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Tratamiento del carcinoma urotelial no musculoinvasivo de vejiga ante desabastecimiento del bacilo de Calmette-Guérin (BCG)

Problemas de suministro de undecanoat de testosterona (Reandron® 1000 mg/4 ml solución inyectable)

¿Para qué se utiliza el undecanoat de testosterona?

El undecanoat de testosterona está indicado como terapia de sustitución de la testosterona en pacientes con hipogonadismo masculino, siempre que el déficit de testosterona haya sido confirmado mediante datos clínicos y pruebas bioquímicas.

La posología habitual es la administración por vía intramuscular de un vial de Reandron® (1000 mg de undecanoat de testosterona) cada 10-14 semanas, frecuencia que permite mantener concentraciones óptimas de testosterona. Antes de comenzar un tratamiento se determinarán las concentraciones séricas de testosterona. Según el resultado y considerando también la sintomatología, el intervalo posológico inicial se puede modificar para optimizar la pauta, de forma que se podría reducir hasta un mínimo de 6 semanas con el objetivo de alcanzar más rápidamente las concentraciones deseadas de testosterona. Posteriormente, el intervalo posológico se deberá mantener dentro del rango recomendado de 10 a 14 semanas, realizando un seguimiento de las concentraciones séricas de testosterona.

¿Cuál es la situación actual de Reandron® 1000 mg/4 ml solución inyectable?

El undecanoat de testosterona estaba comercializado en España como Reandron® 1000 mg/4 ml solución inyectable (núm. reg. AEMPS: 66.470), presentación que contenía 250 mg de undecanoat de testosterona por ml de solución, que se corresponden con 157,9 mg de testosterona. Se suspendió la comercialización el 24 de julio de 2014.

De acuerdo con los datos de prescripciones vigentes, se estima que actualmente hay 2.700 pacientes en Cataluña que reciben tratamiento con Reandron®. Según la información facilitada por el laboratorio titular de la comercialización (Bayer Hispania, SL), la especialidad Reandron® se encuentra en una situación de suspensión temporal de la autorización de comercialización y está previsto que se vuelva a comercializar, aunque se desconoce la fecha prevista.

Sin embargo, en estos momentos el fármaco ya no se encuentra al alcance de los pacientes en las oficinas de farmacia, y esta situación obliga a considerar otras alternativas para los pacientes candidatos a tratamiento con undecanoat de testosterona (pacientes con hipogonadismo primario, hipopituitarismo y transexualismos masculinos), para garantizar la continuidad de los tratamientos.

¿Cuáles son las alternativas disponibles?

Actualmente hay comercializadas otras especialidades farmacéuticas con una composición similar que contienen testosterona como principio activo. Presentan diferencias en la formulación (hay diferentes ésteres de testosterona), la vía de administración y la pauta posológica. La elección de una u otra puede estar condicionada por las preferencias del enfermo y la tolerabilidad de las diferentes formas de administración.

Los pacientes que ya reciben tratamiento con undecanoat de testosterona (Reandron®) 1000 mg IM cada 12 semanas pueden continuar su terapia con los siguientes tratamientos:

  • Tratamiento con propionato / cipión de testosterona intramuscular. Terapia de mantenimiento: Cipión de testosterona 250 mg/2-4 semanas (Testex prolongatum® 250).
  • Tratamiento con gel de testosterona 1-2% (Testim®, Testogel®). Se recomienda iniciar el tratamiento con la aplicación de 5 g de hielo al 1% (50 mg de testosterona) o 3 g de hielo al 2% (60 mg de testosterona) una vez al día, preferiblemente por la mañana y aproximadamente a la misma hora del día, sobre la piel limpia, seca e intacta, en los hombros o en la parte superior de los brazos.
  • Tratamiento con parches transdérmicos de testosterona (Testopatch®). Hay tres presentaciones que se diferencian en la velocidad de liberación de testosterona. (1,2 mg/24 horas, 1,8 mg/24 horas y 2,4 mg/24 h). Se recomienda iniciar el tratamiento con dos parches de Testopatch® 2,4 mg/24 horas, que se aplican sobre la piel simultáneamente y se cambian cada 48 horas. Posteriormente, la dosis se ajusta según los síntomas y las concentraciones séricas de testosterona.

En la tabla I se resumen las distintas presentaciones de medicamentos con testosterona con la indicación de terapia sustitutiva en hipogonadismo masculino.

Tabla I. Especialidades farmacéuticas comercializadas con testosterona indicadas como terapia sustitutiva en hipogonadismo masculino.

Nombre comercialCódigo nacionalPrincipio activoLaboratorio titular
Testex® 671.949 Propionato de testosterona Desma Laboratorio Farmacéutico, SL
Testex Prolongatum® 100 671.947 Cipionato de testosterona Desma Laboratorio Farmacéutico, SL
Testex Prolongatum® 250 671.948 Cipionato de testosterona Desma Laboratorio Farmacéutico, SL
Testim® 50 mg gel 650.430 Testosterona Ferring, SAU
650.431
Testogel® 50 mg gel en sobres 838.748 Testosterona Besins International
838.755
Itnogen® 2% gel 658.270 Testosterona Prostrakan Limited
658.271
658.272
Testopatch® 1,2 mg/24 h, parche transdérmico 659.820 Testosterona Pierre Fabre Ibérica, SA
659.822
Testopatch® 1,8 mg/24 h, parche transdérmico 659.823 Testosterona Pierre Fabre Ibérica, SA
659.824
Testopatch® 2,4 mg/24 h, parche transdérmico 659.825 Testosterona Pierre Fabre Ibérica, SA
659.826

Respecto a los efectos adversos que pueden aparecer, con cualquiera de estas alternativas se deberían considerar los siguientes: aumento de la presión arterial, aparición de acné, hiperplasia prostática o hepatotoxicidad. Los tratamientos con testosterona están contraindicados en pacientes con neoplasia de próstata. Sobre la monitorización del tratamiento, al igual que con la undecanoat de testosterona, se deberá hacer un seguimiento regular con controles analíticos y deberá plantear una revalorización del tratamiento si no se observara una mejoría después de tres meses de tratamiento

Conclusión

La terapia sustitutiva con testosterona se utiliza como tratamiento del hipogonadismo masculino, una vez se ha confirmado el déficit de testosterona. Existen varias especialidades farmacéuticas con estos principios activos, que se diferencian en la vía de administración y en la pauta posológica. Recientemente se ha suspendido la comercialización de uno de estos fármacos, Reandron® (undecanoat de testosterona para administración intramuscular), por lo que ha dejado de estar disponible para los pacientes en tratamiento. Sin embargo, en otros fármacos comercializados con composición similar (cipión de testosterona para administración intramuscular y testosterona para administración tópica o transdérmica) se pueden considerar como alternativas para continuar el tratamiento. Habrá siempre la valoración de un médico especialista para escoger la mejor opción y establecer la nueva pauta terapéutica.

