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Fotosensibilidad inducida por fármacos

1. ¿Qué es la fotosensibilidad inducida por fármacos?

La fotosensibilidad es una reacción cutánea producida por la interacción entre un compuesto químico fotosensibilizante y la exposición a la radiación electromagnética de espectro comprendido entre la luz visible y la radiación ultravioleta (UV). Estos compuestos pueden ser fármacos o excipientes que se administran tópicamente o de forma sistémica.

Es importante destacar que aproximadamente un 8% de los efectos adversos de los fármacos son reacciones de este tipo. Entre los factores de riesgo, los pacientes con pigmentación de la piel elevada pueden desarrollar más frecuentemente estas reacciones (1-5).

De forma resumida se puede decir que la fotosensibilidad inducida por fármacos se caracteriza por:

  • Presencia del fármaco en la piel.
  • Absorción de fotones de una determinada longitud de onda (la mayoría de los fármacos fotosensibilizantes están en el rango de la radiación ultravioleta A (UV-A) (320-400 nm) con alguna extensión a la radiación ultravioleta B (UV-B) (290-320 nm), ya que estas longitudes de onda están relacionadas con las quemaduras producidas por la luz solar).
  • Desarrollo de una lesión cutánea por la combinación de los dos efectos anteriores.

La fotosensibilidad se puede manifestar como reacciones fototóxicas y como reacciones fotoalérgicas, en función del mecanismo fisiopatológico y las manifestaciones clínicas. Ambos tipos de reacciones pueden producirse al mismo tiempo.

2. ¿Qué es una reacción fototóxica inducida por fármacos?

La reacción fototóxica, es una reacción de fotosensibilidad no inmunológica causada por fármacos y otros compuestos químicos. Este tipo de reacción constituye el 95% de las reacciones de fotosensibilidad causadas por fármacos. En este proceso, que requiere una alta concentración del fármaco en la piel, se forman radicales libres, que combinados con oxígeno, generan aniones superóxido y radicales hidroxilo altamente reactivos y citotóxicos. Estas reacciones no requieren una sensibilización previa y son más frecuentes con los fármacos que se administran por vía oral.

La fototoxicidad aparece después de unos minutos o algunas horas del contacto con el fármaco. Se caracteriza por la presencia de eritema, edema, vesículas y ampollas con prurito, con una manifestación clínica similar a las quemaduras producidas por la exposición excesiva al sol. Estas lesiones se presentan en las zonas expuestas a la luz y pueden revertir en 2-7 días después de suspender el fármaco. Sin embargo, hay que considerar que algunos episodios se resuelven con una marcada hiperpigmentación que puede durar meses. Se han descrito otras manifestaciones clínicas como reacciones fototóxicas que incluyen: fotooncólisis, pigmentación gris pizarra, erupción liquenoide, pseudoporfiria, y evolución a dermatitis actínica crónica. (1-4).

3. ¿Qué es una reacción fotoalérgica inducida por fármacos?

Las reacciones fotoalérgicas son reacciones de fotosensibilidad con participación del sistema inmune que causan una reacción de hipersensibilidad de tipo IV. Estas reacciones necesitan una exposición previa al fármaco fotosensibilizante y la transformación química de éste por la radiación UV. El fármaco se transforma en un hapteno que al combinarse con proteínas de la piel forma un nuevo antígeno generando así, la reacción inmune. Estas reacciones son muy poco frecuentes, no dependen de la dosis del fármaco y presentan una respuesta tardía, entre 1-14 días post-exposición. Se manifiestan clínicamente, con una reacción inflamatoria de tipo eczematosa, si el fármaco se aplica de forma tópica, o con una erupción si la administración ha sido por vía sistémica. Pueden presentarse reacciones cruzadas entre fármacos similares y la sensibilización puede ser permanente. (1-4).  

4. ¿Qué fármacos provocan estas reacciones?

En pdfla tabla I se muestran los fármacos que pueden producir reacciones fotosensibilizantes. (No se trata de un listado exhaustivo de medicamentos que pueden causar fotosensibilidad, sino que se considera una tabla orientativa. Por tanto, se recomienda siempre consultar la ficha técnica)

De todos los principios activos descritos, cabe destacar (5-7):

  • Las quinolonas con una alta incidencia (0,25% - 15%) pueden generar fotooncòlisi.
  • Las tetraciclinas pueden generar pseudoporfiria y fotooncòlisi.
  • La quinina y cloroquina pueden producir una erupción liquenoide que puede evolucionar a dermatitis actínica.
  • La amiodarona con una frecuencia muy elevada (3 -15%) puede generar una pigmentación gris pizarra en las áreas expuestas al sol.
  • La clorpromazina, es uno de los neurolépticos que más frecuentemente puede causar fotosensibilidad, generando una pigmentación gris azulada.
  • Los anitdepresivos, como la imipramina y la desimipramina pueden dar pigmentación gris pizarra y gránulos de color plata depositados en la dermis.
  • De los AINE, destaca el piroxicam, que puede provocar reacciones inmediatas y reacciones de hasta 14 días después del inicio del tratamiento. El naproxeno está asociado a reacciones pseudoporfíricas. En relación al ketoprofeno, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha publicado una nota informativa sobre el beneficio / riesgo de administrar este fármaco por vía tópica. Las recomendaciones para la prescripción del ketoprofeno, también aplicables al dexketoprofeno, son:
    • Hay que valorar detalladamente los antecedentes de reacciones de fotosensibilidad al ketoprofeno o al dexketoprofeno tópicos o a otros productos, que puedan hacer sospechar la susceptibilidad del paciente a este tipo de reacciones y evitar el uso de estos medicamentos en estos pacientes.
    • La duración del tratamiento con estos fármacos será de un máximo de 7 días.
    • Hay que recordar a los pacientes las medidas preventivas básicas para prevenir las reacciones de fotosensibilidad.

