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ERRORES DE PRESCRIPCIÓN: Ejemplos de errores de prescripción frecuentes y su posible prevención

Introducción

Un error de medicación es cualquier evento evitable que tiene lugar durante el proceso de prescripción, preparación, dispensación o administración de un medicamento, independientemente de si se produce una lesión o existe la posibilidad de que se convierta. Se diferencia de la reacción adversa en el hecho de que ésta no se puede prevenir, lo que sí se puede hacer en el caso del error de medicación. (1) Los distintos tipos de errores de medicación según la American Society of Health-System Pharmacists son: (2)

  • Omisión
  • Prescripción
  • Hora
  • Medicamento
  • Dosis
  • Presentación
  • Preparación
  • Técnica de administración
  • Monitorización
  • Incumplimientos de los pacientes

Los errores que se producen en la cadena del medicamento son potencialmente lesivos para los pacientes y, por tanto, se han de prevenir, evitar y corregir. (3) Por este motivo, prevenir y evitar errores de medicación no es únicamente una obligación del médico prescriptor, sino que debe ser el resultado del esfuerzo conjunto de los profesionales de la salud implicados en la atención a los pacientes. Al mismo tiempo, las instituciones sanitarias deben proporcionar las herramientas necesarias para facilitar su prevención.

La incidencia y la causa de los errores de medicación se ha estudiado más exhaustivamente en el ámbito hospitalario. Una revisión reciente revela que los errores de medicación afectan entre el 1 y el 2% de los pacientes ingresados ​​y que los errores de prescripción constituyen el tipo de error de medicación más frecuente en este entorno. (4)

El desarrollo de estrategias como la prescripción informatizada, las hojas de prescripción preimpresas y la implicación del farmacéutico han contribuido de manera significativa a disminuir los errores de prescripción por similitud fonética u ortográfica, legibilidad, presentación, duplicidad, incompatibilidad, interacción o contraindicación. Sin embargo, la implementación de dichas medidas no es suficiente y es importante saber cuáles son los errores de prescripción más frecuentes y cómo prevenirlos.

Los errores de prescripción se pueden agrupar según las categorías siguientes: (5)

  • Ausencia de indicación para el medicamento prescrito.
  • Medicamento contraindicado.
  • Medicamento que interfiere con alergias conocidas.
  • Medicamento con indicación aprobada, pero prescrito en dosis inadecuadas.
  • La frecuencia de dosificación no se corresponde con el perfil farmacocinético del medicamento o con la función renal o hepática de los pacientes.
  • La prescripción médica es verbal (error potencial).
  • La prescripción médica es ilegible.
  • La prescripción médica es incompleta en cuanto al nombre del medicamento, la dosis, la frecuencia, la vía de administración, la indicación para un uso frecuente y la duración, si procede.
  • La dosis se modifica sin que se haya suspendido la prescripción médica previa.
  • Uso de abreviaturas no aprobadas.
  • No se indica la duración del tratamiento.
  • No se ha registrado la alergia a los medicamentos.

 A continuación se discuten algunos de los errores de prescripción más frecuentes y las recomendaciones posibles a tener en cuenta para prevenirlos.

Errores de dosificación

Los medicamentos se prescriben en varias unidades de medida, generalmente expresadas mediante abreviaciones o símbolos, lo que posibilita que se puedan producir muchos errores. Un solo punto decimal mal colocado puede transformar una dosis de 1,0 mg en 10 mg, potencialmente peligrosa o incluso mortal para los pacientes, por lo que se deben evitar los ceros decimales. Asimismo, la ausencia del cero inicial (ej .:, 1 mg) también puede llevar en este caso a dosis 10 veces superiores. Otro ejemplo de error de dosificación importante se produce cuando se confunden unidades de medida, tales como miligramos y microgramos, y se administra una dosis 1.000 veces superior a la prescrita originalmente. Aunque este tipo de error suele ser más frecuente en medicamentos administrados por vía intravenosa, se han comunicado casos en pacientes ambulatorios. Otro tipo de error de dosificación frecuente está relacionado con la abreviatura de frecuencias de administración, como por ejemplo "3xd", dado que la "d" se puede interpretar como "dosis" o "días". (5)

Así, la prescripción debe ser precisa en cuanto a la dosis, el horario, la vía de administración, la forma farmacéutica y la duración del tratamiento. (3,6) La manera más segura de expresar las dosis es empleando las unidades de peso del sistema internacional de unidades siempre que sea posible; en el caso de la fluidoterapia, por ejemplo, hay que utilizar medidas de volumen de este sistema junto con la concentración de principio activo. Este sistema proporciona unidades precisas, formuladas en cantidades absolutas que, como ventaja adicional, permiten expresar siempre la cantidad sin comas ni puntos. A la hora de escribir hay que dejar siempre un espacio entre el nombre del fármaco, los dígitos que representan la cantidad de principio activo y la unidad de medida, para asegurar una legibilidad clara, principalmente a las prescripciones manuscritas. Del mismo modo, es necesario que se utilicen sólo los símbolos aceptados internacionalmente y no otras abreviaturas.

En otro caso, expresar las dosis mediante la forma de presentación del medicamento, ya sea en comprimidos, cápsulas o tipo de envase (botella o vial), aunque proporcione una comodidad aparente, en realidad se traduce en un aumento de las posibilidades de equivocación. Un ejemplo es la posibilidad de que exista más de una presentación en la que el contenido de principio activo del fármaco sea variable, como es el caso de la heparina sódica disponible en concentraciones de 1% y 5%; si la prescripción escrita sólo se expresa la cantidad en "x" ml, la dosis administrada puede ser "x" veces inferior o "x" veces superior a la requerida. Sin embargo, a veces la única alternativa es prescribir utilizando los envases como unidad de medida, como por ejemplo en preparados compuestos por más de un principio activo en dosis fijas.

