el procés del tractament farmacològic i poden ser potencialment perjudicials per als pacients. A més de la implementació d’estratègies que permetin millorar la qualitat de la prescripció en la pràctica clínica habitual, conèixer els tipus d’error de prescripció més freqüents resulta indispensable per maximitzar-ne la prevenció. Per tant i, com recomana el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.(22)

Don't Wait . . . Automate! (No espereu… automatitzeu)
When In Doubt, Write It Out! (En cas de dubte, lletregeu)
When In Doubt, Check It Out! (En cas de dubte, comproveu-ho)
Lead, Don't Trail! (Lidereu, no us deixeu portar)

Bibliografia

  1. Lacasa C. Accidentes con medicamentos. Conceptos, clasificación y métodos de detección. A: Lacasa C, Humet C, Cot R, editors. Errores de medicación. Prevención, diagnóstico y tratamiento. 1a edició. Barcelona: Editorial EASO, 2001: 15-22.
  2. Am J Hosp Pharm. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. 1993; 50: 306-14.
  3. Martínez J. Errores de prescripción. A: Lacasa C, Humet C, Roser C, editors. Errores de medicación, prevención, diagnóstico y tratamiento. 1a edició. Barcelona: Editorial EASO, 2001: 197-204.
  4. Dean B, Schachter M, Vincent C, et al. Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance. Qual Saf Health Care 2002; 11: 340-4.
  5. Grasso BC, Rothschild J, Genest R, Bates DW. What do we know about medication errors in inpatient psychiatry? Jt Comm J Qual Patient Saf 2003; 29: 8: 391-400.
  6. Institute for Safe Medication Practices. Medical Errors: Understanding Adverse Drug Events. Disponible a: http://www.ismp.org/pressroom/viewpoints/Senate-Jeffords.asp
  7. Recomanacions per a la prevenció dels errors de medicació. Disponible en aquest enllaç. [Revisió: 15 de gener de 2010]
  8. Butlletins de prevenció d'errors de medicació de Catalunya. Errors de medicació per marques iguals o similars de medicaments en diferents països. Disponible a: http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/6_publicacions/butlletins/butlleti_errors_medicacio/documents/arxius/bem_v06_n3.pdf [Revisió: 15 de gener de 2010]
  9. http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/NI_2008-014_error_marcas_iguales.htm
  10. ISMP’s list of confused drug names. Disponible a: http://www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf [Revisió: 15 de gener de 2010]
  11. Avoiding errors associated with insulin therapy. Cohen H. Medscape CME/CE 2009. Disponible a: http://cme.medscape.com/viewarticle/702444?src=top10&;uac=86426FN [Revisió: 15 de gener de 2010]
  12. Butlletins de prevenció d'errors de medicació de Catalunya. Insulina i errors de medicació. Disponible a: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/preven205.pdf[Revisió: 15 de gener de 2010]
  13. Nichter MA. Medical errors affecting the pediatric intensive care patient: incidence, identification, and practical solutions. Pediatr Clin North Am 2008; 55: 757-7.
  14. Prevention of Medication Errors in the Pediatric Inpatient Setting. Committee on Drugs and Committee on Hospital Care. Pediatrics 2003; 112: 431-6.
  15. Special considerations for potential adverse drug events and medication errors in the pediatric population. Levine S, Mandrack MM. Medscape CME/CE 2009. Disponible a: http://cme.medscape.com/viewarticle/704935?src=top10&;uac=86426FN [Revisió: 15 de gener de 2010]
  16. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991;151:1825-32.
  17. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163:2716-24.
  18. McLeod PJ, Allen RH, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people. A national consensus panel. Can Med Assoc J 1997; 156:385-91.
  19. Naugler C, Brymer C, Stoole P, Arcese Z. Development and validation of a improving prescribing in the elderly tool. Can J Clin Pharmacol 2000;7:103-7.
  20. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening tool of older person’s prescriptions) and START (Screening tool to alert doctors to right treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46:72-83.
  21. Gallagher P, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers' criteria. Age Ageing 2008;37:673-9.
  22. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Recommendations to enhance accuracy of prescription writing. Disponible a:http://www.nccmerp.org/council/council1996-09-04.html

Autor del Document

Rita Moreira Silva
CIM Servei de Farmàcia
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Plantes medicinals i cirurgia

L'ús de plantes medicinals és cada vegada més freqüent en el món occidental. S'estima que entre un 25-50% de la població pren habitualment plantes medicinals per fins molt diversos.
Pel seu origen natural, es té la percepció que les plantes, no poden ser perjudicials per l'organisme, i en conseqüència no s’associen a efectes adversos i interaccions amb altres medicaments. Així doncs, cal conscienciar-se dels efectes que poden causar aquestes plantes i cal comunicar al seu metge o farmacèutic totes les plantes medicinals que pren.

