facebook    facebook icon-bm-32-delicious   slideshare    “Mail”

 

La medicina personalitzada: una nova forma d'entendre la medicina

Els avenços en el coneixement de la genètica humana han permès començar a albirar un canvi de paradigma en la manera com la ciència mèdica s’enfronta amb la malaltia. La medicina es troba en el llindar d’una nova forma de ser entesa, l’anomenada medicina personalitzada, en la qual el repte s’estableix a tractar no la malaltia sinó l’individu particular que la pateix, adaptant els tractaments a les característiques biològiques individuals de cada pacient. El coneixement de les bases genètiques de cada individu ha obert la porta a noves aproximacions en l’enfocament terapèutic de les malalties que s’engloben dins de la farmacogenòmica, definida com l’àrea de la farmacologia que estudia l’efecte dels medicaments en funció del fons genètic de cada individu, àrea que és una de les que més repercussió tindrà en un futur immediat.

pdfDescarregar PDF173.07 KB

Profilaxi de la malaltia tromboembòlica venosa en pacients adults

Objectius

Aquest document pretén donar resposta als aspectes clínics següents:
diana

  • Què és la malaltia tromboembòlica venosa (MTEV)?
  • Quins pacients poden desenvolupar la MTEV?
  • Quins són els factors de risc de presentar MTEV?
  • Com es pot prevenir la MTEV?
  • Quins són el mètodes mecànics i quan cal utilitzar-los?
  • Quines són les mesures farmacològiques i quan cal utilitzar-les?
  • Quines són les precaucions generals per als mètodes farmacològics ?
  • Quines són les recomanacions de tromboprofilaxi per als diferents grups de pacients?
  • Com es pot millorar la implementació de la tromboprofilaxi?
  • Què ha de conèixer el pacient? 

Què és la malaltia tromboembòlica venosa (MTEV)?

La malaltia tromboembòlica venosa (MTEV) inclou la trombosi venosa profunda (TVP) i el tromboembolisme pulmonar (TEP). La MTEV és relativament freqüent en pacients hospitalitzats, tant mèdics com quirúrgics, i també en pacients que han estat recentment donats d’alta.[1] La MTEV és una causa important de morbiditat i de mortalitat hospitalària [2,3] , i un important problema de salut pública en afectar milions de persones al món.[4] Les dades epidemiològiques de MTEV mostren una incidència anual de prop d’1 cas per 1.000 persones fins al 0,5% en les de més de 80 anys.[5] Els pacients amb MTEV tenen més risc de tenir un nou episodi de TVP i/o TEP. Una altra complicació freqüent és el desenvolupament de la síndrome postflebítica, que es pot presentar en un 30% dels pacients que tenen TVP.[6]
D’altra banda, el diagnòstic del TEP és difícil, perquè només un 20% dels pacients presenta símptomes més o menys específics, i perquè, en cas de sospita clínica, les proves diagnòstiques poden donar resultats negatius.[7] A més a més, es coneix que dels malalts ingressats amb TEP, en moren un 30% si no es diagnostiquen i tracten, i un 8% quan es diagnostica i es fa un tractament adient.
L’aplicació de mesures profilàctiques disminueix la morbiditat i la mortalitat associades a la MTEV. Així, les dades mostren que la tromboprofilaxi farmacològica pot reduir la incidència de MTEV en un 60-65%.[8] Per tot això, és necessari tant la seva prevenció com un maneig ordenat de les tècniques per arribar al diagnòstic i, arribat el punt, fer un tractament prou eficaç, però amb el menor risc.

Quins pacients poden desenvolupar la MTEV?

La MTEV és un greu problema sanitari que afecta aproximadament una de cada 1.000 persones i fins a 0,5% en les de més de 80 anys.[9] Estudis observacionals han mostrat que el risc absolut de TVP és del 10-20% en pacients mèdics, i del 40-80% en pacients sotmesos a cirurgia ortopèdica de maluc i genoll i politraumatitzats que no han rebut cap tractament.[10] Dades recents a Espanya mostren una incidència de MTEV de 103 casos per cada 100.000 habitants/any.[11]
El risc de MTEV de cada pacient depèn dels seus factors individuals (hereditaris i adquirits) i del risc associat a la seva malaltia, procediment quirúrgic o altres causes de mobilitat reduïda, com ara politraumatitzats, embaràs o puerperi, viatges de llarga durada...
Per tal de facilitar la decisió sobre l’aplicació de la profilaxi, els pacients es poden classificar en diferents categories segons el risc de MTEV.

Taula 1pdfcategories segons el risc de MTEV40.92 KB

Quins són els factors de risc de presentar MTEV?

S’han identificat diferents factors que incrementen el risc de MTEV. Els factors de risc coneguts de TVP es relacionen generalment amb algun dels components de la tríada de Virchow (estasi, dany vascular i hipercoagulabilitat).[12,13]

Els factors descrits més importants són (en ordre alfabètic):[14] antecedent de trombosi venosa profunda o de tromboembolisme pulmonar, catèter venós central, certes malalties mèdiques (insuficiència cardíaca, malaltia pulmonar obstructiva crònica, sèpsia, malalts en estat crític, síndrome nefròtica, malaltia inflamatòria intestinal, paraproteïnèmia, policitèmia i altres síndromes mieloproliferatives), intervenció quirúrgica de durada superior a 30 minuts, cremades extenses, edat avançada, embaràs i puerperi, fàrmacs estimulants de l’eritropoesi, compressió venosa, neoplàsies i/o tractament antineoplàstic, obesitat, paràlisi d’extremitats inferiors, tabaquisme, tractament amb estrògens o tractament hormonal substitutiu, tractament amb moduladors selectius dels receptors d’estrògens, traumatisme major i trombofília [dèficit d’antitrombina, proteïna C o proteïna S, resistència a la proteïna C activada, hiperhomocistinèmia, mutació del factor V Leyden, mutació del gen de la protrombina, presència d’anticòs antifosfolipídic (anticòs anticardiolipina i/o anticoagulant lúpic) i disfibrinogenèmia].