Hay que considerar que algunos principios activos y excipientes tópicos, también pueden producir estas reacciones.

Con estos datos se pueden deducir algunas de las poblaciones de pacientes más sensibles a desarrollar estas reacciones:

  • Pacientes con infecciones crónicas: osteomielitis, fibrosis quística, infecciones urinarias de repetición y otros, y pacientes tratados con quinolonas.
  • Pacientes hipertensos o cardiópatas, en tratamiento con diuréticos tiazídicos y pacientes cardiópatas.
  • Pacientes psiquiátricos en tratamiento crónico con fenotiazinas.
  • Pacientes oncológicos, con un tratamiento reciente de quimioterapia.
  • Pacientes con dolor crónico tratados con AINE de forma muy frecuente.

5. ¿Qué se recomienda para evitar estas reacción?

De forma resumida se puede recomendar (1-4):

  • Identificar los medicamentos que pueden producir esta reacción. La descripción se puede encontrar en la bibliografía de este documento, en revisiones farmacológicas, y en la ficha técnica del medicamento (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios). También, en el caso de principios activos recientemente comercializados, se puede consultar directamente a centros de información de medicamentos.
  • En el caso de prescribir un medicamento fotosensibilizante, hay que recomendar una mínima exposición a la radiación solar, sobre todo durante el verano. Esta limitación también incluye la exposición a las fuentes artificiales de radiación UV. Recomendar la utilización de ropa adecuada, sombreros, gorras, gafas de sol de calidad óptica contrastada y recordar que las sombras pueden reducir la radiación UV directa, pero no la indirecta procedente de superficies cercanas, como la nieve, arena, agua y otros. Los fotoprotectores tópicos pueden complementar las recomendaciones anteriores, especialmente los de amplio espectro, que protegen de las radiaciones UV-A y UV-B. Algunos de estos protectores pueden causar también fotosensibilidad debido al contenido en: ácido aminobenzoico, cinamatos y benzofenonas. Sin embargo, los que contienen avobenzona, dióxido de titanio y / o óxido de zinc se pueden utilizar sin problema, a pesar de ser más efectivos para las radiaciones UV-A.
  • Algunos autores recomiendan, que si el medicamento fotosensibilizante es de una dosis diaria, administrarlo por la noche, de esta manera se reduciría la concentración de fármaco en los momentos de mayor exposición a la luz solar.

6. ¿Qué hacer y cuál es el tratamiento más adecuado en caso de reacciones de fotosensibilidad?

Se recomienda (1-4):

  • Alertar al paciente del tipo de reacción que puede aparecer en la piel, y en caso de manifestación, recomendar la consulta inmediata a un profesional sanitario. Cualquier lesión cutánea que aparece en áreas expuestas a la luz solar, requiere de una anamnesis adecuada para confirmar o descartar la posibilidad de que pueden ser reacciones de tipo iatrogénico, que son debidas a fármacos, cosméticos o plantas medicinales.
  • En caso de aparecer una reacción, se debería suspender la administración del medicamento. Pero en el caso de tratamientos crónicos donde no es posible suspender el medicamento, la opción es evitar la exposición a las fuentes naturales y artificiales de radiación UV.
  • La sintomatología aguda se puede tratar con compresas húmedas y frías, corticoides tópicos (hidrocortisona, betametasona, fluticasona) y, en caso necesario AINE por vía oral. En pacientes especialmente sensibles, puede ser necesario la administración de corticoides sistémicos. Los antihistamínicos orales se utilizan en las reacciones fotoalérgicas. Hay que considerar, que algunos medicamentos comentados, utilizados como tratamiento, también pueden ser fotosensibilizantes, esto contraindica absolutamente la exposición a las fuentes naturales y artificiales de radiación UV, sobre todo durante el tratamiento.
  • Se recomienda la notificación al Sistema de Farmacovigilància de las reacciones de este tipo, con el fin de aumentar la evidencia y los datos epidemiológicos.

Bibliografía

  1. Frútos Pérez-Surio A, Sala Piñol F, Juárez Giménez JC, Lalueza Broto P, Girona Brumos L, Monterde Junyent J. Fármacos y Fotosensibilidad. Aten Farm 2006; 8 (6): 360 -373.
  2. Carrascosa JM, Lezcano C, Quiñones C, Borràs A, Bonafont X, Costa J. Les reaccions de fotosensibilitat per medicaments. Butlletí del medicament. Serveis de Farmàcia i Farmacologia Clinica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. 2003; 24 (5):1-5.
  3. Weck AL. Inmunopathological Mechanisms and Clinical Aspects of Allergic Reactions to Drugs. En: Weck AL, Bundgaard H, eds. Handbook of Experimental Pharmacology. Berlin; Springer-Verlag,, 1983, p. 75-133.
  4. Selvaag E. Clinical drug photosensitivity. A retrospective analysis of reports to the Norwegian Adverse Drug Reactions Committee from the years 1970-1994. Photodermal Photoimmunol Photomed 13:1; 1997.
  5. Medscape. www.medscape.com
  6. Base de Datos del medicamento y parafarmacia. Consejo General de Colegios de Farmacéuticos 2009.
  7. Meyler’s Side Effects of Drugs. Aronson JK, Dukes MNG. Elsevier 15 th edition, 2006.
  8. Stein KR, Scheinfeld NS. Drug induced photoallergic and phototoxic reactions. Expert Opini Drug Saf 2007; 6 (4): 431-43.

Autor del documento

Juan Carlos Juárez Gimenez
CIM Servei de Farmàcia
Hospital Universitari Vall d'Hebron

Major de Can Caralleu, 1-7
08017 Barcelona.
 
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