En el cas de la cirurgia, les plantes medicinals poden interaccionar i generar complicacions durant el període operatori. Com a exemples d’aquests efectes, algunes plantes poden perllongar el temps de sedació del pacient com el kava, d'altres poden interferir amb la coagulació de la sang com l´all a dosis terapèutiques* o interferir amb altres medicaments necessaris per induir l´anestèsia o per la recuperació posterior, com l´herba de Sant Joan.
Per la seva seguretat, a la visita pre-operatòria cal comunicar al seu metge quines plantes pren per tal de que no li puguin afectar durant el procediment de cirurgia.

Les plantes medicinals que en més freqüència poden interferir en el procés quirúrgic són les que es presenten en la taula següent:

imatgeplantamed

pdfDescarregar la imatge en format pdf213.03 KB

Bibliografia consultada

  1. Heyneman CA. Preoperative considerations: which herbal products should be discontinued before surgery?. Crit Care Nurs 2003; 23:116-24.
  2. Ang-Lee MK, Moss J, Yuan CS. Herbal medicines and perioperative care. JAMA 2001; 286:208-16.
  3. Cheng B., Hung CT., Chiu W. Herbal medicine and anaesthesia. HKMJ 2002; 8:123-30.
  4. Moss J., Yuan CS. Herbal medicines and perioperative care. Anesthesiology 2006; 105:441-2.
  5. Skinner C.M., Rangasami J. Preoperative use of herbal medicines: a patient survey. Brit J Anaesthesia 2002; 89:792-5.
  6. Nath S., Rudra A. Herbal medicines and their importance to anaesthesiologists. Indian J Anaesthesia 2002; 46 :224-5.
  7. http://en.wikipedia.org/wiki/Angelica_sinensis (visitat 15-10-2008)
  8. Medicines Control Agency. Safety of herbal medicinal products. Julio 2002 . On line a : www.mhra.gov.uk/home/groups/es-herbal/documents/websiteresources/con009293.pdf (visitat 15-10-2008)

Autors del document

Maite Bosch
Xavier Bonafont
Servei de Farmàcia
Hospital Germans Trias i Pujol

Fotosensibilitat induïda per fàrmacs

1. Què és la fotosensibilitat induïda per fàrmacs?

La fotosensibilitat és una reacció cutània produïda per la interacció entre un compost químic fotosensibilitzant i l’exposició a la radiació electromagnètica d’espectre comprès entre la llum visible i la radiació ultraviolada (UV). Aquests compostos poden ser fàrmacs o excipients que s’administren tòpicament o de forma sistèmica.

És important destacar que aproximadament un 8% dels efectes adversos dels fàrmacs són reaccions d’aquest tipus. Entre els factors de risc, els pacients amb pigmentació de la pell elevada poden desenvolupar més freqüentment aquestes reaccions (1-5).

De forma resumida es pot dir que la fotosensibilitat induïda per fàrmacs es caracteritza per:

  • Presència del fàrmac a la pell.
  • Absorció de fotons d’una determinada longitud d’ona (la majoria dels fàrmacs fotosensibilitzants estan en el rang de la radiació ultraviolada A (UV-A) (320-400 nm) amb alguna extensió a la radiació ultraviolada B (UV-B) (290-320 nm), ja que aquestes longituds d’ona estan relacionades amb les cremades produïdes per la llum solar).
  • Desenvolupament d’una lesió cutània per la combinació dels dos efectes anteriors.

La fotosensibilitat es pot manifestar com a reaccions fototòxiques i com a reaccions fotoal·lèrgiques, en funció del mecanisme fisiopatològic i les manifestacions clíniques. Ambdós tipus de reaccions poden produir-se al mateix temps.