Este documento ha sido elaborado por el CIM del Servei de Farmàcia de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (centro adherido a la red del CedimCat), en colaboración con la Direcció de Farmàcia de la Regió Sanitària Barcelona (CatSalut).

Referencias bibliográficas

  1. Ficha técnica de Reandron®  1000 mg/4 ml solución inyectable [Internet]. [Acceso: 19 de agosto de 2014]. Disponible en: http://agemed.es/cima/pdfs/es/ft/66470/FT_66470.pdf
  2. Ficha técnica de Testim® 50 mg gel [Internet]. [Acceso: 19 de agosto de 2014]. Disponible en:http://agemed.es/cima/pdfs/es/ft/66461/FT_66461.pdf
  3. Ficha técnica de Testopatch® 2,4 mg /24 h, parche transdérmico [Internet]. [Acceso: 19 de agosto de 2014]. Disponible en:http://agemed.es/cima/pdfs/es/ft/69256/FT_69256.pdf

 

Problemas de suministro de imipramina. ¿Qué alternativas hay y qué hacer ante un posible cambio de antidepresivo?

¿Qué es la imipramina y ante qué situación nos encontramos?

La imipramina es un antidepresivo tricíclico (ATC) caracterizado por presentar pocos efectos sedantes pero sí unos efectos anticolinérgicos muy marcados. Este medicamento está indicado para el tratamiento de los trastornos depresivos y ataques de pánico, y se utiliza en niños para la enuresis nocturna y en la hiperactividad asociada a tics o trastorno de conducta1.

En nuestro entorno, el hidrocloruro de imipramina está comercializado con el nombre de Tofranil en las dosis de 10, 25 y 50 mg; mientras que el Pamo de imipramina (Tofranil Pamo, dosis de 150 mg) está autorizado pero no comercializado. Recientemente ha habido problemas en el suministro de Tofranil como consecuencia del cambio en la titularidad de la autorización de comercialización. Esta situación ha tenido una importante repercusión asistencial, ya que son los únicos medicamentos autorizados en España con imipramina. En el resto de la Unión Europea la imipramina sólo se encuentra comercializada como clorhidrato y en las dosis de 10 y 25 mg, y se importa a través del Servicio de Medicación Extranjera de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)2.

Alternativamente, existe la posibilidad de obtener clorhidrato de imipramina a través de una fórmula magistral que se elabora en las oficinas de farmacia, y se podría valorar su prescripción en los casos de pacientes que reciben tratamiento en dosis altas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la dispensación a los pacientes no será inmediata y que podría requerir algunos días en función del tiempo que necesite la distribuidora farmacéutica para suministrar el principio activo. 

¿Qué hacer con los pacientes en tratamiento con imipramina?

Aunque ya se ha restablecido el suministro de la presentación de 10 mg de imipramina, hay que tener en cuenta que esta presentación puede ser inapropiada para aquellos pacientes que toman imipramina en dosis altas, ya que conlleva la administración de un gran número de comprimidos al día. Teniendo en cuenta esto y la incertidumbre de la disponibilidad en un futuro de las presentaciones de dosis altas de imipramina, se recomienda valorar de forma individualizada cada paciente a partir de la valoración de los fracasos terapéuticos anteriores y elegir una de las siguientes opciones que mejor se adecue a cada caso:

1. Mantener el tratamiento con imipramina

  • Dosis bajas: utilizar las presentaciones disponibles como medicación extranjera.
  • Dosis altas: valorar la prescripción de la fórmula magistral.

2. Cambiar a otro antidepresivo

  • Cambio a otro antidepresivo tricíclico o heterocíclico.
  • Cambio a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) en los casos en que no hayan fracasado con anterioridad.

En los casos en que se considere apropiado el cambio de imipramina por un nuevo antidepresivo, habrá que considerar el potencial de efectos adversos del nuevo medicamento, pero también tener en cuenta la posibilidad de que la respuesta al tratamiento o la remisión no se produzca hasta cuatro semanas después de haber llegado a la dosis terapéutica3. La evidencia disponible indica que, en general, la eficacia del arsenal terapéutico de los medicamentos antidepresivos disponibles es similar. Sin embargo, los ISRS y los IRSN son considerados habitualmente los medicamentos de elección, ya que son mejor tolerados y presentan un mejor perfil de seguridad en sobredosis que otros antidepresivos como los tricíclicos o los IMAO (inhibidores de la monoaminoxidasa)3. En este sentido, cualquier cambio de antidepresivo requiere tener en cuenta una serie de precauciones, siguiendo las pautas o estrategias que se recogen al final del documento en el anexo 1.

¿Qué antidepresivos tricíclicos (y/o similares) alternativos hay?

Los antidepresivos tricíclicos presentan características farmacocinéticas y farmacodinámicas, un mecanismo de acción y un perfil de efectos adversos similares. Este grupo de fármacos se puede clasificar en dos grupos en función de su estructura química3:

  • Aminas terciarias. Caracterizadas por la presencia de dos grupos metilo en la cadena lateral. Habitualmente son más potentes, al bloquear más la recaptación de serotonina que de noradrenalina y presentan más efectos adversos; en general, provocan más efectos anticolinérgicos y más sedación. Son ejemplos la amitriptilina, la clomipramina, la doxepina, la trimipramina y la imipramina.
  • Aminas secundarias. Químicamente sólo tienen un grupo metilo en la cadena lateral. Son más potentes en el bloqueo de la recaptación de la noradrenalina. Son ejemplos la desipramina, la nortriptilina y la protriptilina.