El grau de risc de cadascun d’aquests factors és variable, és a dir, hi ha factors de risc menor (obesitat, tabaquisme...) i altres més importants (neoplàsia, antecedents de MTEV, alteracions de la coagulació...).

Per altra banda, els factors de risc de la MTEV s’agrupen en els factors de risc individual del pacient (edat, embaràs i puerperi, neoplàsia activa, MTEV prèvia, venes varicoses, obesitat, immobilitat prolongada, tractament amb estrògens o moduladors selectius dels receptors d’estrògens, trombofília); el risc relacionat amb una malaltia mèdica aguda (infecció respiratòria aguda o crònica greu, insuficiència cardíaca, infart de miocardi, accident cerebrovascular amb immobilitat, malaltia inflamatòria intestinal, certs tractaments quimioteràpics), i el risc relacionat amb un procediment quirúrgic o traumàtic (tots els procediments quirúrgics, especialment cirurgia abdominal, pèlvica, toràcica o ortopèdica i sobretot en cirurgia per càncer i traumatismes).

Alguns autors[15] proposen classificar els factors de risc en tres grups segons el seu valor d’oportunitat relativa (OR).

Factors de risc amb valor d’OR >10:

  • Fractura (maluc o fèmur)
  • Artroplàstia de maluc o genoll
  • Cirurgia major
  • Traumatisme major
  • Lesió medul•lar aguda

Factors de risc amb valor d’OR 2-9:

  • Cirurgia artroscòpica de genoll
  • Catèter venós central
  • Tractament amb citostàtics
  • Insuficiència cardíaca o malaltia pulmonar obstructiva crònica
  • Tractament hormonal substitutiu
  • Neoplàsies
  • Tractament amb estrògens
  • Accident vascular cerebral
  • Puerperi
  • Antecedent de trombosi venosa profunda o tromboembolisme pulmonar
  • Trombofília

Factors de risc amb valor d’OR <2:

  • Immobilització >3 dies
  • Edat avançada
  • Cirurgia laparoscòpica
  • Obesitat (IMC> 30)
  • Embaràs
  • Insuficiència venosa

Amb freqüència, els pacients hospitalitzats tenen dos o més factors de risc que de forma acumulativa poden fer augmentar el risc de MTEV. Per aquest motiu, 

venas’han desenvolupat models d’avaluació de risc individualitzat de MTEV mitjançant una estratificació i ponderació dels diferents factors de risc i una posterior quantificació del risc individual de cada pacient, amb la finalitat d’identificar els pacients als quals caldria recomanar l’ús de mesures de tromboprofilaxi. No obstant això, els models d’avaluació ponderada i quantificació del risc individual no sempre han estat correctament validats i la seva aplicació a la pràctica clínica és complexa i difícil. Una altra aproximació a la pràctica clínica consisteix a avaluar el risc de MTEV que té cada pacient, segons la seva inclusió dins d’un grup específic per al qual s’ha demostrat un augment del risc de MTEV. La guia americana de l’American College of Chest Physicians (The seventh ACCP Conference on Antitrombotic and Thrombolytic Therapy) utilitza aquesta segona estratègia, però només es preveu per als pacients quirúrgics.[10]

Amb relació als pacients mèdics, no es disposa d’un model consensuat i validat sobre l’avaluació i estratificació del risc com en els pacients quirúrgics. La SADEMI (Societat Andalusa de Medicina Interna), en col•laboració amb diferents societats científiques, ha elaborat la guia espanyola PRETEMED[16] per tal de ponderar cada factor de risc i establir-ne una puntuació total a fi de recomanar la mesura profilàctica més adient. Així, per als factors de risc següents s’estima un:

  • Pes ajustat d’1 per embaràs/puerperi, viatges en avió de més de 6 hores, diabetis mellitus, hiperhomocistinèmia, infecció per VIH, paràlisi d’extremitats inferiors (EI), trombosi venosa superficial prèvia, anticonceptius hormonals, antidepressius, antipsicòtics, inhibidors de l’aromatasa, tamoxifèn/raloxifè, teràpia hormonal substitutiva, catèter venós central, edat >60 anys, obesitat (IMC >28) i tabaquisme (>35 cigarrets diaris).
  • Pes ajustat de 2 per malaltia inflamatòria intestinal activa, infecció aguda greu, insuficiència cardíaca classe III, neoplàsia, síndrome nefròtica, trombofília, TVP prèvia, vasculitis, quimioteràpia, allitament (>4 dies).
  • Pes ajustat de 3 per accident vascular cerebral agut amb paràlisi d’EI, MPOC amb descompensació greu, infart agut de miocardi (IAM), insuficiència cardíaca de classe IV, mieloma amb quimioteràpia (amb talidomida), traumatisme d’EI sense cirurgia.

Després de la valoració i puntuació total del risc de MTEV del pacient, si la puntuació total és d’1-3 es recomana considerar l’ús de mesures generals i mètodes mecànics; si la puntuació és de 4 se suggereix profilaxi amb heparines de baix pes molecular (HBPM) i si la puntuació és >4 es recomana profilaxi amb HBPM.