2. Què és una reacció fototòxica induïda per fàrmacs?

La reacció fototòxica, és una reacció de fotosensibilitat no immunològica causada per fàrmacs i altres compostos químics. Aquest tipus de reacció constitueix el 95% de les reaccions de fotosensibilitat causades per fàrmacs. En aquest procés, que requereix una alta concentració del fàrmac a la pell, es formen radicals lliures, que combinats amb oxigen, generen anions superòxid i radicals hidroxil altament reactius i citotòxics. Aquestes reaccions no requereixen una sensibilització prèvia i són més freqüents amb els fàrmacs que s’administren per via oral.
La fototoxicitat apareix després d’uns minuts o algunes hores del contacte amb el fàrmac. Es caracteritza per la presència d’eritema, edema, vesícules i ampolles amb pruïja, amb una manifestació clínica semblant a les cremades produïdes per l’exposició excessiva al sol. Aquestes lesions es presenten en les zones exposades a la llum i poden revertir en 2-7 dies després de suspendre el fàrmac. Tot i això, cal considerar que alguns episodis es resolen amb una marcada hiperpigmentació que pot durar mesos. S’han descrit altres manifestacions clíniques com reaccions fototòxiques que inclouen: fotooncòlisi, pigmentació gris pissarra, erupció liquenoide, pseudoporfiria, i evolució a dermatitis actínica crònica. (1-4). 

3. Què és una reacció fotoal.lèrgica induïda per fàrmacs?

Les reaccions fotoal.lèrgiques són reaccions de fotosensibilitat amb participació del sistema immune que causen una reacció d’hipersensibilitat de tipus IV. Aquestes reaccions necessiten una exposició prèvia al fàrmac fotosensibilitzant i la transformació química d’aquest per la radiació UV. El fàrmac es transforma en un haptè que al combinar-se amb proteïnes de la pell forma un nou antigen generant així, la reacció immune. Aquestes reaccions són molt poc freqüents, no depenen de la dosi del fàrmac i presenten una resposta tardana, entre 1-14 dies post-exposició. Es manifesten clínicament, amb una reacció inflamatòria de tipus eczematosa, si el fàrmac s’aplica de forma tòpica, o amb una erupció si l’administració ha estat per via sistèmica. Poden presentar-se reaccions creuades entre fàrmacs similars i la sensibilització pot ser permanent. (1-4).   

4. Quins fàrmacs provoquen aquestes reaccions?

ommA pdfla taula I es mostren els fàrmacs que poden produir reaccions fotosensibilitzants. (No es tracta d’un llistat exhaustiu del medicaments que poden causar fotosensibilitat, si no que es considera una taula orientativa. Per tant, es recomana sempre consultar la fitxa tècnica)

De tots els principis actius descrits, cal destacar (5-7):

  • Les quinolones amb una alta incidència (0,25 % - 15 %) poden generar fotooncòlisi.
  • Les tetraciclines poden generar pseudoporfiria i fotooncòlisi.
  • La quinina i cloroquina poden produir una erupció liquenoide que pot evolucionar a dermatitis actínica.
  • L’amiodarona amb una freqüència molt elevada (3 -15%) pot generar una pigmentació gris pissarra a les àrees exposades al sol.
  • La clorpromazina, és un dels neurolèptics que més freqüentment pot causar fotosensibilitat, generant una pigmentació gris blavosa.
  • Els anitdepressius, com la imipramina i la desimipramina poden donar pigmentació gris pissarra i grànuls de color plata dipositats a la dermis.
  • Dels AINE, destaca el piroxicam, que pot provocar reaccions immediates i reaccions de fins a 14 dies després de l’inici del tractament. El naproxèn està associat a reaccions pseudoporfíriques. En relació al ketoprofè, l'Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris ha publicat una nota informativa sobre el benefici/risc d'administrar aquest fàrmac per via tòpica. Les recomanacions per a la prescripció del ketoprofè, també aplicables al dexketoprofè, són: 
    • Cal valorar detalladament els antecedents de reaccions de fotosensibilitat al ketoprofè o al dexketoprofè tòpics o a altres productes, que puguin fer suspitar la susceptibilitat del pacient a aquest tipus de reaccions i evitar l'ús d'aquests medicaments en aquests pacients.
    • La durada del tractament amb aquests fàrmacs serà d'un màxim de 7 dies.
    • Cal recordar als pacients les mesures preventives bàsiques per prevenir les reaccions de fotosensibilitat.

Cal considerar que alguns principis actius i excipients tòpics, també poden produir aquestes reaccions.
Amb aquestes dades es poden deduir algunes de les poblacions de pacients més sensibles a desenvolupar aquestes reaccions:

  • Pacients amb infeccions cròniques: osteomielitis, fibrosi quística, infeccions urinàries de repetició i altres, i pacients tractats amb quinolones.
  • Pacients hipertensos o cardiòpates, en tractament amb diürètics tiazídics i pacients cardiòpates.
  • Pacients psiquiàtrics en tractament crònic amb fenotiazines.
  • Pacients oncològics, amb un tractament recent de quimioteràpia.
  • Pacients amb dolor crònic tractats amb AINE de forma molt freqüent.