Un grupo similar son los antidepresivos heterocíclicos, donde se incluyen fármacos como la maprotilina, la mianserina, la mirtazapina y la trazodona. La característica principal de estos medicamentos es que son más potentes en el bloqueo de la recaptación de noradrenalina3,4. Hay que tener una precaución especial con estos medicamentos en los pacientes con riesgo autolítico por su toxicidad en caso de sobredosificación voluntaria o accidental4. Ambos grupos actúan a nivel central aumentando la concentración de las aminas neurotransmisoras en las sinapsis nerviosas e inhibiendo concretamente la recaptación de serotonina y noradrenalina. Uno de sus inconvenientes más destacados es la aparición de efectos adversos, como sedación, alteraciones de la conducción auriculoventricular o efectos anticolinérgicos en muchos casos relacionados con la actividad sobre otros receptores, como los colinérgicos o histaminérgicos. En general, los antidepresivos que presentan más sedación son la amitriptilina, la clomipramina y la doxepina, y los que menos, la imipramina y la nortriptilina5. Con relación a la tolerabilidad global, la nortriptilina y la desipramina son los dos medicamentos que tienden a tener una mejor tolerabilidad3.

¿Qué precauciones hay que valorar al cambiar de antidepresivo?

Cuando se cambia de antidepresivo, existe un potencial riesgo de interacción entre los dos medicamentos y/o de experimentar un síndrome de retirada6,7. La mayoría de los antidepresivos afectan a la transmisión serotoninérgica y un uso concomitante o secuencial puede incrementar el riesgo de desarrollar un síndrome serotoninérgico. Este síndrome se caracteriza por un estado mental alterado (agitación, confusión), disfunción vegetativa (fiebre y sudoración) y alteraciones neuromusculares (temblor, incoordinación), así como también convulsiones. Los síntomas más habituales asociados son: náuseas, vómitos, agitación, irritabilidad, insomnio y convulsiones7.

La mayoría de los antidepresivos se deben retirar reduciendo la dosis gradualmente durante un mínimo aproximado de cuatro semanas.

Ante un cambio de antidepresivo: hay que tener en cuenta los siguientes factores centrados en el paciente6,7:

  • La urgencia del cambio.
  • Las condiciones físicas del paciente.
  • La dosis del primer antidepresivo y su proceso de retirada.
  • La duración del primer tratamiento.
  • El riesgo de síndrome serotoninérgico.
  • Antecedentes de síndromes de retirada.
  • El riesgo de confusión y de sufrir un error de medicación.

¿Qué tipo de estrategias hay para cambiar de antidepresivo?

Para evitar los problemas asociados a un cambio de antidepresivo, en el anexo 1 se presentan las recomendaciones sobre el cambio de cualquier antidepresivo. En general, en la práctica la sustitución de un tratamiento por otro se puede siguiendo tres estrategias diferentes y que son las que se muestran a continuación:

a. Retirada gradual y cambio6,7
Consiste en retirar de forma gradual el primer antidepresivo durante varias semanas e iniciar la toma del segundo antidepresivo en dosis bajas ya sea inmediatamente después de interrumpir el primero o después de un período de lavado. El periodo de lavado, es decir, el tiempo desde que se interrumpe el fármaco y se inicia la toma del segundo, depende de la vida media de eliminación del primer medicamento. Como regla general, se considera que un medicamento se ha eliminado del organismo tras cinco vidas medias de eliminación.

b. Sustitución progresiva(cross-tapering)
Se trata de reducir de forma progresiva, durante varias semanas, la dosis del primer antidepresivo e iniciar la toma del segundo antidepresivo, y se incrementa gradualmente la dosis durante el mismo periodo de tiempo6-8. Esta técnica es considerada de elección para conseguir que no se enmascare el efecto antidepresivo del fármaco. Minimiza el riesgo de aparición de interacciones y de síndrome de retirada, pero hay que aplicarla siempre con cautela8.

c. Cambio inmediato
Consiste en retirar el primer antidepresivo de forma brusca e iniciar la toma del segundo a dosis bajas inmediatamente después de la interrupción del primero o justo después de un periodo de lavado6-8.

Conclusiones

Teniendo en cuenta la falta actual de algunas presentaciones de imipramina y las incertidumbres en su disponibilidad en un futuro, habría que valorar de forma individualizada a cada paciente teniendo en cuenta la historia clínica y los fracasos terapéuticos previos, y elegir entre las siguientes opciones la que mejor se adecue a cada caso:

  1. Mantener la imipramina: en pacientes que toman dosis bajas, utilizar las presentaciones de imipramina de 10 mg y 25 mg disponibles como medicación extranjera, y en los que toman dosis altas se puede valorar prescribir la fórmula magistral.
  2. Cambiar a otro antidepresivo: sustituir la imipramina por un ISRS o un IRSN en los casos en que no haya un fracaso terapéutico previo; si no es posible, cambiar a otro antidepresivo tricíclico o heterocíclico.
  3. En el caso concreto que se valore hacer un cambio de antidepresivo para disminuir el riesgo de aparición de un síndrome serotoninérgico o un síndrome de retirada, se recomienda seguir las estrategias anteriormente citadas y las recomendaciones disponibles en el anexo del documento en PDF.

Para información adicional sobre las estrategias y precauciones en los cambios de antidepresivos, se recomienda consultar las referencias bibliográficas marcadas como recomendadas (R).


Este documento ha sido elaborado por el CIM CedimCat en colaboración con la Direcció de Farmàcia de la Regió Sanitària de Barcelona (CatSalut).

Referencias bibliográficas

  1. Villa L.F.. Medimecum. Guía de terapia farmacológica. 16a edición. Adis; 2011.
  2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios - AEMPS [Internet]. Acceso: 3 de enero de 2014. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/
  3. Hirsch M, Birnbaum RJ. Unipolar depression in adults and tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects. In UpToDate. Waltham, MA: Denise S. Basow; 2013.
  4. Travé Rodríguez AL, Reneses Sacristán A. Manejo de los fármacos en el tratamiento de la depresión. Inf Ter Sist Nac Salud 2002;26(1).
  5. The British National Formulary. BNF. BMJ and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; 2013.
  6. Switching between tricyclic, SSRI and related antidepressants. Medicines Q&As. UKMi. NHS.2012 [Internet]. Acceso: 9 de octubre de 2013. Disponible en: http://www.ukmi.nhs.uk/
  7. Anònim. Sustituciones entre fármacos antidepresivos. Precauciones a tener en cuenta. Boletín Terapéutico Servicio Cántabro Salud 2009;6(4).
  8. Hirsch M, Birnbaum RJ. Antidepressant medication in adults: Switching and discontinuing medication. In UpToDate. Waltham, MA: Denise S. Basow; 2013.