Els factors de risc de la MTEV s’agrupen en:

  • factors de risc individual del pacient,
  • factors de risc relacionats amb una malaltia mèdica aguda i
  • factors de risc relacionats amb un procediment quirúrgic o traumàtic.

Com es pot prevenir la MTEV?

L’aplicació de mesures profilàctiques fa disminuir la morbiditat i la mortalitat associades a la MTEV. Els mètodes de profilaxi que s’han mostrat efectius en assaigs clínics controlats poden ser mecànics (mitges de compressió gradual, compressió pneumàtica intermitent) o farmacològics (heparines, hirudines, fondaparinux, anticoagulants orals).

A més a més, per a tots els pacients hospitalitzats és recomanable la deambulació al més aviat possible durant el seu ingrés. La posició de Trendelemburg és una mesura eficaç per a la millora del retorn venós en pacients allitats. També és important la hidratació adequada per prevenir l’hemoconcentració.[17]

Quins són els mètodes mecànics i quan cal utilitzar-los?

Els mètodes mecànics de profilaxi pretenen prevenir o disminuir l’estasi circulatori i augmentar el flux venós en les extremitats inferiors sense risc de sagnat. En general, són menys eficaços que els tractaments farmacològics.[18] En una revisió sistemàtica els mètodes mecànics van reduir en prop de dos terços el risc de TVP quan s’utilitzaven en monoteràpia, i fins a un 50% addicional quan s’afegien als mètodes farmacològics. Les contraindicacions més importants inclouen: edema massiu, edema pulmonar, arteriopatia perifèrica greu, neuropatia perifèrica greu, deformitat important de l’extremitat i dermatitis.

Les mitges elàstiques de compressió gradual (MECG) són útils en els pacients de baix risc. En els de risc moderat i d’alt risc es poden associar a profilaxi farmacològica. Els resultats d’una revisió Cochrane mostren que les MCG van reduir la incidència de TVP en pacients mèdics i quirúrgics, tant si s’utilitzaven soles com associades a altres mètodes de profilaxi.[19] Per fer profilaxi de la MTEV és aconsellable l’ús de mitges de compressió de la classe II (pressió al turmell 23-32 mm/Hg). Al mercat hi ha mitges d’aquest tipus fins a sota del genoll i fins a l’engonal. En els pocs estudis disponibles, no hi ha proves clares d’un major efecte beneficiós de les mitges per sobre del genoll en relació amb les de per sota del genoll. De tota manera, hi ha certa preferència per les mitges per sobre del genoll.
S’han d’adoptar les precaucions següents:

  • Seleccionar la mida adequada de la mitja.
  • Posar-la de forma correcta amb un bon alineament. És aconsellable ensenyar el malalt a col•locar les mitges de forma correcta.
  • Retirar la mitja cada dia durant almenys 30 minuts.
  • Vigilar de manera periòdica la circumferència de l’extremitat.

La compressió pneumàtica intermitent (CPI) és una mesura profilàctica eficaç en els pacients de risc moderat o elevat. Té l’avantatge que no augmenta el risc de sagnat. Pot ser d’elecció en pacients de risc moderat amb contraindicacions per als anticoagulants (ictus hemorràgic, cirurgia intracranial, cirurgia oftalmològica o qualsevol tipus de cirurgia en què sigui previsible un sagnat excessiu). En una metaanàlisi, els sistemes de CPI van reduir la incidència de TVP en comparació de placebo i de MECG soles.[20] No obstant això, manquen dades comparatives entre les MECG i la CPI.[21]

Pel que fa a la mobilització passiva, no es disposa d’estudis que en confirmin l’eficàcia, però es podria considerar com a mesura coadjuvant o alternativa.

Els mètodes mecànics de profilaxi es recomanen en els pacients amb alt risc hemorràgic, o bé com a complement de la profilaxi amb anticoagulants.
S’aconsella garantir un ús adequat i un compliment òptim del dispositiu mecànic.

Quines són les mesures farmacològiques i quan cal utilitzar-les?

Múltiples assaigs clínics han mostrat l’eficàcia i la seguretat dels mètodes farmacològics en la prevenció de la MTEV.
Actualment disposem d’heparines, fondaparinux, hirudines, anticoagulants orals antivitamina K i nous anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban).

Heparines
Actualment es disposa de cinc HBPM comercialitzades a Espanya: bemiparina, dalteparina, enoxaparina, nadroparina i tinzaparina. Es diferencien entre elles pel mètode de fraccionament i el pes molecular, però aquestes diferències d’activitat biològica i farmacocinètica són poc rellevants. En general, les HBPM es consideren terapèuticament equivalents, però cadascuna s’ha d’utilitzar en les dosis recomanades en cada indicació (vegeu la taula 2 del Butlletí d'Informació Terapèutica). A més a més, les diferents guies de pràctica clínica no estableixen diferències per a les distintes HBPM i solament en recomanen la utilització o no per a cada indicació com es veu en la taula comparativa per a les diferents guies de pràctica clínica.

Les heparines són mescles de polisacàrids de diferents pesos moleculars i s’obtenen dels òrgans i teixits animals. L’efecte anticoagulant de les heparines s’assoleix mitjançant la unió a l’antitrombina, un inhibidor fisiològic de la coagulació que inactiva la trombina (IIa), el factor X i altres factors de la coagulació.