La tabla siguiente resume algunos ejemplos de errores de dosificación:

Prescripción escrita Interpretación errónea Interpretación correcta
Captopril 50 mg oral Captopril 150 mg oral Captopril 50 mg oral
Digoxina 0,25 mg iv Digoxina 0,25 mcg iv Digoxina 250 mcg iv
Vincristina 1,0 mg Vincristina 10 mg Vincristina 1 mg
Acenocumarol 1/4 comprimido Acenocumarol 250 mcg (comprimido 1 mg) o
1000 mcg (comprimido 4 mg)
Acenocumarol 250 mcg
Acenocumarol 1000 mcg

Tabla 1. Ejemplos de potencial interpretación errónea de prescripciones médicas. 

Otro factor a tener en cuenta cuando se prescribe una dosis o intervalo de administración determinado es saber si la farmacocinética del medicamento en cuestión se ve afectada por características inherentes a los pacientes, como la edad, el peso, el sexo, o relacionadas con el funcionalismo hepático o renal. Por este motivo es necesario tener presente esta información a la hora de prescribir medicamentos que necesitan un ajuste posológico en función de los parámetros que se han mencionado previamente.

Finalmente, es importante considerar factores adicionales que condicionen la farmacocinética de un tratamiento farmacológico determinado, como la administración con alimentos o sin, el ritmo circadiano, las interacciones medicamentosas, etc

Recomendaciones:

  • Utilice, siempre que sea posible, el sistema internacional de unidades para expresar la dosis de un fármaco, e incorporar también la presentación, la vía de administración, la frecuencia y la duración del tratamiento.
  • Evite las abreviaturas no autorizadas.
  • Tenga en cuenta la información sobre los pacientes a la hora de prescribir un medicamento que requiera un ajuste posológico, en función de la edad, el sexo, el peso de la persona, la función renal o hepática.
  • Tenga presentes otros factores que puedan condicionar la farmacocinética del medicamento.

Errores relacionados con la administración según el criterio clínico o resultado analítico

Para evitar errores en la administración de un medicamento que dependa de criterios clínicos (como por ejemplo, presencia de dolor, fiebre, ansiedad, insomnio, etc) o resultados analíticos es fundamental que se expresen de manera bien clara y definida a la prescripción a fin de evitar cualquier ambigüedad. (3) Un ejemplo frecuente de este tipo de error es el que se observa en las pautas variables de insulina. Si no se establecen bien los márgenes, como se puede observar en el ejemplo siguiente, una mala interpretación puede provocar que se administren más unidades que las que se indicaron inicialmente.

Glucemia  Pauta de insulina
180-240 4 UI de insulina rápida
240-300 6 UI de insulina rápida
300-400 8 UI de insulina rápida

Tabla 2. Ejemplo de pauta de administración de insulina en función del valor de la glucosa en la sangre.

Así, para glucemias de 240 y de 300 se podrán administrar 4/6 y 6/8 unidades internacionales (UI) de insulina, respectivamente. La ambigüedad de los márgenes puede provocar una variación de 8 UI de insulina diarias. 

Errores por duplicidad terapéutica

La confusión entre medicamentos con nombres similares o la administración simultánea de un medicamento de marca y su genérico es un tipo de error de prescripción que se puede producir en cualquier etapa de la cadena del medicamento. De acuerdo con el Medication Error Reporting Program, la confusión causada por nombres similares contribuye hasta un 25% del total de errores de prescripción publicados. (7) Asimismo, este organismo publica notificaciones frecuentes de intercambio entre pares de marcas comerciales como es el caso de Adderall® (anfetamina y dextroamfetamina) para el tratamiento del déficit de atención en niños hiperactivos en vez del bloqueador beta Inderal® o el antidepresivo Paxil® en vez del antineoplásico Taxol® o el anticoagulante Plavix®.

Además, se debe tener en cuenta el aumento del tráfico de viajeros de un país a otro, ya sea dentro del mismo continente o entre continentes. De este modo, se han publicado casos de pacientes extranjeros en tratamiento con especialidades comercializadas en España que comparten el mismo nombre comercial pero contienen principios activos diferentes de especialidades comercializadas en otros países (ex .: Buprex® en España contiene buprenorfina, mientras que en Ecuador contiene ibuprofeno) o especialidades el nombre comercial de las que no existe en España pero sí en otros países, aunque no comparta el mismo principio activo.(8) Este fue el caso de un paciente francés en tratamiento anticoagulante con un medicamento autorizado en Francia (Previscan®, principio activo: fluindiona), al que se dispensó un medicamento español equivalente al medicamento con el mismo nombre comercial autorizado en Argentina, que contenía un principio activo diferente (pentoxifilina). El paciente presentó una reacción adversa grave, posiblemente relacionada con esta confusión. La tabla siguiente resume algunos ejemplos de medicamentos de diferentes países que comparten nombre comercial pero no principio activo.

BUPREX®

Ibuprofeno(Ecuador)

Buprenorfina (España)
CELEX® Cefalexina (Tailandia) Clonixina (Chile)
MONOCID® Claritromicina (Austria) Cefonicid (Portugal, España)
PREVISCAN® Fluindiona (Francia) Pentoxifilina (Argentina)
SERENAL® Oxazepam (Portugal) Cloxazolam (Japón, Venezuela)
SERENASE® Lorazepam (Bélgica) Haloperidol (Italia)
VERMIN® Citrato de piperazina (México) Verapamil (Finlandia)

Tabla 3. Nombres iguales de medicamentos diferentes.(9)

Del mismo modo, medicamentos de diferentes países con nombres o marcas comerciales similares o parónimos son una causa frecuente de errores por duplicación. La tabla 4 muestra algunos ejemplos.