5. Quines recomanacions es poden donar per evitar aquesta reacció?

De forma resumida es pot recomanar (1-4):

  • Identificar els medicaments que poden produir aquesta reacció. La descripció es pot trobar a la bibliografia d’aquest document, en revisions farmacològiques, i a la fitxa tècnica del medicament (Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris). També, en el cas de principis actius recentment comercialitzats, es pot consultar directament a centres d’informació de medicaments.
  • En el cas de prescriure un medicament fotosensibilitzant, cal recomanar una mínima exposició a la radiació solar, sobre tot durant l’estiu. Aquesta limitació també inclou l’exposició a les fonts artificials de radiació UV. Recomanar la utilització de roba adequada, capells, gorres, ulleres de sol de qualitat òptica contrastada i recordar que les ombres poden reduir la radiació UV directa, però no la indirecta procedent de superfícies properes, com la neu, sorra, aigua i altres. Els fotoprotectors tòpics poden complementar les recomanacions anteriors, especialment els d’ampli espectre, que protegeixen de les radiacions UV-A i UV-B. Alguns d’aquests protectors poden causar també fotosensibilitat degut al contingut en: àcid aminobenzoic, cinamats i benzofenones. No obstant, els que contenen avobenzona, diòxid de titani i/o òxid de zinc es poden utilitzar sense problema, malgrat ser més efectius per a les radiacions UV-A.
  • Alguns autors recomanen, que si el medicament fotosensibilitzant és d’una dosi diària, administrar-lo a la nit, d’aquesta manera es reduiria la concentració de fàrmac en els moments de major exposició a la llum solar.

6. Què cal fer i quin és el tractament més adequat en cas de reaccions de fotosensibilitat?

Es pot recomanar (1-4):

  • Cal alertar al pacient del tipus de reacció que pot aparèixer a la pell, i en cas de manifestació, recomanar la consulta immediata a un professional sanitari. Qualsevol lesió cutània que apareix en àrees exposades a la llum solar, requereix d’una anamnesi adequada per confirmar o descartar la possibilitat de que poden ser reaccions de tipus iatrogènic, que són degudes a fàrmacs, cosmètics o plantes medicinal.
  • En cas d’aparèixer una reacció, s’hauria de suspendre l’administració del medicament. Però en el cas de tractaments crònics on no és possible suspendre el medicament, l’opció és evitar l’exposició a les fonts naturals i artificials de radiació UV.
  • La simptomatologia aguda es pot tractar amb compreses humides i fredes, corticoides tòpics (hidrocortisona, betametasona, fluticasona) i, en cas necessari AINE per via oral. En pacients especialment sensibles, pot ser necessari l’administració de corticoides sistèmics. Els antihistamínics orals s’utilitzen en les reaccions fotoal.lèrgiques. Cal considerar, que alguns medicaments comentats, utilitzats com a tractament, també poden ser fotosensibilitzants, això contraindica absolutament l’exposició a les fonts naturals i artificials de radiació UV, sobretot durant el tractament.
  • Cal recomanar la notificació al Sistema de Farmacovigilància de les reaccions d’aquest tipus, amb la finalitat d’augmentar l’evidència i les dades epidemiològiques.

Bibliografia

  1. Frútos Pérez-Surio A, Sala Piñol F, Juárez Giménez JC, Lalueza Broto P, Girona Brumos L, Monterde Junyent J. Fármacos y Fotosensibilidad. Aten Farm 2006; 8 (6): 360 -373.
  2. Carrascosa JM, Lezcano C, Quiñones C, Borràs A, Bonafont X, Costa J. Les reaccions de fotosensibilitat per medicaments. Butlletí del medicament. Serveis de Farmàcia i Farmacologia Clinica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. 2003; 24 (5):1-5.
  3. Weck AL. Inmunopathological Mechanisms and Clinical Aspects of Allergic Reactions to Drugs. En: Weck AL, Bundgaard H, eds. Handbook of Experimental Pharmacology. Berlin; Springer-Verlag,, 1983, p. 75-133.
  4. Selvaag E. Clinical drug photosensitivity. A retrospective analysis of reports to the Norwegian Adverse Drug Reactions Committee from the years 1970-1994. Photodermal Photoimmunol Photomed 13:1; 1997.
  5. Medscape. www.medscape.com
  6. Base de Datos del medicamento y parafarmacia. Consejo General de Colegios de Farmacéuticos 2009.
  7. Meyler’s Side Effects of Drugs. Aronson JK, Dukes MNG. Elsevier 15 th edition, 2006.
  8. Stein KR, Scheinfeld NS. Drug induced photoallergic and phototoxic reactions. Expert Opini Drug Saf 2007; 6 (4): 431-43.