Hi ha dos grans tipus d’heparines, les no fraccionades (HNF) i les fraccionades o heparines de baix pes molecular (HBPM), que s’obtenen a partir de la fragmentació de les HNF. Les característiques farmacològiques fonamentals que diferencien les HBPM de les HNF són la major capacitat d’inhibició del factor X (unes quatre vegades superior), la unió més dèbil a les proteïnes plasmàtiques, la semivida d’eliminació més prolongada (de 2 a 4 hores) i la major biodisponibilitat per via subcutània (superior al 90%). Com a conseqüència, l’efecte antitrombòtic de les HBPM és més prolongat i amb menys variacions individuals que el de les HNF. vialsv

Els efectes adversos més freqüents són les hemorràgies i les trombopènies. Totes les heparines poden induir trombopènia, que pot aparèixer d’1 a 20 dies després de l’inici de l’administració.[22] La trombopènia de tipus I generalment és moderada i autolimitada, i no és necessari suspendre la profilaxi, però ocasionalment és greu (trombopènia de tipus II), s’associa a trombosi i obliga a interrompre’n l’administració. Ocasionalment poden aparèixer reaccions en el lloc de l’aplicació (eritema, equimosi, hematoma, necrosi cutània o subcutània) i altres alteracions al•lèrgiques (febre, pruïja, urticària, rinitis, broncospasme i reaccions anafilàctiques). Les heparines excepcionalment poden provocar osteoporosi en tractaments prolongats (>3 mesos).

A l’hora d’administrar les HBPM cal anar amb precaució davant d’insuficiència renal, insuficiència hepàtica greu, hipertensió arterial no controlada, retinopatia hipertensiva o diabètica, pacients amb catèters epidurals o espinals per anestèsia/analgèsia, i pacients tractats amb fàrmacs que actuen sobre l’hemostàsia (àcid acetilsalicílic i altres antiagregants plaquetaris, antiinflamatoris no esteroïdals (AINE), anticoagulants orals i trombolítics). Quan s’apliquen tècniques anestèsiques regionals neuroaxials és necessari respectar un interval segur entre l’administració de la HBPM i la inserció del catèter i viceversa, a causa del risc d’aparició d’hematomes epidurals. Tot i que és una complicació rara, pot produir paràlisi permanent.

Per establir la dosi, cal considerar la funció renal, l’edat, el pes (baix pes i obesitat) i especialment el risc d’hemorràgia. En general, no és necessari el monitoratge de l’efecte anticoagulant (activitat anti-Xa) amb dosi baixa de HBPM (dosi per a la profilaxi).

La durada de la profilaxi varia segons el risc dels pacients i generalment coincideix amb la durada del risc tromboembòlic venós, segons l’estimació del metge. Actualment, es recomana continuar la tromboprofilaxi amb HBPM fins als 28-35 dies després de la cirurgia en pacients postoperats de cirurgia ortopèdica de maluc (artroplàstia i fractura) i de genoll, així com en pacients sotmesos a cirurgia general d’alt risc (neoplàsia, etc.).

En pacients d’altres cirurgies i pacients mèdics, la durada de la profilaxi ha de ser mentre persisteixi el risc tromboembòlic, que en general és de 7 a 10 dies. Un estudi recent (EXCLAIM) proposa la continuació de la tromboprofilaxi després de donar l’alta al pacient en alguns subgrups de pacients mèdics, com ara els de més de 75 anys, les dones i els pacients amb allitament total.[23]

Les contraindicacions de les HBPM són: al•lèrgia a l’heparina, trombopènia o trombosi induïda per heparines, hemorràgies actives o situacions d’alt risc d’hemorràgia, endocarditis bacteriana aguda, lesions orgàniques susceptibles de sagnar, com ara: úlcera gastroduodenal activa, cirurgia ocular, traumatismes, cirurgia de sistema nerviós central i discràsies hemàtiques i hemofília. En dones embarassades les heparines són segures i es consideren d’elecció. Durant la lactància, les heparines no estan contraindicades.

Les heparines són els fàrmacs d’elecció en la profilaxi de la MTEV. Es disposa d’un elevat nombre de proves que avalen l’eficàcia i la seguretat de les heparines (HBPM i HNF) en la prevenció de la MTEV, tant dels pacients quirúrgics com dels pacients mèdics amb factors de risc. En general, les proves actuals indiquen que en la prevenció de la MTEV l’eficàcia de les HBPM és similar o lleugerament superior a la de les HNF, i que la freqüència de complicacions hemorràgiques també és similar.

La tromboprofilaxi amb HBPM redueix el risc de MTEV i la mortalitat per TEP, i actualment es considera d’elecció, segons les principals guies de pràctica clínica.


Fondaparinux
El fondaparinux és un pentasacàrid sulfatat que s’uneix a l’antitrombina III, potencia l’activitat neutralitzant del factor Xa (inhibidor indirecte del factor Xa), inhibeix el pas de protrombina a trombina i, en conseqüència, l’efecte coagulant. No té efectes directes sobre la trombina (factor IIa) ni sobre l’agregació plaquetària.

En la profilaxi de la MTEV, les indicacions autoritzades de fondaparinux són la prevenció d’esdeveniments tromboembòlics venosos en pacients sotmesos a cirurgia ortopèdica de les extremitats inferiors (fractura i pròtesi de maluc, cirurgia major de genoll), cirurgia abdominal en pacients de risc elevat (cirurgia abdominal neoplàstica) i en pacients no quirúrgics d’alt risc immobilitzats, com ara pacients amb insuficiència cardíaca i/o alteracions respiratòries agudes i/o alteracions inflamatòries o infeccioses agudes.