EFEROX® Levotiroxina (Alemania) EFEXOR® Venlafaxina (Suiza)
IBIMYCIN® Doxiciclina (Tailandia) IBIMYCIN® Ampicilina (Italia)
IMEX®Tetraciclina (Alemania) IMET® Indometacina (Italia)
MONOCID® (Ver tabla 1) MONOCIDE® Bioaletrina insecticida (Israel)
PRAZAC® Prazosina (Dinamarca) PROZAC® Fluoxetina (España)
SERELAN® Mianserina (Bèlgica) SERENAL® (ver tabla 3)
VIVARIN® Cafeina (EUA) VIVARINT® Viloxazina (España)

Tabla 4. Nombres parecidos de medicamentos diferentes comercializados en países diferentes.(9)

El Institute for Safe Medication Practices publica una lista de medicamentos cuyos nombres se escriben o suenan de una manera parecida, compilados en su base de datos de notificación de errores de medicación. (10)

La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios recomienda que, ante pacientes que quieran continuar un tratamiento prescrito o adquirido en el extranjero: (9) 

  • Se soliciten los envases de la medicación que utilizan habitualmente (identificación visual de la composición).
  • Identifique el país de donde provienen los pacientes y / o el medicamento.
  • Identifique la indicación terapéutica para la que se administra el medicamento.
  • Identifique el nombre del principio activo o de la combinación de diferentes principios activos que componen el medicamento de acuerdo con la denominación común internacional (DCI).
  • Se compruebe el laboratorio titular o fabricante del medicamento.

También hay que mencionar los errores asociados con la administración simultánea de un mismo medicamento con marcas comerciales diferentes o de un medicamento de marca y su genérico. Esto puede ocurrir sobre todo en pacientes polimedicados, generalmente en tratamientos de larga duración o crónicos.

Cuando se prescriba un medicamento nuevo, ya sea de marca o genérico, hay que revisar la lista de medicación habitual actual que los pacientes están tomando. La prescripción debe hacerse por principio activo en vez de por marca comercial. Asimismo, hay que asegurarse de que los pacientes saben para qué sirve el medicamento nuevo, ya que los pacientes informados siguen mejor el tratamiento y esto puede tener un papel crucial en la detección de duplicidades.

Consideraciones en situaciones especiales

Insulinas

Además de los errores relacionados con la administración de un medicamento según resultados analíticos o criterios clínicos mencionados anteriormente, hay que tener presentes otras peculiaridades de la terapia con insulina que a menudo pueden producir errores de prescripción. Dada la complejidad de la dosificación individualizada y los regímenes de administración, la insulina no es un medicamento one-size-fits-all. De hecho, dosis muy bajas de insulina pueden provocar episodios de hiperglucemia, mientras que dosis muy altas pueden causar hipoglucemia. Ambas situaciones pueden ser graves y requieren atención médica inmediata. De esta manera, los errores de medicación atribuibles a la insulina son potencialmente perjudiciales para los pacientes y contribuyen al 80% de los errores notificados en pacientes ingresados ​​a causa de un agente hipoglucemiante, y al 10% de errores de medicación graves. (11)

La aparición en el mercado de los nuevos análogos de la insulina y la retirada del mercado debido a intereses comerciales de algunas presentaciones de insulina rápida, ha contribuido a la notificación de errores de medicación después de la sustitución de insulina rápida para un análogo de acción ultrarrápida. (12) en este caso también se debe tener en cuenta la falta de (in) formación por parte de los profesionales de la salud y de los propios pacientes.

Otros tipos de error asociados con la prescripción de pautas de insulina son los relacionados con la confusión de las UI que hay que administrar (por ejemplo, 50 UI en vez de 5 UI en un paciente pediátrico), letra ilegible (morfina en cuentas de insulina), o pautas complejas que dan lugar a interpretaciones ambiguas (ejemplo: insulina NPH 0-22-12). En el caso particular de la insulina, la utilización de la abreviatura, ya sea de unidades (U o UI) o del tipo de insulina, puede causar la interpretación errónea de la prescripción, tal como se puede ver en los siguientes ejemplos. La utilización de la barra oblicua (símbolo "/") también puede originar errores de interpretación.

Pauta prescrita Interpretación errónea
4U de insulina regular 44 unidades
Humulim U 14 unidades Humulin N 14 unidades
NPH 10/12 insulina regular NPH 10, 112 insulina regular

Tabla 5. Errores de interpretación frecuentes de pautas de insulina.

A la hora de prescribir un régimen de insulina se pueden adoptar una serie de estrategias para prevenir errores. En primer lugar, es recomendable institucionalizar el uso de regímenes insulínicos estandarizados y utilizar la prescripción electrónica para eliminar la posibilidad de confusión de órdenes manuscritas. Asimismo se recomienda que:

  • No use abreviaturas (ex .: en vez de 'U' o 'UI' deletrean unidades).
  • Evite el uso de barras oblicuas para separar dosis de insulina.
  • Use nombres comerciales.
  • Prescribía la insulina de acuerdo con las comidas; precisar la dosis de insulina para cada comida, excepto para la insulina basal de larga duración.
  • Para dosis poco habituales de insulina (ex .: 500-U), establezca también las unidades de medida y volumen por dosis (ex .: 500-U, 100 unidades, 0,2 ml) a parte de la concentración.
  • Siempre que sea posible, consulte con un especialista en diabetes en caso de que los pacientes necesiten dosis de insulina poco habituales.
  • Evite órdenes verbales de insulina; en caso de que fuera necesario, deletree el nombre para evitar confusiones con nombres similares de otros tipos de insulina disponibles.
  • Siempre que sea posible, evite regímenes insulínicos en pauta móvil.
  • Asegúrese de que los pacientes o cuidadores están familiarizados con los productos insulínicos y dispositivos de administración de insulina.