 

Problemas de suministro de suplementos de potasio por vía oral

¿Para qué se utilizan los suplementos de potasio por vía oral?

Los suplementos de potasio Boi-K® y Boi-K Aspártico® se utilizan para el tratamiento y la profilaxis de la hipopotasemia en situaciones como:

  • Pérdidas de potasio provocadas por el tratamiento con diuréticos, corticosteroides y derivados.
  • Pérdidas de potasio provocadas por vómitos, diarreas, problemas renales, hiperaldosteronismo y sudoración intensa.
  • Situaciones en las que existe un déficit en la ingesta de potasio, como estados de malnutrición y dietas deficitarias.

¿Cuál es la situación actual de Boi-K® y Boi-K Aspártico®?

Actualmente, existen problemas de suministro de los medicamentos Boi-K® comprimidos efervescentes (CN. 719.716 y CN. 719724) y Boi-K Aspártico® comprimidos efervescentes (CN. 719.708). El laboratorio fabricante de estos dos medicamentos, Merck SL, ha informado de que la falta de suministro se debe a problemas de fabricación en su planta de Mollet del Vallés (Barcelona), lo que ha provocado un paro temporal de su fabricación.

Según información obtenida a través del laboratorio fabricante, aún no se conocen las fechas exactas del restablecimiento del suministro. Sin embargo, está previsto que este se restablezca a mediados de abril de 2014 para Boi-K® y a finales de mayo de 2014 para Boi-K Aspártico®.

En estos momentos, el laboratorio fabricante dispone sólo de algunas cantidades en stock de Boi-K® (no de Boi-K Aspártico®)*, reservado para los pacientes que padecen alguna de las enfermedades siguientes:

  • Síndrome de Bartter
  • Parálisis periódica hipopotasémica (PPH)
  • Síndrome de Fabry
  • Síndrome de Gitelman

* En los pacientes en tratamiento con Boi-K Aspártico® para las enfermedades anteriormente mencionadas, al prescribir Boi-K será necesario ajustar la dosis en función de los mEq de K.

Circuito de dispensación

Para llevar a cabo la dispensación de estos medicamentos en los pacientes con estas enfermedades, se ha establecido el circuito siguiente:

  1. El paciente deberá dirigirse a la oficina / servicio de farmacia con:
    • la prescripción médica, y
    • un informe clínico donde se indique la patología, la pauta y la duración del tratamiento.
  2. La farmacia solicitará al laboratorio, vía correo electrónico, el "formulario de solicitud de suministro" y tendrá que rellenar los datos que se solicitan (datos de la farmacia, datos del paciente, diagnóstico, posología y duración del tratamiento).
  3. La oficina/servicio de farmacia hará llegar a la persona de contacto del laboratorio el formulario y, siempre que se cumplan los criterios diagnósticos, se procederá al suministro del medicamento.

¿Cuáles son las alternativas disponibles?

En los pacientes que no tengan ninguna de las patologías anteriormente mencionadas, se puede utilizar como alternativa de tratamiento otros suplementos de potasio por vía oral.

Los suplementos de potasio por vía oral disponibles en el mercado son los siguientes:

Nombre comercialCodigo nacionalSal de potasioCantidad de potasio
Boi-K® 20 o 50 comprimidos efervescentes 719.716 Potasio ascorbat 10 mEq/comprimido
719.724
Boi-K Aspártico® comprimidos efervescentes 719.708 Potasio ascorbat 25 mEq/comprimido
Potasion® 600 mg
60 cápsulas
743.377 Potasio cloruro 8 mEq/cápsula
Potasion® 264 mg/ml solución oral 125 ml 809.152 Potasio glucoheptonat 1 mEq/mL

Las equivalencias recomendadas entre los suplementos de potasio son las siguientes:

Un comprimido de Boi-K® equivale a:

  • 1 cápsula de Potasion® 600 mg, o
  • 10 ml de Potasion® solución oral 

Un comprimido de Boi-K Aspártico® equivale a:

  • 3 cápsulas de Potasion® 600 mg, o
  • 25 ml de Potasion® solución oral.

¿Qué información hay que dar a los pacientes?

  • Hay desabastecimiento temporal de Boi-K® y Boi-K Aspártico® en las farmacias.
  • Se ha habilitado una vía de suministro especial para pacientes con las siguientes enfermedades: síndrome de Bartter, parálisis periódica hipopotasémica, síndrome de Fabry y síndrome de Gitelman. Si tiene cualquiera de estas enfermedades, póngase en contacto con su médico para que pueda gestionar el acceso a este medicamento.
  • En caso de que tome este medicamento en vez de otros, le darán otros suplementos de potasio como alternativa de tratamiento.

Referencias bibliográficas

  1. VVAA. Medimecum 2013. Guía de terapia farmacológica. 18ª ed. Adis; 2013.
  2. Ficha técnica de Boi-K® [Internet]. [Acceso: 20 de marzo de 2014]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/39427/FT_39427.pdf
  3. Ficha técnica de Boi-K Aspártico® [Internet]. [Acceso: 20 de marzo de 2014]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/39427/FT_39427.pdf
  4. Ficha técnica de Potasion® cápsulas [Internet]. [Acceso: 20 de marzo de 2014]. Disponible en:http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/59805/FT_59805.pdf
  5. Ficha técnica de Potasion® solución oral [Internet]. [Acceso: 20 de marzo de 2014]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/40081/FT_40081.pdf
  6. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Listado de medicamentos con problemas de suministro. [Acceso: 20 de marzo 2014]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=buscarDesabastecidos

Este documento ha sido elaborado por el CIM del Servei de Farmàcia de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (centro adherido a la red del CedimCat), en colaboración con la Direcció de Farmàcia de la Regió Sanitària de Barcelona (CatSalut).