S’administra per via subcutània una cop al dia, s’elimina inalterat per via renal i la semivida d’eliminació és de 17 a 21 hores. La dosi recomanada per a la prevenció de la MTEV és de 2,5 mg al dia administrada sis hores després de la intervenció quirúrgica (IQ) en els pacients quirúrgics. La durada de la profilaxi generalment coincideix amb la durada del risc tromboembòlic venós, segons l’estimació del metge o metgessa, normalment fins a la deambulació del pacient i com a mínim entre 5 i 9 dies després de la intervenció. Actualment, es recomana continuar la tromboprofilaxi amb fondaparinux 24 dies addicionals en pacients postoperats de cirurgia per fractura de maluc. En pacients no quirúrgics immobilitzats s’ha estudiat una durada del tractament d’entre 6-14 dies.

Cal reduir la dosi en pacients amb insuficiència renal. Si la depuració de creatinina (CrCl) és de 20-50 mL/min la dosi recomanada és d’1,5 mg al dia i n’està contraindicat l’ús si la CrCl <20 mL/min. No és necessari ajustar la dosi si la CrCl és >50 mL/min. Es recomana especial precaució en els pacients d’edat avançada i en els de baix pes (menys de 50 kg).

Es recomana precaució, en general, en els pacients amb risc elevat d’hemorràgia com ara els pacients amb insuficiència renal (major exposició al fàrmac), insuficiència hepàtica greu, plaquetes <50.000/mm3), pacients amb catèters epidurals o espinals per anestèsia/analgèsia, lesions orgàniques susceptibles de sagnar, com ara: hemorràgia intracranial recent, cirurgia cerebral, raquídia o oftalmològica recent i pacients tractats amb fàrmacs que actuen sobre l’hemostàsia (àcid acetilsalicílic i altres antiagregants plaquetaris, antiinflamatoris no esteroïdals (AINE), anticoagulants orals i trombolítics).

Les contraindicacions del fondaparinux són: al•lèrgia al medicament, hemorràgies actives, endocarditis bacteriana aguda i insuficiència renal greu amb depuració de creatinina inferior a 20 mL/min.

Els efectes adversos més freqüents són els hemorràgics de diversa localització. En cas de sobredosi, la protamina no és útil i s’ha d’emprar el factor VII activat com a antídot.

En quatre assaigs clínics el fondaparinux (2,5 mg al dia amb inici 4-8 h després de la IQ) es va comparar amb l’enoxaparina en cirurgia per fractura de maluc (PENTHIFRA; 40 mg d’enoxaparina cada 24 hores amb inici 12 hores abans de la IQ), en cirurgia de genoll (SCOPE; 30 mg d’enoxaparina cada 12 hores amb inici 12-24 hores després de la IQ) i en cirurgia per pròtesi de maluc [EPHESUS (40 mg d’enoxaparina cada 24 hores amb inici 12 hores abans de la IQ); PENTATHALON (30 mg d’enoxaparina cada 12 hores amb inici 12-24 hores després de la IQ)]. La metaanàlisi[24] dels quatre assaigs clínics conclou que l’ús de fondaparinux, en comparació amb enoxaparina, es va associar amb una reducció del risc de MTEV subclínica, però no en MTEV clínica ni en el TEP. La variable d’eficàcia va ser poc rellevant ja que la majoria de les TVP detectades per flebografia es resolen espontàniament sense que tinguin repercussió clínica. També es va demostrar un augment del risc més gran de sagnat, encara que no es van produir diferències significatives entre els dos grups en la incidència de sagnat clínicament rellevant. Els autors recomanen que als pacients de pes inferior a 50 kg, als que tenen CrCl <30 mL/min i als pacients amb elevat risc hemorràgic i recompte de plaquetes <100.000/mm3 no se’ls hauria d’administrar fondaparinux.

Hirudines
Les hirudines produeixen un efecte anticoagulant potent, com a conseqüència del bloqueig de l’activitat trombogènica de la trombina, mitjançant la formació d’un complex de caràcter no covalent. A diferència de l’heparina, dóna lloc a una inhibició directa de totes les accions de la trombina, tant de la lliure com de la lligada al coàgul, i la seva acció és independent de l’antitrombina III.

De les hirudines, la desirudina és l’única que té aprovada la indicació de profilaxi en cirurgia ortopèdica de genoll i maluc. La pauta recomanada es de 15 mg, dues vegades al dia, per via subcutània i fins a un màxim de 12 dies. En cas d’IR lleu o moderada cal reduir la dosi i ajustar-la segons el TTPA. Si la ClCr és <30 mL/min es recomana suspendre’n l’administració.

Tot i que en alguns estudis la desirudina ha mostrat una eficàcia similar a l’enoxaparina o a l’heparina no fraccionada, actualment les heparines de baix pes molecular es consideren d’elecció per a la prevenció de la malaltia tromboembòlica venosa en pacients sotmesos a artroplàstia programada de maluc i de genoll. [25] A més, la durada màxima aprovada de 12 dies en limita la utilització clínica atès que les guies de pràctica clínica recomanen una durada del tractament de 28-35 dies per a l’artroplàstia de maluc i de genoll.

Les reaccions adverses més freqüents de les hirudines són les hemorràgies de diversa gravetat i localització. Les hirudines també poden causar reaccions al•lèrgiques, com anafilaxi i xoc. S’han notificat reaccions anafilàctiques mortals en pacients reexposats al tractament amb hirudines (lepirudina i desirudina).

Les hirudines estan contraindicades en pacients amb hipersensibilitat coneguda a alguna hirudina i en cas d’hemorràgia activa. No es recomana en l’embaràs, lactància i menors de 18 anys. S’aconsella precaució en situacions d’augment del risc d’hemorràgia (biòpsia, cirurgia major recent, úlcera pèptica activa, etc.). Actualment no es disposa d’antídot per a aquests fàrmacs.

