facebook    facebook icon-bm-32-delicious   slideshare    “Mail”

Tratamiento de las quemaduras en la atención ambulatoria

1. Definición

Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por el efecto de distintos agentes que causan lesiones o muerte celular que tiene tres consecuencias: pérdida de líquido (hipovolemia), pérdida de calor (hipotermia) y pérdida de la acción de barrera (infecciones) [1,2].

2. Clasificación

2.1. Según etiología [1,3]

2.1.1. Térmicas: quemaduras producidas por el efecto del calor.

  • Por escaldadas: quemaduras causadas por líquidos o gases calientes. Son quemaduras limpias, con una extensión y profundidad variables según la temperatura y el tiempo de exposición.
  • Por fuego: quemaduras causadas por llama o gases inflamables. Son quemaduras más sucias y que pueden ir asociadas a inhalación de humos.
  • Para una superficie candente: quemaduras bien delimitadas pero profundas.

2.1.2. Eléctricas: producidas por el paso de la corriente eléctrica por las células. La lesión visible no es representativa de la destrucción real de tejidos internos.

  • De bajo voltaje (doméstica): provocan una pequeña destrucción tisular y tienen mucho riesgo de lesión cardiaca.
  • De alto voltaje: provocan mucha destrucción de tejido muscular y estructuras internas.

2.1.3. Químicas: hasta la total retirada del agente ácido o básico, la lesión continuará avanzando. Es muy importante realizar un lavado con agua o suero fisiológico durante un mínimo de 15-20 minutos.

2.1.4. Radiactivas: las lesiones tardan 24-48 horas en manifestarse. En estos casos es muy importante prevenir la contaminación del profesional que realiza el cuidado.

2.1.5. Solares: las lesiones son de aparición tardía. También  puede haber síntomas generales acompañantes.

2.1.6. Congelaciones: en primer lugar provocan cianosis o palidez, y una vez calentadas, aparecen las flictenas, y en último término pueden causar necrosis en tejidos distales.

2.2. Según profundidad (tabla 1) [1-3,5,6,8,9]

Es importante recalcar que la profundidad ha de ser reevaluada periódicamente, dado que el grado puede aumentar debido a la propia evolución, a un tratamiento inapropiado o bien a una sobreinfección. [2,8]

cremades profunditatImagen 1. Clasificación de las quemaduras segun la profundidad.

 

Epidérmicas
(primer grado)

Dérmicas superficiales
(segon grau superficial)

Dérmicas profundas
(segundo grado profunda)

Subdérmicas
(tercer grado)

Zona afectada

Epidermis

Epidermis i dermis papilar

Epidermis hasta dermis reticular

Epidermis, dermis y tejido subcutáneo, hasta estructuras más profundas.

Signos

- Eritema
No exudado
Edema leve o inexistente

- Flictena (tejido rojo rosado)
Exudado muy abundante
Edema sin riesgo de compresión

- Flictenas (tejido pálido o blanco)
- Exudado abundante
- Edema importante con riesgo de compresión

- escaras
- No exudado
- Edema importante con riesgo de compresión
- No flictena

Síntomas

Quemazón, tirantez

Hiperestesia (terminaciones sensitivas intactas pero irritadas)

Hipoestesia (destrucción de terminaciones sensitivas)

Anestesia al tacto.
Pueden coexistir diferentes fases (posible dolor en alguna zona)

Evolución

4-6 días (desaparecen las molestias)

7-14 días

Más de 15 días. En quemaduras extensas, de 50 a 60 días.

Meses

Aparición de secuelas

No

No

Discromías permanentes y déficits funcionales

Discromías permanentes y déficits funcionales

Tratamiento

Hidratación

- Flictenectomia, si procede
Apósito adecuado

- Flictenectomia, si procede
- Apósito adecuado

quirúrgico

 Tabla 1. Clasificación de las quemaduras según la profundidad.


2.3. Según extensión [1 2,4-6,8,9]

2.3.1. Regla de los 9 de Wallace (no es válida para niños): asignación de porcentajes según la parte del cuerpo afectada y la extensión de la quemadura.