 

Precauciones, restricciones de uso y actualización de las indicaciones de la metoclopramida. ¿Qué alternativas hay disponibles?

¿Qué es la metoclopramida?

La metoclopramida es una benzamida que pertenece al grupo de los neurolépticos y por sus propiedades antieméticas y procinéticas está indicada en el tratamiento sintomático de las náuseas y los vómitos, en los trastornos funcionales de la motilidad digestiva, en la prevención y el tratamiento de las náuseas y los vómitos provocados por la radioterapia, la cobaltoterapia y la quimioterapia anticancerosa, y también en la preparación de exploraciones radiológicas del tubo digestivo1.

Su actividad antiemética resulta de la acción:

  • antagonista de los receptores dopaminérgicos D2 de estimulación químico-receptora y en el centro emético de la médula implicada en la apomorfina-vómito inducido.
  • antagonista de los receptores serotoninérgicos 5-HT3 y agonista de los receptores 5-HT4 implicados en el vómito provocado por quimioterapia, y la actividad procinéticos por el antagonismo de los receptores D2 a nivel periférico y la acción anticolinérgica indirecta que facilita la liberación del acetilcolina.

En España, la metoclopramida se comercializa como monofármaco y en asociación con otros principios activos2:

  • Metoclopramida como monofármaco: Primperan®, Metoclopramida Kern Pharma®, Metoclopramida Pensa®.
  • Metoclopramida en asociación: Aeroflat®, Antianorex triple®, Suxidina®.

¿Qué conclusiones se extraen de la revisión de la seguridad de la metoclopramida?

El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha revisado el balance beneficio-riesgo de la metoclopramida en sus indicaciones autorizadas tanto para adultos como para pediatría3.

El motivo de esta revisión ha sido evaluar los riesgos asociados a la metoclopramida, en particular los efectos neurológicos (p. ej. alteraciones extrapiramidales y discinesia tardía) y cardiovasculares, y los datos de eficacia en diferentes indicaciones, ya que no son uniformes en los distintos países de la Unión Europea. Previamente se había revisado la seguridad de la metoclopramida en la población pediátrica4.

Esta revisión confirma el riesgo ya conocido de reacciones extrapiramidales a corto plazo y de discinesia tardía. Este riesgo de reacciones adversas neurológicas agudas es mayor en los niños, con dosis altas y en los tratamientos a largo plazo, y es más probable que ocurran después de administrar varias dosis. Los pacientes de edad avanzada mostraron un mayor riesgo de discinesia tardía irreversible después de tratamientos prolongados3.

También se han notificado algunos casos de reacciones adversas cardiovasculares graves (incluyendo la hipotensión, shock, síncope, bradicardia, bloqueo auriculoventricular y paro cardíaco), fundamentalmente después de administrar por vía intravenosa la metoclopramida en pacientes que presentaban factores de riesgo para patologías cardíacas3.

¿Cuáles son las nuevas recomendaciones de uso de la metoclopramida?

Finalizada la revisión del balance beneficio-riesgo, la AEMPS ha emitido las siguientes modificaciones en las condiciones de uso de la metoclopramida3:

  • No se debe prolongar el tratamiento con metoclopramida durante más de 5 días.
  • Restricción de indicaciones:
    • Adultos: hay restringir su uso en pacientes adultos para la prevención y el tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia (retrasados​​), radioterapia, cirugía y migraña. No se debe utilizar en tratamientos de alteraciones clínicas (p. ej. gastroparesia, dispepsia, reflujo gastroesofágico) ni como complemento en los procedimientos quirúrgicos o radiológicos.
    • Pediatría: no se debe utilizar la metoclopramida en los niños de menos de 1 año y se debe restringir el uso en los niños y adolescentes de 1 a 18 años como segunda línea de tratamiento en la prevención de las náuseas y los vómitos retrasados ​​en la quimioterapia y en el tratamiento de las náuseas y vómitos posoperatorios.
  • Posología: en los adultos, la dosis recomendada (para todas las vías de administración) es de 10 mg hasta tres veces al día, y en los niños es de 0,1 a 0,15 mg por kg de peso corporal, hasta tres veces al día. La dosis máxima en los adultos y niños al cabo de 24 horas debe ser de 0,5 mg/kg de peso corporal.
  • Precauciones y prevención de reacciones adversas:
    • Las dosis intravenosas deben ser administradas lentamente, durante al menos tres minutos.
    • La administración intravenosa a los pacientes que tengan más riesgo de sufrir reacciones cardiovasculares debe realizarse con especial precaución (p. ej. pacientes de edad avanzada, con alteraciones en la conducción cardíaca, desequilibrio electrolítico no corregido, bradicardia o aquellos que están en tratamiento con medicamentos que puedan prolongar el intervalo QT).
  • Suspensión de formulaciones: se suspenderán las formas orales líquidas con concentración superior a 1 mg/ml y las parenterales (intravenosas) con más de 5 mg/ml.

Asimismo, se recomienda revisar el tratamiento de los pacientes que utilizan metoclopramida de forma habitual.

¿De qué alternativas se dispone actualmente en nuestro entorno?

La utilización de antieméticos es una práctica ampliamente extendida en el tratamiento de diversas afecciones clínicas y también se utilizan como adyuvantes en tratamientos farmacológicos o quirúrgicos asociados a la aparición de náuseas y vómitos. Pero hay que tener en cuenta que el uso de estos medicamentos no está exento de riesgos. Por este motivo, es importante llevar a cabo una adecuada selección de acuerdo con la etiología de los vómitos, las indicaciones aprobadas y el perfil de efectos adversos de los medicamentos disponibles, los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, las características del cuadro clínico y el edad del paciente5-8.

Los fármacos disponibles para el tratamiento de las náuseas y los vómitos se pueden clasificar de acuerdo con el mecanismo de acción en: antihistamínicos, antagonistas de la dopamina, antagonistas de la serotonina y antagonistas del receptor de la neuroquinina5. En la tabla anexa se puede consultar una relación de estos fármacos y sus usos habituales.