Anticoagulants antivitamina K
Els anticoagulants antagonistes de la vitamina K (AVK) actuen impedint la carboxilació dels factors de la coagulació dependents de la vitamina K en els microsomes hepàtics. S’administren per via oral i al mercat espanyol es comercialitzen l’acenocumarol i la warfarina, que es diferencien en la durada de l’efecte anticoagulant. La semivida d’eliminació de l’acenocumarol és de 5 a 10 hores, l’efecte màxim ocorre en un període de 36 a 48 hores després de l’administració i la durada de l’efecte es manté durant un període similar. La warfarina té una semivida d’eliminació de 40 a 54 hores, l’efecte màxim s’assoleix en un període de 48 a 72 hores després de l’administració i la durada de l’efecte es manté durant 4 o 5 dies.

Els AVK són eficaços en la prevenció de la MTEV però, atès el seu marge terapèutic molt estret, la gran variabilitat individual en l’efecte i el risc d’interaccions amb altres medicaments, no es recomanen com a fàrmacs de primera línia en la profilaxi de la MTEV. Cal considerar-ne l’ús en pacients amb al•lèrgia o hipersensibilitat a les heparines i són d’elecció en la síndrome antifosfolipídica.

La dosificació és variable en cada pacient. La supervisió individualitzada de la dosi es fa segons el temps de protrombina expressat en l’índex internacional normalitzat (INR).

Els AVK estan contraindicats en les dones embarassades pel risc de malformacions, en els pacients amb diàtesis hemorràgiques, hemorràgies greus, traumatismes o cirurgia recent ocular o del sistema nerviós central i pacients amb dificultat per fer un correcte compliment de la medicació. Cal evitar l’ús en hipertensió arterial greu no controlada, retinopatia hemorràgica, trombocitopènia, insuficiència renal greu, insuficiència hepàtica greu o història prèvia d’hemorràgia digestiva o úlcera pèptica activa.

Els AVK poden tenir interaccions amb molts altres fàrmacs.

Els efectes adversos més freqüents són les hemorràgies de diferents localitzacions i diferent gravetat segons la intensitat de la teràpia, l’edat i les malalties de base dels pacients. Altres efectes menys freqüents són les alteracions digestives, dermatitis, urticària, alopècia, febre, leucopènia, agranulocitosi, augment de transaminases i excepcionalment vasculitis cutània.

Nous anticoagulants orals

Dabigatran
El dabigatran és un inhibidor directe i reversible de la trombina. El dabigatran etexilat és un profàrmac que és metabolitzat al seu metabòlit actiu, dabigatran, després de la seva administració oral. S’administren 110 mg d’1 a 4 h després de la cirurgia, y després 220 mg al dia fins a 35 dies en pacients sotmesos a artroplàstia de maluc i fins a 10 dies en pacients sotmesos a artroplàstia de genoll. En pacients de més de 75 anys, amb insuficiència renal (IR) moderada o els tractats amb amiodarona, es recomana 75 mg després de la cirurgia i després 150 mg al dia. És excretat sobretot en l’orina com a dabigatran; està contraindicat en cas d’IR greu (depuració de creatinina <30 mL/min). Tot i que el dabigatran no és metabolitzat pel citocrom P450, és un substrat de la glicoproteïna P i pot interaccionar amb els inhibidors d’aquest transportador, motiu pel qual està contraindicat en els pacients tractats amb quinidina, cal reduir la dosi en els tractats amb amiodarona i es recomana precaució quan s’administra amb verapamil o claritromicina. En cas d’hemorràgia greu, no es disposa d’un antídot específic.

Per a la prevenció de la MTEV en pacients sotmesos a artroplàstia de maluc i artroplàstia de genoll, el dabigatran ha mostrat una eficàcia no inferior a l’enoxaparina. El principal efecte advers és l’hemorràgia, sobretot després de la cirurgia. En els dos estudis principals, no s’han observat diferències significatives en la incidència d’hemorràgies greus. Altres efectes adversos són nàusees, vòmits, febre i restrenyiment. No cal una vigilància de rutina, però es recomana vigilar la funció hepàtica abans d’iniciar el tractament, ja que el dabigatran està contraindicat en cas d’hepatopatia associada a coagulopatia.

Rivaroxaban
El rivaroxaban és un inhibidor directe del factor Xa. S’administren 10 mg per via oral de 6 a 8 h després de la intervenció, i després se segueix amb la mateixa dosi al dia durant 5 setmanes en artroplàstia de maluc o bé 2 setmanes en artroplàstia de genoll. Atès que és metabolitzat pel CYP3A4, pot interaccionar amb els inhibidors potents d’aquest enzim, com els antifúngics imidazòlics i els inhibidors de la proteasa, i n’està contraindicada l’administració concomitant. Es recomana precaució quan s’administra juntament amb inductors potents del CYP3A4, com rifampicina, fenitoïna, carbamazepina o fenobarbital. En cas d’hemorràgia greu, no es disposa d’un antídot específic.

En pacients sotmesos a artroplàstia de maluc o de genoll el tractament amb rivaroxaban es va associar a una menor incidència de TVP que l’enoxaparina, tot i que no hi va haver diferències en la mortalitat ni en la incidència de TEP.