Autor del document

Juan Carlos Juárez Gimenez
CIM Servei de Farmàcia
Hospital Universitari Vall d'Hebron

Fonts d'informació sobre interaccions de medicaments a Internet

Introducció

Les interaccions farmacològiques es defineixen com modificacions o alteracions quantitatives o qualitatives de l’efecte d’un fàrmac provocades per l’administració simultània o successiva d’un altre fàrmac, planta medicinal, aliment, beguda o contaminant ambiental. Aquesta modificació es sol traduir en una variació de la intensitat (augment o disminució) de l’efecte habitual o en l’aparició d’un efecte diferent (subterapèutic, terapèutic o toxicològic) a l’esperat.

Encara que resulti impossible recordar totes les interaccions, ja siguin aquestes potencials o clínicament rellevants, de tipus farmacocinètic o farmacodinàmic, les recomanacions generals que es citen a continuació poden facilitar la identificació i prevenció d’interaccions:

  • És important conèixer bé els fàrmacs prescrits habitualment, incloent el potencial d’interacció que comporten.
  • S’ha de sospitar d’una possible interacció farmacològic davant la presència de reaccions adverses en pacients polimedicats.
  • Una anamnesi farmacològica exhaustiva incloent-t’hi l’automedicació pot facilitar la identificació d’una eventual interacció.
  • Certes situacions del pacient poden augmentar el risc de presentar interaccions: el número de fàrmacs administrats simultàniament, l’edat i la gravetat de la malaltia. El sexe femení sembla que també influeix encara que s’ha de matisar que les dones generalment prenen més medicaments.
  • Certes condicions fisiològiques (com l’embaràs) o patològiques (com la insuficiència renal o hepàtica) poden alterar el comportament farmacocinètic del fàrmac traduint-se en una alteració de les seves concentracions i efectes. Així mateix, la situació fisiològic o patològica pot afavorir que el fàrmac causi una exacerbació de la malaltia de base o de les malalties associades al pacient.
  • No tots els fàrmacs tenen el mateix perfil de risc per induir interaccions. Els fàrmacs amb més potencial de presentar interaccions, són els que pateixen biotransformació per una via metabòlica única, els que presenten una elevada eliminació presistèmcia o presenten efecte de primer pas hepàtic, els que presenten un estret marge terapèutic amb concentracions terapèutiques i tòxiques molt pròximes o el que presenten reaccions dosis-depenents.
  • Davant una sospita d’interacció, es recomana suspendre, sempre que sigui possible, el tractament farmacològic, documentar l’associació sospitosa i reintroduir-lo segons la informació obtinguda.
  • Es recomana no utilitzar fàrmacs per tractar les conseqüències de les interaccions.
  • És important mantenir una actitud vigilant sobre les sospites d’interaccions medicamentoses noves o poc conegudes. Les interaccions poden ocasionar reaccions adverses als medicaments (RAM). Les RAM secundàries a interaccions s’han de notificar, de la mateixa manera que la resta, a través del Programa de Notificació Espontània de Reaccions Adverses o “Targeta Groga” del Ministeri de Sanitat i Consum, disponible a través del Sistema Espanyol de Farmacovigilancia.

La revisió exhaustiva del mecanisme pel qual es produeixen les interaccions i la seva repercussió queden fora del àmbit d’aquest document, per tant si es desitja profunditzar en aquest tema recomanem que consulti els següents llibres monogràfics:

  1. Meyler's Side Effects of Drugs, 15th Edition: The International Encyclopedia of Adverse Drug Reactions and Interactions. Aronson JK, ed. Elsevier, Amsterdam, 2006.
  2. Adverse drug interactions: a handbook for prescribers. Karalliedde L, Clark SFJ, Collignon U, Karalliedde J, eds. (2008).
  3. Stockley Interacciones farmacológicas. 2ª edición. Pharma editores 2006.