Pediatría

Los niños constituyen un reto en cuanto al uso seguro de los medicamentos. Un gran número de niños, especialmente los más jóvenes, son incapaces de comunicar una reacción adversa secundaria a la administración de un medicamento. Adicionalmente, la necesidad de calcular, diluir o manipular las dosis pediátricas, junto con la necesidad de dosificar en función de la edad y peso / superficie corporal, se traduce en un mayor riesgo de errores de medicación en cualquiera de las etapas de la cadena del medicamento. Tal como se observa en los adultos, también los lactantes y los niños en unidades de cuidados intensivos tienen más posibilidades de sufrir un error de medicación debido al uso más frecuente de medicamentos intravenosos y el margen terapéutico estrecho. (13) Si, por un lado, el número de errores de medicación en niños publicados en el ámbito hospitalario (1 de cada 6,4 prescripciones médicas, que equivale aproximadamente al 16%) es más elevado que el de errores publicados en adultos (cerca del 5%), por otro, el número de errores de medicación que producen una lesión grave o la muerte de los pacientes pediátricos es significativamente más alto (31%) que cuando se compara con el de los adultos (13%). (14 ) Los errores de prescripción, particularmente los de dosificación y frecuencia, continúan al frente de los errores de medicación más graves notificados en pediatría. (15)

Para prevenir errores de prescripción en los pacientes pediátricos, antes de prescribir un nuevo tratamiento se recomienda que:

  • Estad al día de las modificaciones de los medicamentos y los tratamientos de enfermedades pediátricas.
  • Consulte el personal farmacéutico en caso de que surjan dudas sobre la pauta posológica de un medicamento determinado, como por ejemplo el ajuste de la dosis o el intervalo en recién nacidos, o de acuerdo con la superficie corporal.
  • Revise la hoja terapéutico actual de los pacientes, que incluye la medicación, la especialidad farmacéutica publicitaria (EFP) o los suplementos de herboristería o dietéticos y averigüe sus episodios previos de alergia a medicamentos.
  • Asegúrese de que la prescripción médica es completa, clara, inequívoca y legible.
  • Asegúrese de que la enfermería y los padres o cuidadores, siempre que proceda, están al corriente de los cambios de medicación.
  • Siempre que sea posible, proporcione información relevante a los padres o cuidadores sobre la medicación que se prescribe al niño y qué precauciones se deben tener u observaciones que anotar, particularmente alergias o reacciones de hipersensibilidad. Anima a los pacientes y sus familias a hacer preguntas sobre el tratamiento prescrito.

Geriatría

El envejecimiento produce alteraciones biológicas, morfológicas, bioquímicas y psicológicas que se traducen, por una parte, en el metabolismo de los medicamentos que pueden afectar los patrones de respuesta y, por otro, en el aumento de reacciones adversas como demencias, vértigo y caídas, por lo que la administración de medicamentos que puedan tener este tipo de efectos adversos supone un mayor riesgo para los pacientes mayores.

Desde principios de la década de los noventa, un equipo liderado por el Dr. Mark Beers recopila criterios de prescripción de medicamentos considerados no seguros en este grupo de pacientes. (16) De esta lista de criterios, desarrollada originalmente para regular la prescripción de medicamentos en instituciones de atención de larga estancia, en ediciones más recientes se ha ampliado la aplicación a diferentes ámbitos de la asistencia geriátrica, como la atención hospitalaria, ambulatoria y otros. Posteriormente lo han revisado y actualizado Fick y cols., y han reorganizado los criterios en dos categorías: 1) medicamentos o grupos de medicamentos que deben evitarse en personas mayores, ya sea porque son ineficaces o porque suponen un riesgo innecesario dado que hay alternativas; y 2) medicamentos que no deben utilizarse en personas mayores que cumplan unas condiciones médicas determinadas. (17) Sin embargo, a pesar del uso extendido en diferentes ámbitos de la geriatría, los criterios de Beers modificados presentan ciertas limitaciones, como la necesidad de revisión / actualización constante y la dificultad de aplicabilidad inherente a las peculiaridades de la práctica clínica según el ámbito asistencial. Para obviar estas limitaciones, se han desarrollado metodologías similares que se adaptan a las condiciones de uso de los medicamentos en otros países. (18-20) Así, los criterios STOPP / START, acrónimos para "Screening Tool of Older Person s Prescriptions "y" Screening Tool to Alert doctores to Right Treatment ", respectivamente, constituyen una herramienta válida, fiable y exhaustiva que permite evaluar la terapia farmacológica en el contexto de los pacientes mayores pluripatológicos. (20-21) Para más información sobre este tema, se recomienda consultar el documento siguienteUso racional de medicamentos en el enfermo geriátrico

A fin de evitar errores de prescripción en los pacientes mayores se debe tener en cuenta que:

  • A consecuencia de los cambios fisiológicos experimentados con la edad, los requerimientos de dosis iniciales suelen ser generalmente inferiores a los habituales para adultos.
  • Aunque no sustituye en ningún caso el criterio médico, la aplicación de los criterios modificados de Beers u otros durante la prescripción contribuye a la mejora de la seguridad en la prescripción de medicamentos en geriatría.
  • Los pacientes geriátricos son pacientes potencialmente polimedicados. Por este motivo, antes de prescribir un nuevo medicamento se debe revisar su hoja terapéutico y simplificar al máximo posible la lista de medicamentos, las pautas de administración y la duración de los tratamientos que hay que prescribir.
  • Proporcionar a los pacientes y cuidadores información relevante sobre el tratamiento.

Conclusión

Los errores de prescripción interfieren en el proceso del tratamiento farmacológico y pueden ser potencialmente perjudiciales para los pacientes. Además de la implementación de estrategias que permitan mejorar la calidad de la prescripción en la práctica clínica habitual, conocer los tipos de error de prescripción más frecuentes resulta indispensable para maximizar la prevención. Por lo tanto y, como recomienda el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. (22)

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When In Doubt, Check It Out! (Ante la duda, comprueba)
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Bibliografía