El principal efecte advers és l’hemorràgia. Altres efectes adversos freqüents són nàusea i augment dels enzims hepàtics. S’ha registrat un augment de la creatinina en els pacients tractats amb rivaroxaban; es recomana prudència en cas d’IR i està contraindicat en pacients amb IR greu. Els nous anticoagulants han mostrat una eficàcia similar a les HBPM en la prevenció de la MTEV en els pacients sotmesos a artroplàstia de maluc o genoll. Presenten l’avantatge que s’administren per via oral, que pot facilitar el compliment del tractament (tot i que pot ser una limitació en el període postquirúrgic immediat a causa de vòmits o ili), i que no cal vigilar l’efecte anticoagulant. No obstant això, té com a inconvenients la manca d’antídot en cas d’hemorràgia greu i algunes contraindicacions (certes interaccions, insuficiència renal greu).[26]

Tanmateix, l’extrapolació dels resultats dels assaigs clínics (AC) a la població general dels candidats a una pròtesi total de maluc o de genoll és difícil, perquè en els AC es van incloure relativament pocs pacients d’edat avançada o amb insuficiència renal, dos factors que augmenten molt el risc d’hemorràgia greu.[27] Els resultats favorables d’eficàcia i de seguretat en aquest grup de pacients haurien de ser considerats amb prudència fins que poguessin ser confirmats en la pràctica habitual.[28]

Altres fàrmacs
L’eficàcia de l’àcid acetilsalicílic (AAS) en la prevenció de la MTEV és controvertida i la seva eficàcia, si en té, és clarament inferior a la de les heparines i AVK. Així, les guies de l’ACCP no en recomanen l’ús com a fàrmac únic en la tromboprofilaxi de la MTEV en cap grup de pacients.[25]

El dextran és eficaç en la prevenció de la MTEV, però atès que amb freqüència produeix complicacions greus (insuficiència renal, hemorràgies i reaccions anafilàctiques) no se’n recomana l’ús.

Quines són les precaucions generals per als mètodes farmacològics?

exclamacio

  • Alteració de la funció renal. En general es recomana considerar la funció renal abans d’administrar qualsevol fàrmac anticoagulant que s’elimini majoritàriament per aquesta via (per ex., HBPM, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban...), especialment en pacients ancians, pacients amb diabetis mellitus i també en els pacients amb risc elevat d’hemorràgies.[25] En aquests casos es recomana alguna de les opcions següents: evitar els fàrmacs que s’acumulen en cas d’alteració de la funció renal, modificar la dosi del fàrmac o monitorar l’efecte anticoagulant.
  • Risc hemorràgic. El risc de sagnat elevat depèn d’alguns factors de risc i de certs procediments, com ara: hemorràgies majors actives o cròniques, alteracions de la coagulació, sagnat recent del sistema nerviós central, lesió espinal o intracranial, trombocitopènia, disfunció plaquetària greu, procediments quirúrgics majors recents amb risc elevat d’hemorràgia, medicació concomitant que afecta la coagulació, colèstasi o icterícia obstructiva, anestèsia/analgèsia regional principalment. Per tant, la valoració del risc de sagnat és essencial per decidir la tromboprofilaxi més apropiada.
  • Pesos extrems. Els pacients de baix pes requereixen una supervisió acurada a causa del risc augmentat d’hemorràgia. També els pacients obesos necessiten ajustar la dosificació. En general, no és necessari monitorar l’efecte anticoagulant en la dosificació per a la tromboprofilaxi.
  • Anestèsia/analgèsia neuroaxial o bloqueig nerviós perifèric. Quan s’apliquen tècniques anestèsiques regionals neuroaxials és necessari respectar un interval segur entre l’administració de fàrmacs antitrombòtics i la inserció del catèter i viceversa, a causa del risc d’aparició d’hematomes epidurals. Tot i que és una complicació rara, pot produir paràlisi permanent.

Quines són les recomanacions de tromboprofilaxi per als diferents grups de pacients?

Diverses organitzacions han promogut guies, protocols i diferents estratègies per tal de millorar la tromboprofilaxi. Cal remarcar que aquestes recomanacions integren les dades d’evidència clínica, però és important sempre valorar la situació individual de cada pacient. A més a més, totes les recomanacions són d’aplicació només en absència de contraindicacions.
Les principals guies de pràctica clínica (GPC) basades en l’evidència científica per a la profilaxi de la MTEV han estat elaborades per:

  • American College of Chest Physicians (8th edition) http://chestjournal.chestpubs.org/ [25]
  • Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org [29]
  • Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk/pdf/sign122.pdf [30]
  • American College of Obstetricians and Gynecologists[31]
  • National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)[17]
  • GPC australianes (National Health and Medical Research Council)[32]

Pacient quirúrgic:
Diversos estudis realitzats en pacients quirúrgics han permès l’estratificació d’aquest pacients en diferents nivells de risc segons el procediment quirúrgic, l’edat dels pacients i altres factors de risc i conseqüentment l’establiment de les mesures de tromboprofilaxi més adients.

A la taula 2 es recullen les recomanacions de tromboprofilaxi per a diferents procediments i nivells de risc segons diferents guies de pràctica clínica basades en l’evidència.