Base de dades

Proveeixen al clínic les referències més útils i actuals (periodicitat trimestral, com a mínim). A més a més inclouen informació sobre el mecanisme d’acció, gravetat, inici i nivell de documentació disponible sobre les reaccions adverses.

  1. REACTIONS DATABASE. És la més complerta, proporcionant accés aproximadament a 1800 publicacions biomèdiques incloent casos clínics (en format CIOMS II), estudis d’incidència i clínics, articles d’opinió i revisió i també novetats regulatòries. En anglès.
  2. MICROMEDEX HEALTHCARE SERIES. Base de dades en anglès de gran qualitat però no gratuïta. Entre els seus diferents apartats, els següents contenen informació rellevant sobre interaccions farmacològiques:

a. DRUG-REAX. Recull les interaccions medicamentoses i reaccions adverses notificades en la literatura biomèdica o pels titular de comercialització del medicament.
b. DRUGDEX. Recull monografies de medicaments amb una àmplia informació basada en l’evidència disponible respecte a la utilitat terapèutica i comparació amb principis actius similars, inclou també informació d’interès sobre interaccions. 

Enllaços útils per la búsqueda bibliogràfica d'interaccions a internet

1. ENLLAÇOS ESPECÍFICS

  • Drugs Interactions from Medscape: permet seleccionar un règim amb múltiples medicaments i rebre feedback sobre possibles interaccions. És gratuïta però requereix subscripció.
  • Georgetown University Department of Pharmacology drug interactions website: proporciona accés a una taula resum de les interaccions farmacològiques resultants de la competició pel sistema citocrom P450 o pels efectes sobre aquests mateix.
  • HIVInSite : Pertany a la Universitat de California. Aquesta base de dades d’interaccions (com a mínim 1 antirretroviral implicat) permet la cerca per antirretroviral o per medicació concomitant amb potencial d’interacció, i fins i tot per classe d’interacció.
  • InteraccionesHIV: web de referència sobre interaccions en HIV a Espanya i avalada per la SEFH, la SEISIDA i el GESIDA.
  • Llistat d’interaccions de la Guia de Prescripció Terapèutica de l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS).

2. ENLLAÇOS GENÈRICS

  • Agencia Europea per l’Avaluació de Medicaments : inclou un llistat d’accés a les fitxes tècniques dels productes autoritzats a Europa proporcionades pels fabricants.
  • British National Formulary: Pàgina de la British Medical Association i de la Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. A més a més d’aportat informació sobre grups terapèutics i principis actius, destaquen les seccions d’interaccions, de medicaments i embaràs i d’insuficiència renal. És d’accés gratuït al Regne Unit i s’hi pot accedir a través d’un registre previ. Existeix una traducció i adaptació de la 51 edició anglesa per part de l’AEMPS d’accés gratuït a través de la seva pàgina web.
  • Centre de Farmacovigilancia de Catalunya: edita el Butlletí de Farmacovigilancia de Catalunya. Números disponibles electrònicament des del 2003.
  • Consell General de Col.legis Oficials de Farmacèutics: la base de dades de medicaments requereix subscripció prèvia però és gratuïta.
  • Medline a través de PubMed ): és la base de dades bibliogràfica per excel·lència, permet l’accés a aproximadament 18 milions de cites del Medline i altre publicacions biomèdiques i l’arxiu remunta a 1948. Pertany a la U.S. National Library of Medicine.
  • Vademécum Internacional: d’accés gratuït prèvia subscripció, aquesta base de dades inclou les fitxes tècniques de la majoria dels medicaments comercialitzats, amb especial èmfasi sobre les interaccions (farmacològiques o amb aliments), interferències amb resultats analítics i ús en situacions especials. 

Bibliografia

  1. Amarilles P, Giraldo NA, Faus MJ. Interacciones medicamentosas: aproximación para establecer y evaluar su relevancia clínica. Med Clin (Barc) 2007;129(1):27-35.
  2. Morales-Olivas FJ, Estan L. Interacciones medicamentosas. Nuevos aspectos. Med Clin (Barc) 2006;127(7):269-75.
  3. Orueta Sanchez R. Utilidad de Internet en información de medicamentos para Atención Primaria. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2004;28(3):70-74.

Autor del document

Rita Moreira Silva
CIM Servei de Farmàcia
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Major de Can Caralleu, 1-7
08017 Barcelona.
 
 Aquesta adreça electrònica s'està protegint contra robots de correu brossa. Necessites JavaScript habilitat per veure-la.