  1. Lacasa C. Accidentes con medicamentos. Conceptos, clasificación y métodos de detección. A: Lacasa C, Humet C, Cot R, editors. Errores de medicación. Prevención, diagnóstico y tratamiento. 1a edició. Barcelona: Editorial EASO, 2001: 15-22.
  2. Am J Hosp Pharm. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. 1993; 50: 306-14.
  3. Martínez J. Errores de prescripción. A: Lacasa C, Humet C, Roser C, editors. Errores de medicación, prevención, diagnóstico y tratamiento. 1a edició. Barcelona: Editorial EASO, 2001: 197-204.
  4. Dean B, Schachter M, Vincent C, et al. Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance. Qual Saf Health Care 2002; 11: 340-4.
  5. Grasso BC, Rothschild J, Genest R, Bates DW. What do we know about medication errors in inpatient psychiatry? Jt Comm J Qual Patient Saf 2003; 29: 8: 391-400.
  6. Institute for Safe Medication Practices. Medical Errors: Understanding Adverse Drug Events. Disponible a: http://www.ismp.org/pressroom/viewpoints/Senate-Jeffords.asp
  7. Recomanacions per a la prevenció dels errors de medicació. Disponible en aquest enllaç. [Revisió: 15 de gener de 2010]
  8. Butlletins de prevenció d'errors de medicació de Catalunya. Errors de medicació per marques iguals o similars de medicaments en diferents països. Disponible a: http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/6_publicacions/butlletins/butlleti_errors_medicacio/documents/arxius/bem_v06_n3.pdf [Revisió: 15 de gener de 2010]
  9. http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/NI_2008-014_error_marcas_iguales.htm
  10. ISMP’s list of confused drug names. Disponible a: http://www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf [Revisió: 15 de gener de 2010]
  11. Avoiding errors associated with insulin therapy. Cohen H. Medscape CME/CE 2009. Disponible a: http://cme.medscape.com/viewarticle/702444?src=top10&;uac=86426FN [Revisió: 15 de gener de 2010]
  12. Butlletins de prevenció d'errors de medicació de Catalunya. Insulina i errors de medicació. Disponible a: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/preven205.pdf[Revisió: 15 de gener de 2010]
  13. Nichter MA. Medical errors affecting the pediatric intensive care patient: incidence, identification, and practical solutions. Pediatr Clin North Am 2008; 55: 757-7.
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  16. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991;151:1825-32.
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  18. McLeod PJ, Allen RH, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people. A national consensus panel. Can Med Assoc J 1997; 156:385-91.
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  20. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening tool of older person’s prescriptions) and START (Screening tool to alert doctors to right treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46:72-83.
  21. Gallagher P, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers' criteria. Age Ageing 2008;37:673-9.
  22. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Recommendations to enhance accuracy of prescription writing. Disponible a:http://www.nccmerp.org/council/council1996-09-04.html

Autora del documento

Rita Moreira Silva
CIM Servei de Farmàcia
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Plantas medicinales y cirugía

El uso de plantas medicinales es cada vez más frecuente en el mundo occidental. Se estima que entre un 25 y un 50% de la población toma habitualmente plantas medicinales con fines muy diversos.

Por su origen natural, se tiene la percepción que las plantas no pueden ser perjudiciales para el organismo, y en consecuencia no se asocian a efectos adversos e interacciones con otros medicamentos. Por este motivo, hay que tener consciencia de los efectos que pueden causar estas plantas y se deben comunicar al médico o farmacéutico todas las plantas medicinales que se toman.

En el caso de la cirugía, las plantas medicinales pueden interaccionar y generar complicaciones durante el periodo operatorio. Como ejemplos de estos efectos, algunas plantas pueden prolongar el tiempo de sedación como el kava, otras pueden interferir en la coagulación de la sangre como el ajo a dosis terapéuticas* o interferir con otros medicamentos necesarios para inducir la anestesia o para la recuperación posterior, como es el caso de la hierba de San Juan.

Para su seguridad, en la visita pre-operatoria debe comunicar a su médico qué plantas toma para evitar que le efecten durante el procedimiento de cirugía.

Las plantas medicinales que con más frecuencia pueden interferir en el proceso quirúrgico son las que se presentan en la tabla siguiente:

imatgeplantamed

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Bibliografía consultada

  1. Heyneman CA. Preoperative considerations: which herbal products should be discontinued before surgery?. Crit Care Nurs 2003; 23:116-24.
  2. Ang-Lee MK, Moss J, Yuan CS. Herbal medicines and perioperative care. JAMA 2001; 286:208-16.
  3. Cheng B., Hung CT., Chiu W. Herbal medicine and anaesthesia. HKMJ 2002; 8:123-30.
  4. Moss J., Yuan CS. Herbal medicines and perioperative care. Anesthesiology 2006; 105:441-2.
  5. Skinner C.M., Rangasami J. Preoperative use of herbal medicines: a patient survey. Brit J Anaesthesia 2002; 89:792-5.
  6. Nath S., Rudra A. Herbal medicines and their importance to anaesthesiologists. Indian J Anaesthesia 2002; 46 :224-5.
  7. http://en.wikipedia.org/wiki/Angelica_sinensis (visitat 15-10-2008)
  8. Medicines Control Agency. Safety of herbal medicinal products. Julio 2002 . On line a : www.mhra.gov.uk/home/groups/es-herbal/documents/websiteresources/con009293.pdf (visitat 15-10-2008)

Autores del documento

Maite Bosch
Xavier Bonafont
Servicio de Farmacia
Hospital Germans Trias i Pujol

Fotosensibilidad inducida por fármacos

1. ¿Qué es la fotosensibilidad inducida por fármacos?

La fotosensibilidad es una reacción cutánea producida por la interacción entre un compuesto químico fotosensibilizante y la exposición a la radiación electromagnética de espectro comprendido entre la luz visible y la radiación ultravioleta (UV). Estos compuestos pueden ser fármacos o excipientes que se administran tópicamente o de forma sistémica.

Es importante destacar que aproximadamente un 8% de los efectos adversos de los fármacos son reacciones de este tipo. Entre los factores de riesgo, los pacientes con pigmentación de la piel elevada pueden desarrollar más frecuentemente estas reacciones (1-5).

De forma resumida se puede decir que la fotosensibilidad inducida por fármacos se caracteriza por:

  • Presencia del fármaco en la piel.
  • Absorción de fotones de una determinada longitud de onda (la mayoría de los fármacos fotosensibilizantes están en el rango de la radiación ultravioleta A (UV-A) (320-400 nm) con alguna extensión a la radiación ultravioleta B (UV-B) (290-320 nm), ya que estas longitudes de onda están relacionadas con las quemaduras producidas por la luz solar).
  • Desarrollo de una lesión cutánea por la combinación de los dos efectos anteriores.