Dentro del arsenal terapéutico de nuestro entorno se dispone de otras ortopramidas o principios activos similares clasificados en el mismo grupo terapéutico que la metoclopramida, como la cleboprida, la cinitaprida o la domperidona. La primera, la cleboprida, es un fármaco con acción procinéticas y antiemética, caracterizado por su elevado perfil de efectos extrapiramidales sobre todo en niños y ancianos9,10; su uso de forma crónica también puede asociarse a síntomas parkinsonianos y discinesia tardía. Este medicamento no está autorizado por la FDA y en Europa sólo está disponible en España, Italia y Portugal11. La cinitaprida es un procinético sin actividad antidopaminérgica y por tanto sin acción antiemética; teniendo en cuenta su mecanismo de acción, de entre las ortopramidas disponibles sería la menos similar a la metoclopramida9. Por otra parte, la domperidona es un derivado benzoimidazólico, similar a las ortopramidas, que está indicado en adultos para aliviar las náuseas y los vómitos, la sensación de plenitud epigástrica, el malestar abdominal alto y la regurgitación del contenido gástrico, y en niños para aliviar las náuseas y los vómitos. Este fármaco presenta una baja penetración en el sistema nervioso central y, por tanto, la incidencia de efectos extrapiramidales en este caso sería menor en comparación con las otras ortopramidas11. Según algunos de los programas de intercambio terapéutico de referencia en nuestro entorno, se indica el cambio siguiente12,13:

  • Domperidona 10 mg/8h: sustituir por metoclopramida 10 mg/8h. "La Domperidona es similar en eficacia a la metoclopramida, pero no atraviesa la barrera hematoencefálica y presenta menos efectos extrapiramidales. En los pacientes pediátricos y en el Servicio de Neurología se recomienda seguir con el mismo tratamiento. "

Así pues, teniendo en cuenta toda esta información, ante las restricciones de uso de la metoclopramida, parece que en general la alternativa más apropiada sería la domperidona. Este fármaco tiene un mecanismo de acción similar, una baja penetración en el sistema nervioso central y, por tanto, menos efectos adversos extrapiramidales, y es el seleccionado en las guías de intercambio terapéutico en las áreas de pediatría y neurología. Sin embargo, este medicamento no está exento de riesgos y se ha asociado a efectos de alargamiento del intervalo QT y de arritmias ventriculares. Ante su prescripción, hay que seguir las recomendaciones de la AEMPS recogidas en su ficha técnica14. En cualquier caso, la selección de una u otra alternativa debería hacerse siempre teniendo en cuenta las características individuales del paciente y el etiología de vómito.

Conclusiones

  • El 30 de julio de 2013, la AEMPS, una vez finalizada la revisión del balance beneficio-riesgo de la metoclopramida, emitió una Nota informativa para restringir su uso y actualizar las indicaciones y la posología tal como se muestra a continuación:
  • Se recomienda no utilizarla en niños de menos de 1 año y restringir su uso en niños y adolescentes de 1 a 18 años y en adultos.
  • Hay que limitar la duración de tratamiento a un máximo de 5 días y una dosis máxima de 0,5 mg/kg de peso en 24 horas.
  • Ante la selección de un fármaco para el tratamiento de las náuseas y los vómitos, es importante hacer la elección en función de la etiología de los vómitos, las indicaciones aprobadas y el perfil de efectos adversos de los medicamentos disponibles, los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, las características del cuadro clínico y la edad del paciente5,6,8.
  • Ante las restricciones de uso de la metoclopramida parece que, en general, la alternativa más apropiada sería la domperidona para tratar las náuseas y los vómitos en los adultos y niños en el caso de que tengan una etiología no relacionada con la quimioterapia y los posoperatorios. Este fármaco presenta un mecanismo de acción similar, una baja penetración en el sistema nervioso central y, por tanto, menos efectos adversos extrapiramidales.

Referencias bibliográficas

  1. Ficha técnica del Primperan®. [Internet]. [Consulta el 11 de octubre de 2013]. Disponible en:  http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&;codigo=42682&formato=pdf&formulario=FICHAS
  2. Base de Datos del Conocimiento Sanitario, BOT Plus 2.0.
  3. Nota informativa 30 de julio de 2013 AEMPS. Metoclopramida: restricciones de uso, actualización de indicaciones y posología. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios – AEMPS. [Internet]. [Consulta l’11 d'octubre de 2013]. Disponible en:  http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/NI-MUH_FV_22-2013-metoclopramida.htm
  4. Nota informativa 27 de octubre de 2011 AEMPS. Metoclopramida: restricciones de uso en niños y adolescentes. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios - AEMPS. [Internet]. [Consulta l’11 d'octubre de 2013]. Disponible en:  http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2011/NI-MUH_20-2011.htm
  5. Flake ZA, Scalley RD, Bailey AG. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician 2004;69(5):1169-74.
  6. Kaiser R. Antiemetic guidelines: are they being used? Lancet Oncol 2005;6(8):622-5.
  7. Cameron D, Gan TJ. Management of postoperative nausea and vomiting in ambulatory surgery. Anesthesiol Clin North America 2003;21(2):347-65.
  8. Longstreth, GF. Approach to the adult with nausea and vomiting. [Internet]. [Consulta el 11 de octubre de 2013]. Disponible en:  http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-nausea-and-vomiting?detectedLanguage=en&;source=search_result&translation=approach+to+the+adult+with+nausea+and+vomiting&search=Approach+to+the+adult+with+nausea+and+vomiting&selectedTitle=1~150&pr
  9. Villa LF. Medimecum. Guía de terapia farmacológica. 16ª ed. Adis; 2011.
  10. Clebopride. Micromedex® 2.0 [Internet]. [Consulta el 11 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.micromedexsolutions.com
  11. Clebopride: Martindale: The Complete Drug Reference [Internet]. [Consulta el 11 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.medicinescomplete.com
  12. Programa de equivalentes terapéuticos. Hospital Mateu Orfila. 2008 [Internet]. [Consulta el 11 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.elcomprimido.com/PDF/PIT_MateuOrfila200805.pdf
  13. Programa de equivalentes terapéuticos del Hospital Universitario Son Dureta. [Internet]. [Consulta el 11 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.elcomprimido.com/FARHSD/EVALPETWEB.htm
  14. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios - La AEMPS Informa - Notas informativas - Medicamentos de Uso Humano - Seguridad - 2011 - Domperidona y riesgo cardiaco [Internet Accés: 11 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2011/NI-MUH_24-2011.htm

Tabla de medicamentos para las náuseas y los vómitos

Metoclopramida tabla medicamentos nauseas 

Retirada del mercado de Myolastan®: ¿Qué alternativas hay?