  • Cabeza y cuello: 9%
  • Tronco anterior: 18%
  • Tronco posterior: 18%
  • Extremidades superiores: 18% (9% cada extremidad)
  • Extremidades inferiores: 36% (18% cada extremidad)
  • Genitales: 1%

9wallace

2.3.2. Regla de la palma de la mano: es válida tanto para adultos como para niños). Se mide la palma de la mano del paciente con los dedos estirados y juntos. Se calcula que la palma equivale a un 0,8-1% de la superficie total. Sólo es aplicable si la superficie total afectada es menos del 10%, o bien si es superior al 85%, dado que en estos casos se podría calcular la superficie sana fácilmente [8].

2.3.3. Clasificación de Land y Browder es la que se utiliza en los niños. Calcula la extensión en función de la edad del paciente (tabla 2) [2].

TABLA 2. Regla de Land and Browder (abreviada)

Zona Anatómica De 0 a 1 año De 1 a 4 años De 5 a 9 años
Cabeza 19% 17% 13%
Cuello 2% 2% 2%
Tronco anterior 13% 13% 13%
Tronco posterior 13% 13% 13%
Nalgas 5% 5% 5%
Brazo derecho 4% 4% 4%
Brazo izquierdo 4% 4% 4%
antebrazo derecho 3% 3% 3%
antebrazo izquierdo 3% 3% 3%
Mano derecha 2,5% 2,5% 2,5%
Mano izquierda 2,5% 2,5% 2,5%
Muslo derecho 5,5% 6,5% 8%
Muslo izquierdo 5,5% 6,5% 8%
Pierna derecha 5% 5% 5,5%
Pierna izquierda 5% 5% 5,5%
Pie derecho 3,5% 3,5% 3,5%
Pie izquierdo 3,5% 3,5% 3,5%
Genitales 1% 1% 1%
Total 100% 100% 100%

(Variación de los porcentajes de las diferentes zonas anatómicas en relación a la edad)

3. ¿Cuáles son los criterios de derivación?

Se calcula que sólo el 5% de las quemaduras requieren derivación a un centro hospitalario [9]

  1. Quemaduras de segundo grado con una extensión superior al 10% y de tercer grado con una extensión superior al 3-5% de la superficie corporal total (SCT). En las quemaduras de primer grado se debe valorar la derivación si afectan zonas de riesgo (apartado 3.2) o bien si la extensión es superior al 10% del SCT en caso de niños.
  2. Quemaduras en la cara, las manos, los pies, los perineales, los genitales y las articulaciones mayores, sobre todo si son de segundo o de tercer grado de profundidad. (Hay una alta probabilidad de secuelas funcionales y estéticas, así como un riesgo elevado de infección, ya que son zonas habitualmente colonizadas).
  3. Afectación del estado general.
  4. Quemaduras químicas o eléctricas.
  5. Quemaduras asociadas a lesiones por inhalación.
  6. Quemaduras circunferenciales en el tronco, el cuello o las extremidades (asfixia o síndrome compartimental).
  7. Quemaduras que tardan más de tres semanas en epitelizar.
  8. Individualizar en los siguientes casos: patología crónica concomitante, niños menores de 5 años, mayores de 60 años y quemaduras asociadas a fracturas o lesiones / heridas penetrantes.
  9. Problemática sciocultural o bien sospecha de cuidadores inadecuados [5].
  10. Sospecha de malos tratos (por ejemplo en el caso de sospecha de quemaduras con cigarros). 

4. ¿Se deben desbridar las flictenas? [1,2,5,8-10]

Las flictenas no son patognomónicas de quemaduras de segundo grado superficial. Debajo pueden aparecer una quemadura de segundo grado profunda, y en algunos casos hasta de tercer grado. Porlo  tanto, en general, para conocer la profundidad de la quemadura, hay que desbridar la flictena. [2,5,8]

Aunque esta cuestión es controvertid y la evidencia es escasa, la mayoría de los autores están a favor del desbridamiento como parte del tratamiento [5,9].