La fotosensibilidad se puede manifestar como reacciones fototóxicas y como reacciones fotoalérgicas, en función del mecanismo fisiopatológico y las manifestaciones clínicas. Ambos tipos de reacciones pueden producirse al mismo tiempo.

2. ¿Qué es una reacción fototóxica inducida por fármacos?

La reacción fototóxica, es una reacción de fotosensibilidad no inmunológica causada por fármacos y otros compuestos químicos. Este tipo de reacción constituye el 95% de las reacciones de fotosensibilidad causadas por fármacos. En este proceso, que requiere una alta concentración del fármaco en la piel, se forman radicales libres, que combinados con oxígeno, generan aniones superóxido y radicales hidroxilo altamente reactivos y citotóxicos. Estas reacciones no requieren una sensibilización previa y son más frecuentes con los fármacos que se administran por vía oral.

La fototoxicidad aparece después de unos minutos o algunas horas del contacto con el fármaco. Se caracteriza por la presencia de eritema, edema, vesículas y ampollas con prurito, con una manifestación clínica similar a las quemaduras producidas por la exposición excesiva al sol. Estas lesiones se presentan en las zonas expuestas a la luz y pueden revertir en 2-7 días después de suspender el fármaco. Sin embargo, hay que considerar que algunos episodios se resuelven con una marcada hiperpigmentación que puede durar meses. Se han descrito otras manifestaciones clínicas como reacciones fototóxicas que incluyen: fotooncólisis, pigmentación gris pizarra, erupción liquenoide, pseudoporfiria, y evolución a dermatitis actínica crónica. (1-4).

3. ¿Qué es una reacción fotoalérgica inducida por fármacos?

Las reacciones fotoalérgicas son reacciones de fotosensibilidad con participación del sistema inmune que causan una reacción de hipersensibilidad de tipo IV. Estas reacciones necesitan una exposición previa al fármaco fotosensibilizante y la transformación química de éste por la radiación UV. El fármaco se transforma en un hapteno que al combinarse con proteínas de la piel forma un nuevo antígeno generando así, la reacción inmune. Estas reacciones son muy poco frecuentes, no dependen de la dosis del fármaco y presentan una respuesta tardía, entre 1-14 días post-exposición. Se manifiestan clínicamente, con una reacción inflamatoria de tipo eczematosa, si el fármaco se aplica de forma tópica, o con una erupción si la administración ha sido por vía sistémica. Pueden presentarse reacciones cruzadas entre fármacos similares y la sensibilización puede ser permanente. (1-4).  

4. ¿Qué fármacos provocan estas reacciones?

En pdfla tabla I se muestran los fármacos que pueden producir reacciones fotosensibilizantes. (No se trata de un listado exhaustivo de medicamentos que pueden causar fotosensibilidad, sino que se considera una tabla orientativa. Por tanto, se recomienda siempre consultar la ficha técnica)

De todos los principios activos descritos, cabe destacar (5-7):

  • Las quinolonas con una alta incidencia (0,25% - 15%) pueden generar fotooncòlisi.
  • Las tetraciclinas pueden generar pseudoporfiria y fotooncòlisi.
  • La quinina y cloroquina pueden producir una erupción liquenoide que puede evolucionar a dermatitis actínica.
  • La amiodarona con una frecuencia muy elevada (3 -15%) puede generar una pigmentación gris pizarra en las áreas expuestas al sol.
  • La clorpromazina, es uno de los neurolépticos que más frecuentemente puede causar fotosensibilidad, generando una pigmentación gris azulada.
  • Los anitdepresivos, como la imipramina y la desimipramina pueden dar pigmentación gris pizarra y gránulos de color plata depositados en la dermis.
  • De los AINE, destaca el piroxicam, que puede provocar reacciones inmediatas y reacciones de hasta 14 días después del inicio del tratamiento. El naproxeno está asociado a reacciones pseudoporfíricas. En relación al ketoprofeno, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha publicado una nota informativa sobre el beneficio / riesgo de administrar este fármaco por vía tópica. Las recomendaciones para la prescripción del ketoprofeno, también aplicables al dexketoprofeno, son:
    • Hay que valorar detalladamente los antecedentes de reacciones de fotosensibilidad al ketoprofeno o al dexketoprofeno tópicos o a otros productos, que puedan hacer sospechar la susceptibilidad del paciente a este tipo de reacciones y evitar el uso de estos medicamentos en estos pacientes.
    • La duración del tratamiento con estos fármacos será de un máximo de 7 días.
    • Hay que recordar a los pacientes las medidas preventivas básicas para prevenir las reacciones de fotosensibilidad.

Hay que considerar que algunos principios activos y excipientes tópicos, también pueden producir estas reacciones.

Con estos datos se pueden deducir algunas de las poblaciones de pacientes más sensibles a desarrollar estas reacciones:

  • Pacientes con infecciones crónicas: osteomielitis, fibrosis quística, infecciones urinarias de repetición y otros, y pacientes tratados con quinolonas.
  • Pacientes hipertensos o cardiópatas, en tratamiento con diuréticos tiazídicos y pacientes cardiópatas.
  • Pacientes psiquiátricos en tratamiento crónico con fenotiazinas.
  • Pacientes oncológicos, con un tratamiento reciente de quimioterapia.
  • Pacientes con dolor crónico tratados con AINE de forma muy frecuente.

5. ¿Qué se recomienda para evitar estas reacción?