¿Qué es el tetrazepam (Myolastan®)?

El tetrazepam (Myolastan®) es una benzodiazepina (BZD) con efecto relajante muscular central indicado en las contracturas dolorosas, afecciones vertebrales degenerativas y trastornos vertebrales estáticos (tortícolis, dorsalgias y lumbalgias), afecciones traumatológicas, contracturas neurológicas con espasticidad, tratamiento coadyuvante en rehabilitación o reeducación funcional1. Generalmente la administración de tetrazepam en contracturas musculares es de corta duración y, en caso de que se estuviera utilizando a largo plazo o en dosis elevadas, hay que tener en cuenta que puede conllevar tolerancia y síndrome de abstinencia1.

Según datos del CatSalut, durante el último año, se ha dispensado Myolastan® a 195.417 pacientes en Cataluña y parece que buena parte de los pacientes podrían estar tomando Myolastan® de forma crónica (datos de facturación de abril de 2012 a mayo de 2013).

¿Cuál es la situación actual del tetrazepam Myolastan®?

El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo recomendó la suspensión de comercialización de tetrazepam, ya que se asocia a un riesgo de aparición de reacciones cutáneas, que ocasionalmente pueden ser graves. Además, hay que añadir que los datos relativos a la eficacia clínica no son suficientemente sólidas para considerar favorable el balance entre beneficio y riesgo o que se pudiera considerar favorable con medidas adicionales de minimización de riesgos2.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) emitió una nota informativa en la que comunicaba la suspensión de la comercialización de Myolastan® a partir del día 1 de julio de 2013. A partir de esta fecha "no se pueden iniciar nuevos tratamientos con tetrazepam y, en los pacientes que actualmente lo utilicen, se recomienda revisar el tratamiento y en caso necesario sustituirlo por una alternativa terapéutica, vigilando la posible aparición de reacciones adversas cutáneas"3. En este sentido, la AEMPS indica que, desde las oficinas de farmacia, se informará a los pacientes con prescripciones de Myolastan® sobre la suspensión de comercialización del producto y que deben dirigirse a su médico para que valore la necesidad de cambiar el tratamiento por una alternativa terapéutica. Por otra parte, también se han de devolver las existencias disponibles en las oficinas de farmacia y almacenes de distribución mediante los canales habituales3.

¿Qué medicamentos relajantes musculares hay disponibles en nuestro entorno?

El término miorelaxant o relajante muscular de acción central engloba fármacos diferentes tanto en la composición como en el mecanismo de acción4-6. Estos fármacos se pueden clasificar en dos categorías5:

  • Antiespásticos (baclofeno y dantroleno): utilizados en situaciones tales como la parálisis cerebral o la esclerosis múltiple.
  • Antiespasmódicos (ciclobenzaprina, metocarbamol, tizanidina y diazepam): utilizados en trastornos musculoesqueléticos como el dolor de espalda o la tortícolis.

En la tabla del anexo 1 se pueden consultar las indicaciones aprobadas de los medicamentos relajantes musculares disponibles en nuestro entorno.

Los estudios comparativos entre los diferentes miorrelajantes no permiten establecer la efectividad comparada entre los medicamentos disponibles. Por este motivo, la selección de uno o de otro debe basarse en el perfil de efectos adversos, las preferencias del paciente, el potencial de abuso, el perfil de interacciones, así como en las características individuales de cada paciente5. En las personas mayores, estudios recientes evidencian un incremento del riesgo de caídas y, en este sentido, hay que reducir su uso en las situaciones estrictamente necesarias7.

¿Qué hacer con los pacientes que están tomando tetrazepam?

Ante la suspensión de la comercialización de tetrazepam (Myolastan®) hay, en primer lugar, revaluar la adecuación del tratamiento con un relajante muscular.

En caso de que se considere apropiado continuar la terapia con un miorelajante se pueden consultar los medicamentos disponibles en el anexo 1. Entre las alternativas, el único derivado benzodiazepínico y con indicación aprobada es el diazepam8. En este sentido, las guías de intercambio terapéutico de nuestro entorno coinciden en proponer el diazepam como equivalente terapéutico del tetrazepam. Mayoritariamente, se establece la equivalencia de dosis de tetrazepam 50 mg a diazepam 10 mg9-13, aunque en algún caso concreto se indica una dosis de 5 mg14. En cualquier caso, es importante tener en cuenta que podría ser más fácil no iniciar un tratamiento con diazepam que el hecho de tener que retirar después.

En aquellos pacientes en tratamiento con tetrazepam a largo plazo, en quien o bien se suspenda definitivamente el tratamiento miorrelajante o bien opte por la prescripción de un miorrelajante no bezodiazepínico, hay que recordar que no se debe detener el tratamiento bruscamente y hay que realizar las actuaciones necesarias para evitar un síndrome de retirada (ver página 4).

Ante la prescripción de benzodiazepinas, hay que recordar que...

Las BZD son fármacos ampliamente prescritos que han mostrado sus beneficios en trastornos tales como la ansiedad, el insomnio, la agitación, la espasticidad, las convulsiones o la privación de alcohol15. Recientemente se ha asociado el uso de estos fármacos a un incremento de riesgo de fracturas de cadera y de demencia en personas mayores16. Sin embargo, los efectos adversos que generan más preocupación son la tolerancia, la dependencia y el síndrome de retirada.