Otra opción sería aplazar el desbridamiento 48 horas y esperar a que haya una disminución del dolor para después realizar el cuidado [10].
Tras la revisión de la literatura, se podría aplicar lo siguiente:

  • si la flictena ya está rota, si el contenido es de aspecto turbio o si el aspecto de la flictena es frágil, el más indicado podría ser desbridarla.
  • si la flictena tiene un contenido claro y no tiene aspecto frágil (piel gruesa), hay controversia, pero en estos casos podríamos optar por no desbridar si la flictena es de pequeño tamaño (menor de 1 cm) y podríamos optar por desbridar si es extensa. 

La controversia está provocada por el hecho de que el líquido de la flictena puede retrasar la curación, pero si eliminamos la flictena podemos aumentar el riesgo de infección. Habría que señalar que si se decide optar por desbridarla, la operación debería hacerse con medidas asépticas (guantes, pinzas estériles ...).

5. ¿Qué es el signo del pelo? [2, 6]

Es una maniobra rápida que puede ayudar a saber si la quemadura es superficial o profunda.

  • Si se tensa de un pelo y notamos resistencia y dolor, indica que la raíz no está afectada (superficial).
  • Si no se encuentra resistencia ni dolor, indica que la raíz está afectada (profunda).

6. ¿Qué se tiene que valorar en un paciente quemado?

  • Extensión (regla de los nuevos)
  • Profundidad
  • Zona anatómica
  • Edad
  • Estado de salud inicial
  • Etiología de la quemadura
  • Hora cero (cuanto más tiempo pase, más riesgo de complicaciones hay)
  • Complicaciones

7. Pasos para tratar las quemaduras menores [1, 2, 4, 6]

  1. Separar el paciente del agente etiológico.
  2. Retirar la ropa, anillos y joyas si precisa. No se recomienda retirar la ropa si está muy pegada a la piel o bien si la quemadura es muy extensa.
  3. Hay que lavar la quemadura con suero fisiológico o con agua, en función de si la primera atención a la quemadura se practica a un centro sanitario o bien fuera, respectivamente. En este segundo caso, durante un mínimo de 20 minutos a temperatura tibia. (El agua fría provocaría vasoconstricción y puede empeorar la extensión y la profundidad de la lesión, lo que haría aumentar el riesgo de hipotermia, sobre todo si la superficie afectada es superior al 10%.) El agua elimina agentes nocivos, disminuye el dolor y disminuye el edema (estabilización de mastocitos y disminución de liberación de histamina) [1, 2, 6, 9].
  4. Limpiar la quemadura con agua y jabón. Los antisépticos pueden retrasar la curación. Si la herida es muy sucia, se puede utilizar povidona o clorhexidina [1,2,4,6].
  5. Se debe hacer el tratamiento de las flictenas (ver apartado 4).
  6. Hay que valorar la necesidad de antibiótico tópico (ver apartado 8).
  7. Se debe valorar la necesidad de apósito (ver apartado 9).
  8. Hay que administrar la vacuna antitetánica en su caso, siguiendo las recomendaciones habituales.
  9. Se administrará la analgesia, si procede. Se pueden usar los analgésicos habituales, como paracetamol, AINE y metamizol. Podemos usar analgésicos de mayor potencia en caso necesario, siempre siguiendo las recomendaciones sobre la escala analgésica de la OMS.
  10. Hay que administrar antibiótico oral en su caso. Se debe valorar la existencia de signos de infección inicialmente y durante los cuidados posteriores.
  11. Necesario cuidados posteriores y seguimiento del paciente (ver apartados 11-14)

8. ¿Es necesaria la antibioterapia tópica? [1, 2, 4-6]

Según la literatura revisada, no se recomienda el uso rutinario de antibioterapia tópica.

Se recomienda individualizar, y si se considera necesario, se puede utilizar sulfadiazina argéntica o bacitracina como primeras opciones.

Nos plantearemos el uso cuando haya signos locales de infección (eritema perilesional, supuración ...), cuando la quemadura esté localizada en zonas altamente colonizadas (ver apartado 3.2) y también según la etiología de la quemadura (por ejemplo quemaduras por fuego habitualmente son más sucias).