De forma resumida se puede recomendar (1-4):

  • Identificar los medicamentos que pueden producir esta reacción. La descripción se puede encontrar en la bibliografía de este documento, en revisiones farmacológicas, y en la ficha técnica del medicamento (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios). También, en el caso de principios activos recientemente comercializados, se puede consultar directamente a centros de información de medicamentos.
  • En el caso de prescribir un medicamento fotosensibilizante, hay que recomendar una mínima exposición a la radiación solar, sobre todo durante el verano. Esta limitación también incluye la exposición a las fuentes artificiales de radiación UV. Recomendar la utilización de ropa adecuada, sombreros, gorras, gafas de sol de calidad óptica contrastada y recordar que las sombras pueden reducir la radiación UV directa, pero no la indirecta procedente de superficies cercanas, como la nieve, arena, agua y otros. Los fotoprotectores tópicos pueden complementar las recomendaciones anteriores, especialmente los de amplio espectro, que protegen de las radiaciones UV-A y UV-B. Algunos de estos protectores pueden causar también fotosensibilidad debido al contenido en: ácido aminobenzoico, cinamatos y benzofenonas. Sin embargo, los que contienen avobenzona, dióxido de titanio y / o óxido de zinc se pueden utilizar sin problema, a pesar de ser más efectivos para las radiaciones UV-A.
  • Algunos autores recomiendan, que si el medicamento fotosensibilizante es de una dosis diaria, administrarlo por la noche, de esta manera se reduciría la concentración de fármaco en los momentos de mayor exposición a la luz solar.

6. ¿Qué hacer y cuál es el tratamiento más adecuado en caso de reacciones de fotosensibilidad?

Se recomienda (1-4):

  • Alertar al paciente del tipo de reacción que puede aparecer en la piel, y en caso de manifestación, recomendar la consulta inmediata a un profesional sanitario. Cualquier lesión cutánea que aparece en áreas expuestas a la luz solar, requiere de una anamnesis adecuada para confirmar o descartar la posibilidad de que pueden ser reacciones de tipo iatrogénico, que son debidas a fármacos, cosméticos o plantas medicinales.
  • En caso de aparecer una reacción, se debería suspender la administración del medicamento. Pero en el caso de tratamientos crónicos donde no es posible suspender el medicamento, la opción es evitar la exposición a las fuentes naturales y artificiales de radiación UV.
  • La sintomatología aguda se puede tratar con compresas húmedas y frías, corticoides tópicos (hidrocortisona, betametasona, fluticasona) y, en caso necesario AINE por vía oral. En pacientes especialmente sensibles, puede ser necesario la administración de corticoides sistémicos. Los antihistamínicos orales se utilizan en las reacciones fotoalérgicas. Hay que considerar, que algunos medicamentos comentados, utilizados como tratamiento, también pueden ser fotosensibilizantes, esto contraindica absolutamente la exposición a las fuentes naturales y artificiales de radiación UV, sobre todo durante el tratamiento.
  • Se recomienda la notificación al Sistema de Farmacovigilància de las reacciones de este tipo, con el fin de aumentar la evidencia y los datos epidemiológicos.

Bibliografía

  1. Frútos Pérez-Surio A, Sala Piñol F, Juárez Giménez JC, Lalueza Broto P, Girona Brumos L, Monterde Junyent J. Fármacos y Fotosensibilidad. Aten Farm 2006; 8 (6): 360 -373.
  2. Carrascosa JM, Lezcano C, Quiñones C, Borràs A, Bonafont X, Costa J. Les reaccions de fotosensibilitat per medicaments. Butlletí del medicament. Serveis de Farmàcia i Farmacologia Clinica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. 2003; 24 (5):1-5.
  3. Weck AL. Inmunopathological Mechanisms and Clinical Aspects of Allergic Reactions to Drugs. En: Weck AL, Bundgaard H, eds. Handbook of Experimental Pharmacology. Berlin; Springer-Verlag,, 1983, p. 75-133.
  4. Selvaag E. Clinical drug photosensitivity. A retrospective analysis of reports to the Norwegian Adverse Drug Reactions Committee from the years 1970-1994. Photodermal Photoimmunol Photomed 13:1; 1997.
  5. Medscape. www.medscape.com
  6. Base de Datos del medicamento y parafarmacia. Consejo General de Colegios de Farmacéuticos 2009.
  7. Meyler’s Side Effects of Drugs. Aronson JK, Dukes MNG. Elsevier 15 th edition, 2006.
  8. Stein KR, Scheinfeld NS. Drug induced photoallergic and phototoxic reactions. Expert Opini Drug Saf 2007; 6 (4): 431-43.

Autor del documento

Juan Carlos Juárez Gimenez
CIM Servei de Farmàcia
Hospital Universitari Vall d'Hebron

Fuentes de información sobre interacciones medicamentosas en Internet

Introducción

Las interacciones farmacológicas se definen como modificaciones o alteraciones cuantitativas o cualitativas del efecto de un fármaco provocadas por la administración simultánea o sucesiva de otro fármaco, planta medicinal, alimento, bebida o contaminante ambiental. Esta modificación se suele traducir en una variación de la intensidad (aumento o disminución) del efecto habitual o en la aparición de un efecto diferente (subterapéuticos, terapéutico o toxicológico) al esperado.

Aunque resulte imposible recordar todas las interacciones, ya sean estas potenciales o clínicamente relevantes, de tipo farmacocinético o farmacodinámico, las recomendaciones generales que se citan a continuación pueden facilitar la identificación y prevención de interacciones:

  • Es importante conocer bien los fármacos prescritos habitualmente, incluyendo el potencial de interacción que conllevan.
  • Se debe sospechar de una posible interacción farmacológico ante la presencia de reacciones adversas en pacientes polimedicados.
  • Una anamnesis farmacológica exhaustiva incluyendo te la automedicación puede facilitar la identificación de una eventual interacción.
  • Ciertas situaciones del paciente pueden aumentar el riesgo de presentar interacciones: el número de fármacos administrados simultáneamente, la edad y la gravedad de la enfermedad. El sexo femenino parece que también influye aunque hay que matizar que las mujeres generalmente toman más medicamentos.
  • Ciertas condiciones fisiológicas (como el embarazo) o patológicas (como la insuficiencia renal o hepática) pueden alterar el comportamiento farmacocinético del fármaco traduciéndose en una alteración de sus concentraciones y efectos. Asimismo, la situación fisiológica o patológica puede favorecer que el fármaco cause una exacerbación de la enfermedad de base o de las enfermedades asociadas al paciente.
  • No todos los fármacos tienen el mismo perfil de riesgo para inducir interacciones. Los fármacos con mayor potencial de presentar interacciones, son los que sufren biotransformación por una vía metabólica única, los que presentan una elevada eliminación presistèmcia o presentan efecto de primer paso hepático, los que presentan un estrecho margen terapéutico con concentraciones terapéuticas y tóxicas muy próximas o lo que presentan reacciones dosis-dependientes.
  • Ante una sospecha de interacción, se recomienda suspender, siempre que sea posible, el tratamiento farmacológico, documentar la asociación sospechosa y reintroducirlo según la información obtenida.
  • Se recomienda no utilizar fármacos para tratar las consecuencias de las interacciones.
  • Es importante mantener una actitud vigilante sobre las sospechas de interacciones medicamentosas nuevas o poco conocidas. Las interacciones pueden ocasionar reacciones adversas a medicamentos (RAM). Las RAM secundarias a interacciones se notificarán, al igual que el resto, a través del Programa de Notificación Espontánea de Reacciones Adversas o "Tarjeta Amarilla" del Ministerio de Sanidad y Consumo, disponible a través del Sistema Español de Farmacovigilancia.