En relación con la dependencia, parece que algunos factores como la dosis y la duración del tratamiento, la asociación con otros fármacos psicotrópicos, ansiolíticos o hipnóticos y la historia previa de dependencias, pueden favorecer la aparición17. El síndrome de abstinencia se caracteriza por unos síntomas entre los que se incluyen insomnio, cefalea, ansiedad, mialgias, tensión muscular, falta de concentración, sudores, irritabilidad, agitación e, incluso, confusiones y convulsiones. Se estima que aproximadamente uno de cada tres pacientes en tratamiento de larga duración con benzodiazepinas desarrolla síntomas clínicamente significativos de retirada17. Para minimizar estos efectos se recomienda retirar la terapia de forma gradual18,19, con una reducción progresiva de la dosis como la que se muestra a continuación20:

  1. Disminuirla un 50% los primeros días (15-20 días).
  2. Disminuirla un 50% los primeros días (15-20 días).
  3. Retirar el 25% restante aún más lentamente (2-4 meses)

Para más información, se puede consultar el Boletín de Información Terapéutica sobre la retirada del tratamiento con benzodiazepinas.

Conclusiones

  • Desde el 1 de julio de 2013 ha quedado suspendida la comercialización de tetrazepam (Myolastan®). El uso de este relajante muscular benzodiazepínico se ha asociado a la aparición de reacciones cutáneas potencialmente graves y las agencias reguladoras han considerado que el balance entre beneficio y riesgo ya no es favorable.
  • En los pacientes en tratamiento con tetrazepam se recomienda revaluar la adecuación de la terapia con un relajante muscular.
  • En caso de que se considere apropiado, hay que continuar el tratamiento miorrelajante; en el anexo 1 se presentan las alternativas disponibles en nuestro entorno. La selección de uno u otro debe basarse en el perfil de efectos adversos, las preferencias del paciente, el potencial de abuso, el perfil de interacciones, así como en las características individuales de cada paciente.
  • De entre las alternativas disponibles, el único miorrelajante de tipo benzodiazepínico con la indicación aprobada es el diazepam, y las guías de intercambio terapéutico de nuestro entorno lo consideran como el equivalente terapéutico.
  • En aquellos pacientes en tratamiento con tetrazepam a largo plazo en los que se suspenda definitivamente el tratamiento miorrelajante o se opte por la prescripción de un nuevo miorelaxant no bezodiazepínico, la terapia no debe detenerse bruscamente para evitar un síndrome de retirada.

Tetrazepam info pacientes

Referencias bibliográficas

  1. http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&;codigo=54344&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf
  2. Decisión de ejecución de la comisión de 29.5.2013 relativa a las autorizaciones de comercialización, en el marco del artículo 107 decies de la Directiva 2001/83/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de los medicamentos para uso humano que contienen la sustancia activa “tetrazepam”. Comisión Europea. [Internet]. [Acceso: 28 de junio de 2013]. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2013/20130529126025/dec_126025_es.pdf
  3. Nota informativa 7 de junio de 2013 AEMPS. Tetrazepam (Myolastan®): suspensión de comercialización. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios - AEMPS [Internet]. [Acceso: 28 de junio de 2013]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/NI-MUH_FV_15-2013-myolastan.htm
  4. Guía de práctica clínica sobre lumbalgia. Guías de práctica clínica de Osakidetza (GPC 2007/1). [Internet]. [Acceso: 28 de junio de 2013]. Disponible en: http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/gpc_07-1.pdf
  5. Sharon S. Choosing a skeletal muscle relaxant. Am Fam Physician 2008;78(3):365-70.
  6. Alec LM. Muscle relaxants and antispasticity agents. Phys Med Rehabil Clin N Am 2006;17:401-13.
  7. Spence MM, Shin PJ, Lee EA, Gibbs NE. Risk of injury associated with skeletal muscle relaxant use in older adults. Ann Pharmacother 2013;47(7-8):993-8.
  8. Ficha técnica de diazepam [Internet]. [Acceso: 28 de junio de 2013]. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&;codigo=40959&formato=pdf&formulario=FICHAS
  9. Programa de equivalentes terapéuticos del Hospital Mateu Orfila de Maó. Menorca. 2008 [Internet]. [Acceso: 28 de junio de 2013]. Disponible en: http://www.elcomprimido.com/PDF/PIT_MateuOrfila200805.pdf
  10. Equivalentes terapéuticos del Complejo Asistencial de Zamora. 2006 [Internet]. [Acceso: 28 de junio de 2013]. Disponible en: http://gruposdetrabajo.sefh.es/genesis/genesis/Enlaces/PIT_Complejo_A_Zamora.pdf
  11. Guía de equivalentes terapéuticos del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. 2005. [Internet]. [Acceso: 28 de junio de 2013]. Disponible en: http://www.chospab.es/area_medica/farmacia_hospitalaria/profesional/guia_equivalentes_terapeuticos_2005.doc
  12. Guía de intercambios terapéuticos del Complejo Hospitalario San Millán San Pedro La Rioja. Logroño. 2004  [Internet]. [Acceso: 28 de junio de 2013]. Disponible en: http://www.riojasalud.es/profesionales/farmacia/boletines-de-farmacia-del-hospital-san-pedro/boletines-informativos-de-farmacia/705-numero-1-2004
  13. Programa de equivalentes (intercambio) terapéuticos. 2001 [Internet]. [Acceso: 28 de junio de 2013]. Disponible en: http://www.elcomprimido.com/FARHSD/EVALPETWEB.htm
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  15. Selección de Benzodiazepinas. Bases para su utilización en el hospital. [Internet]. [Acceso: 28 de junio de 2013]. Disponible en: http://www.sefh.es/revistas/vol21/n2/117_122.PDF
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  17. DuPont RL, Greene MW, Lydiard RB. Vol. Sedatives and hypnotics: Clinical use and abuse. 2010, Waltham, MA.: UptoDate Inc.
  18. Butlletí d’informació terapèutica. Vol.22, núm.2. 2011. Retirada del tractament amb benzodiazepines. [Internet]. [Acceso: 28 de junio de 2013]. Disponible en: http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/Medicaments/Professionals/Butlletins/Butlleti_Informacio_Terapeutica/Documents/Arxius/BIT_v22x_n02.pdf
  19. Oude Voshaar RC, Gorgels WJ, Mol AJ, van Balkom AJ, Mulder J, van de Lisdonk EH, et al. Long-term outcome of two forms of randomised benzodiazepine discontinuation. Br J Psychiatry 2006;188:188-9.
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Anexo 1. Tabla resumen de los relajantes musculares disponibles en nuestro entorno

Tetrazepam tabla relajantes musculares

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