Hay que tener en cuenta que si la evolución de la infección local no es correcta (en caso de que empeore el aspecto inicial o que, a pesar del tratamiento tópico, aumente el eritema), nos tendremos que plantear el uso de antibiótico por vía oral.

Sulfadiazina (Silvederma®, Flammazine®)

  • Es el antibiótico tópico de primera elección.
  • Es activa frente a Pseudomona spp. y Staphylococcus aureus (patógenos más frecuentes en las sobreinfecciones de las quemaduras).
  • Es efectiva contra bacilos grampositivos (BGP) y bacilos gramnegativos (BGN), levaduras y determinados hongos.
  • Es liposoluble, lo que implica una aplicación y retirada fáciles.
  • Está contraindicada en mujeres embarazadas, bebés prematuros o recién nacidos de más de 2 meses y en personas que presentan hipersensibilidad a las sulfamidas.
  • No se aplicará en zonas expuestas a la luz solar (puede provocar coloración gris de la piel).

Bacitracina (Neo-Bacitrin®, Bacisporin®, Banedif®)

  • Es la alternativa a la sulfadiazina. No hay estudios comparativos [1].
  • Se puede utilizar si no disponemos de sulfadiazina, en caso de que la quemadura esté localizada en zonas expuestas a la luz solar y en pacientes con hipersensibilidad a las sulfamidas.
  • La bacitracina sólo es efectiva frente a BGP. Por eso habitualmente se comercializa en combinación con la neomicina y la polimixina B, efectivas contra BGN.
  • La neomicina es hidrosoluble y frecuentemente provoca dermatitis de contacto.
  • La bacitracina por vía sistémica tiene una toxicidad renal elevada.
  • No se recomienda durante el embarazo ni durante la lactancia.
  • No se recomienda en recién nacidos (elevado riesgo de absorción sistémica).
  • No se recomienda si la superficie quemada es extensa (riesgo elevado de absorción sistémica) .

Nitrofurazona (Furacin®)

  • Sólo es efectiva frente a BGP.
  • Es hidrosoluble (gasas adheridas y provoca sangrado frecuente, con retraso de la curación).
  • Aplicación desagradable (puede provocar sensación de ardor al paciente).
  • No aparece en las guías internacionales de tratamiento, aunque en nuestro medio es muy utilizada [1,6].
  • No se puede aplicar en niños ni durante el embarazo y la lactancia.

9. ¿Se deben utilizar apósitos? [1, 2]

No hay guías clínicas en las que se describa cómo se debe seleccionar el apósito y no hay evidencia clínica sobre el uso de cada uno, pero parece que está aceptado el papel positivo de los apósitos en los cuidados de quemaduras [1].

Los apósitos disminuyen el dolor, actúan de barrera contra las infecciones, absorben el exudado y activan la cicatrización [2].

En general, ante cualquier quemadura menor, se puede recomendar la aplicación de gasas impregnadas de parafina, recubiertas de capas de material absorbente. Si, además de ello se estima necesaria la aplicación de apósitos, de forma orientativa se podrían utilizar las recomendaciones expuestas en la tabla 3, en el que, además, una lista de los diferentes apósitos disponibles en nuestra práctica clínica diaria [1].

HIDROCOLOIDES
(recomendables en caso de exudado moderado así como en zonas de difícil acceso).
SIMPLES   

 Urgotul®*, Comfeel Ulcus®, Askina® Biofilm® Transparente

EXTRAFINOS 

Comfeel Plus Transparente®

+ALGINATO 

Comfeel Plus Extraabsorbente®

OTROS  

Aquacel®Ag, Comfeel Ag®

POLIURETANOS

(recomendables en caso de exudado abundante, preferiblemente hidrocelulares y espumas; en caso de exudado escaso o de afectación articular, es recomendable un apósito adhesivo semipermeable)

(Opsite®, Tegaderm®)

FILMS   

Opsite®

HIDROPOLIMÉRICOS

Biatain®, Biatain Ag®

HIDROCELULARES

Allevyn®, Allevyn® Adhesive, Askina®    Transorbent®*, Allevyn Compression®, Askina® Touch*, Askina® Ultra Fino*