La revisión exhaustiva del mecanismo por el que se producen las interacciones y su repercusión quedan fuera del ámbito de este documento, por lo tanto si se desea profundizar en este tema recomendamos que consulte los siguientes libros monográficos:

  1. Meyler s Side Effects of Drugs, 15th Edition: The International Encyclopedia of Adverse Drug Reactions and Interactions. Aronson JK, ed. Elsevier, Amsterdam 2006.
  2. Adverse drug interacciones: a handbook for prescribers. Karalliedde L, Clark SFJ, Collignon U, Karalliedde J, eds. (2008).
  3. Stockley Interacciones farmacológicas. 2 ª edición. Pharma editoras 2006.

Base de datos

Proveen al clínico las referencias más útiles y actuales (periodicidad trimestral, como mínimo). Además incluyen información sobre el mecanismo de acción, gravedad, inicio y nivel de documentación disponible sobre las reacciones adversas.

  1. Reaction DATABASE. Es la más completa, proporcionando acceso aproximadamente 1800 publicaciones biomédicas incluyendo casos clínicos (en formato CIOMS II), estudios de incidencia y clínicos, artículos de opinión y revisión y también novedades regulatorias. Editada en inglés se puede adquirir a través de http://www.ovid.com/site/catalog/DataBase/141.jsp
  2. Micromedex HEALTHCARE SERIES. Base de datos en inglés de gran calidad pero no gratuita (http://www.micromedex.com/products/hcs/) . Entre sus diferentes apartados, los siguientes contienen información relevante sobre interacciones farmacológicas:
    1. DRUG-REAX. Recoge las interacciones medicamentosas y reacciones adversas notificadas en la literatura biomédica o por titular de comercialización del medicamento.
    2. Drugdex. Recoge monografías de medicamentos con una amplia información basada en la evidencia disponible respecto a la utilidad terapéutica y comparación con principios activos similares, incluye también información de interés sobre interacciones.

Enlaces útiles para la búsqueda bibliográfica de interacciones a internet

1. ENLACES ESPECÍFICOS

  • Drugs Interactions from Medscape: permite seleccionar un régimen con múltiples medicamentos y recibir feedback sobre posibles interacciones. Es gratuita pero requiere suscripción.
  • Georgetown University Department of Pharmacology drug interactions website: proporciona acceso a una tabla resumen de las interacciones farmacológicas resultantes de la competición por el sistema citocromo P450 o por los efectos sobre estos mismo.
  • HIVInSite : Pertenece a la Universidad de California. Esta base de datos de interacciones (como mínimo 1 antirretroviral implicado) permite la búsqueda por antirretroviral o por medicación concomitante con potencial de interacción, e incluso por clase de interacción.
  • InteraccionesHIV: web de referencia sobre interacciones en VIH en España y avalada por la SEFH, la SEISIDA y el GESIDA.
  • Llistat d’interaccions de la Guía de Prescripción Terapéutica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

2. ENLACES GENÉRICOS

  • Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos : incluye un listado de acceso a las fichas técnicas de los productos autorizados en Europa proporcionadas por los fabricantes.
  • British National Formulary: Página de la British Medical Association y de la Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Además de aportado información sobre grupos terapéuticos y principios activos, destacan las secciones de interacciones, de medicamentos y embarazo y de insuficiencia renal. Es de acceso gratuito en el Reino Unido y se puede acceder a través de un registro previo. Existe una traducción y adaptación de la 51 edición inglesa por parte de la AEMPS de acceso gratuito a través de su página web.
  • Centro de Farmacovigilancia de Cataluña: edita el Boletín de Farmacovigilancia de Cataluña. Números disponibles electrónicamente desde 2003.
  • Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos: la base de datos de medicamentos requiere suscripción previa pero es gratuita.
  • Medline a través de PubMed ): es la base de datos bibliográfica por excelencia, permite el acceso a aproximadamente 18 millones de citas del Medline y otro publicaciones biomédicas y el archivo remonta a 1948 Pertenece a la US National Library of Medicine.
  • Vademécum Internacional: de acceso gratuito previa suscripción, esta base de datos incluye las fichas técnicas de la mayoría de los medicamentos comercializados, con especial énfasis sobre las interacciones (farmacológicas o con alimentos), interferencias con resultados analíticos y uso en situaciones especiales. 

Bibliografía

  1. Amarilles P, Giraldo NA, Faus MJ. Interacciones medicamentosas: aproximación para establecer y evaluar su relevancia clínica. Med Clin (Barc) 2007;129(1):27-35.
  2. Morales-Olivas FJ, Estan L. Interacciones medicamentosas. Nuevos aspectos. Med Clin (Barc) 2006;127(7):269-75.
  3. Orueta Sanchez R. Utilidad de Internet en información de medicamentos para Atención Primaria. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2004;28(3):70-74.

Autora del documento

Rita Moreira Silva
CIM Servei de Farmàcia
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Major de Can Caralleu, 1-7
08017 Barcelona.
 
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