ESPUMAS POLIMÉRICAS 

Allevyn® Thin* (gel + poliuretà), Cellosorb®, Tegaderm Foam Adhesive oval®3M™ Tegaderm™ Foam Adhesive Dressing

ALGINATOS

(recomendables en caso de exudado abundante)

Algisite® M, Askina Sorbsan®, SeaSorb Soft®, Melgisorb®

CARBONOS

Carboflex® (alginato + hidrocoloide)

HIDROGELES

(recomendables en caso de exudado moderado y frente  de la sospecha de infección aeróbica)

PLACA

Hidrosorb®*, Geliperm®*

AMORFOS

Un-gel®, Intrasite Gel®, Normlgel®

OTROS

(Si es preveen cambios frecuentes o bien en el caso de niños, es recomendable un apósito antiadherente con malla de silicona, Mepitel)

Mepitel®*(làmina de silicona), Versiva®*(hidrocoloide + poliuretà), Atrauman®*, Medipore + PAD®*, Linitul®, Unitul®*(vaselina), Acticoat Ag®

* Apósitos no específicos para quemaduras pero sí aplicables en lesiones superficiales o profundas en la fase exudativa o durante el proceso de granulación y/o epitelización.
Tabla 2 Clasificación de los apósitos.

10. Fases de curación de la herida [2]

  1. Fase inicial: hay un exudado abundante y un posible edema. (Se han de intentar utilizar apósitos que se expandan para evitar el síndrome compartimental). Se pueden hacer las curas cada 24-48 horas, con una duración habitual de 3-5 días.
  2. Fase de granulación: aparece el tejido de granulación y disminuye el exudado. En esta fase es mejor usar apósitos antiadherentes (hay poco exudado, y por tanto, hay más peligro de adherencia). Se pueden espaciar las curas cada 48-72 horas, que tienen una duración de entre 6-8 días aproximadamente.
  3. Fase de epitelización: el tejido de granulación está cubierto de una fina capa de epitelio brillante, con desaparición del exudado. La herida ya está cerrada y no es necesario el uso de pomadas bacteriostáticas; en cambio, puede ser necesario una hidratación y protección de la zona correctos. La duración máxima debería ser de entre 15-20 días (si no, se debería valorar una derivación).
  4. Fase de consolidación: puede durar meses.

11. Herida epidérmica (primer grado) [1,2,10]

  • Se recomienda enfriar la zona y también aplicar la crema hidratante cada 2-6 horas durante 3-4 días (aloe, rosa mosqueta).
  • La piel se oscurece, se desprende y aparece un tejido nuevo de coloración clara o rojiza.
  • Algunos especialistas recomiendan usar corticosteroides tópicos para evitar la formación de edemas y disminuir el dolor de la zona. No hay evidencia en la materia y puede provocar dolor urente en la zona de aplicación [1,2,10].

12. Herida dérmica superficial (segundo grado superficial)[2]

1. Primera cura

  • Hay que enfriar y limpiar / desinfectar con suero fisiológico y jabón neutro. La aplicación de antisépticos sólo se recomienda en casos en que sea muy necesario (zonas de alto riesgo o heridas muy sucias), y no se recomienda la aplicación de antisépticos colorantes, que enmascararían el aspecto de la herida y no se podría valorar la profundidad y la extensión de la quemadura. (9)
  • Se debe desbridar las flictenas y retirar los restos de epidermis desvitalizada, excepto si hay adherencias.
  • Si es una herida muy sucia (con arena), no se debe frotar la zona para evitar la sangría. Podría ser más conveniente aplicar gasas con pomada abundante, y cambiarlas cada 12-24 horas, por lo que la arena se irá desprendiendo sola.
  • Hay que seleccionar y aplicar el apósito intentando cubrir siempre 5-10 cm más allá de la lesión y cubrir estos apósitos con gasas secas (hacen una función antimicrobiana, aislante térmico, absorción del exudado y protección de posibles golpes).
  • Se aplicará una malla elástica de sujeción. No se recomienda aplicar la compresión para evitar el posible síndrome compartimental posterior al exudado existente.

2. Curas sucesivas

  • Se debe limpiar la herida, eliminar el exudado abundante y los restos de pomada existentes, y aplicar posteriormente el suero fisiológico.
  • Hay que recambiar el apósito.
  • Al cabo de 4-6 días aparece el tejido de granulación. Las curas no deben ser enérgicas (evitar la sangría) y no hay excesiva cantidad de pomada. Se pueden espaciar las curas (48 horas).
  • Al cabo de 7-12 días, la quemadura está en la fase de epitelización y ya se puede mantener destapada, con la aplicación de crema hidratante y también se puede aplicar un vendaje elástico o medias para evitar la estasis venosa.

13. Herida dérmica profunda (segundo grado profundo) [2]

  • Se deben seguir las recomendaciones expuestas para las otras heridas.
  • La diferencia es el tiempo de evolución y la posible necesidad de tratamiento quirúrgico.

14. Herida subdérmica (tercer grado) [2]

  • Hay intervención quirúrgica siempre. Se deben hacer curas cada 12-24 horas hasta la intervención.
  • Requiere escarotomia si afecta de forma circular una extremidad, el tronco o el cuello.

15. Signos de alarma [2]

  • Aparició de exudado purulento.
  • Signos inflamatorios alrededor de la lesión.
  • Profundización de la lesión.
  • Fiebre o MEG.
  • Evolución incorrecta de la herida.

Bibliografía consultada

  1. Anònim. Tratamiento de las quemaduras en atención primaria. Infac 2005;13(5):21-24.
  2. Petit Jornet, J.M.ª. Atenció al malalt cremat. Post-grau d´infermeria d´urgències 2008-2009. Universitat Ramon Llull. Escola Universitària Blanquerna.
  3. Alfaro Davila M. Quemaduras (2003). Consultat gener 2010. Disponible a http://www.binasss.sa.cr/textocompleto.html.
  4. Goëns A. Quemaduras: tratamiento de emergencia en pacientes pediátricos y adultos. Consultat desembre 2009. Disponible a http://www.reeme.arizona.edu/materials/Qumaduras-El%20Salvador.pdf
  5. Peñalba Citores A, Marañón Pardillo R. Tratamiento de las quemaduras en urgencias. Consultat desembre 2009. Disponible a http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/22.pdf
  6. García Criado EI, Torres Trillo M, Torres Murillo J, Muñoz Ávila J, Clemente Millán MJ, González Barranco JM. Manejo urgente de las quemaduras en atención primaria. Consultat desembre 2009. Disponible a http://www.semergen.es/semergen/cda/documentos/revistas/pdf/numero2-99/132-140.pdf
  7. Pérez Boluda M, Lara Montenegro J, Ibáñez Mata J, Cagigal González L, León Llerena CM. Guía de actuación ante el paciente quemado. Consultat desembre 2009. Disponible a wwww.slideshare.net/azanero33/paciente-quemado-3091200
  8. Enoch S, Roshan A, Shah M. Emergency and early management of burns and scalds . BMJ. 2009 Apr 8;338:b1037. doi: 10.1136/bmj.b1037
  9. Juan García EL. Quemaduras. Primeros auxilios. Tratamiento ambulatorio y de urgencia. Consultat gener 2010. Disponible a www. traumazaragoza.com/ traumazaragoza.com/Documentaci%C3%B3n_files/Quemaduras.pdf
  10. Aguilar JR. Quemaduras. Consultat gener 2010. Disponible a www.medynet.com/ususarios/jraguilar/Quemaduras.pdf
  11. De Los Santos González CE. Guía básica para el tratamiento del paciente quemado. Consultat gener 2010. Disponible a http://www.quemados.com

Autores del documento

Diego González Chavero
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Sant Cugat. Mútua Terrassa.
Alba Soldevila Fontelles
Enfermera. CAP Sant Cugat. Mútua Terrassa.

Major de Can Caralleu, 1-7
08017 Barcelona.
 
 Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.