Taula 2. pdfMesures de tromboprofilaxis en pacient quirúrgic77.38 KB

Pacient mèdic
Malgrat que la MTEV s’associa amb traumatisme o cirurgia recent, més del 50% dels esdeveniments tromboembòlics simptomàtics i 70-80% dels TEP mortals corresponen a pacients no quirúrgics.[33,34]

Segons els resultats de l’estudi MEDENOX, un 15% dels pacients immobilitzats amb malalties mèdiques agudes que no reben tromboprofilaxi presenten un esdeveniment tromboembòlic venós.[35]

L’aplicació de la tromboprofilaxi en pacients mèdics és baixa i inferior als pacients quirúrgics,[36] tot i les recomanacions publicades per diferents institucions (guies) i dels resultats obtinguts en diversos estudis. Així, en la metanàlisi de Dentali i col. es posa de manifest que l’aplicació de profilaxi farmacològica en pacients mèdics aguts redueix un 57% el risc de TEP simptomàtic, un 62% el risc de TEP fatal i un 53% el risc de TVP simptomàtic.[37]

S’han proposat algunes causes per explicar l’aplicació subòptima de la tromboprofilaxi. Per una banda, els pacients mèdics constitueixen un grup molt heterogeni quant als factors de risc de la MTEV, motiu pel qual no es disposa d’una estratificació en grups de risc tan clara com en els pacients quirúrgics. D’altra banda, atesa la seva elevada comorbiditat, el pacient mèdic té mes risc d’hemorràgies amb l’aplicació de tromboprofilaxi farmacològica.

Taula 3. pdfMesures de tromboprofilaxi en pacient mèdic.50.71 KB

Com es pot millorar la implementació de la tromboprofilaxi?

Segons diferents estudis, una elevada proporció de pacients tenen risc de MTEV; per exemple, a l’estudi ENDORSE, un 41% dels pacients mèdics i un 64% dels quirúrgics. Malgrat això, una part important dels pacients no reben la tromboprofilaxi apropiada (fàrmac, dosi i durada correcta segons les característiques del pacient i del procediment, valoració del risc hemorràgic...). Així, al mateix estudi, només un 39% dels pacients mèdics amb risc reben tromboprofilaxi apropiada segons l’ACCP [25] i un 58% dels quirúrgics.[38]

Diverses organitzacions han promogut guies, protocols i diferents estratègies per tal de millorar la tromboprofilaxi. Les guies de l’ACCP recomanen que cada hospital desenvolupi les seves estratègies per a la valoració del risc de la MTEV i la implementació de la tromboprofilaxi apropiada i, a més a més, que aquest sigui en format imprès.[25]

L’any 2008, l’organització Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations va incloure els anticoagulants en la proposta dels objectius de seguretat del pacient (National Patients Safety Goals) i va definir junt amb el National Quality Forum, vuit mesures relacionades amb la valoració del risc, prevenció i tractament de la MTEV.

Sembla que la principal causa d’incompliment de la tromboprofilaxi és el coneixement insuficient dels prescriptors dels factors de risc de la MTEV i la seva valoració.[39]

S’han proposat diverses estratègies de qualitat per tal de millorar l’aplicació de la tromboprofilaxi, com són: formació dels clínics mitjançant sessions; difusió de guies, protocols, documents impresos, etc.; sistemes de recordatori i suport a la prescripció; auditories i retroacció (feedback); educació als pacients; canvis organitzatius, i incentius econòmics i polítics.

Sembla que la tromboprofilaxi va millorar significativament després de l’aplicació de programes d’educació, com ara sessions informatives i documents impresos (43% abans del programa i 58% després)[40] i que la difusió passiva de les GPC és el mètode amb menor taxa de seguiment.[41]

D’altra banda, les estratègies proactives com les alertes electròniques,[42,43] recordatoris junt amb auditories i retroacció (feedback) semblen ser més efectives.

En l’estudi de Kutcher i col. [43] les alertes electròniques van permetre millorar significativament l’aplicació tant dels mètodes mecànics com dels farmacològics, així com reduir el risc de TVP o TEP als 90 dies en un 41%.

Finalment, la incorporació de múltiples estratègies (programes educatius, eines de suport a la prescripció, recordatoris i alertes, i auditories i retroacció) sembla ser més efectiu en la millora de la tromboprofilaxi que l’aplicació d’estratègies de manera aïllada.[44] Les guies de l’ACCP també recomanen l’ús d’estratègies proactives.[24]

Què ha de conèixer el pacient?

És important que el pacient conegui la MTEV, tant la identificació dels símptomes com la seva prevenció (mesures generals i mètodes mecànics i farmacològics). El pacient ha de conèixer les complicacions que es poden produir especialment amb l’aplicació dels tractaments farmacològics (risc d’hemorràgia) i els riscos derivats de la manca d’aplicació de mesures profilàctiques (risc de MTEV).[17] Els professionals sanitaris han de proporcionar informació verbal o per escrit als pacients abans de la cirurgia sobre els riscs de la MTEV i l’efectivitat de la profilaxi. A més a més, el tractament ha de tenir en compte les necessitats i preferències dels pacients.documentsPer tant, la col•laboració del pacient és essencial en el compliment del tractament, especialment un cop se li doni l’alta i hagi de continuar el tractament.
A més, el pacient ha d’informar el metge o metgessa dels fàrmacs que pren per tal de valorar si en consumeix algun que pot alterar l’hemostàsia o bé augmentar el risc trombòtic, com ara els estrògens o els moduladors selectius dels receptors d’estrògens.
També, les guies del NICE [17] indiquen que s’ha d’avisar el pacient que la immobilitat associada als viatges prolongats de més de tres hores de durada en les quatre setmanes abans i després de la cirurgia poden fer incrementar el risc de la MTEV.

Algunes mesures, sobretot les no farmacològiques, van adreçades al pacient o al seu entorn familiar, i han de ser reforçades especialment a l’alta si persisteix el risc de MTEV [17], com són:

  • Animar el pacient en la seva mobilització precoç, així com en la realització d’exercicis d’extremitats inferiors.
  • Hidratació correcta.
  • Col•locació adequada de les mitges elàstiques, si cal.

Per a més informació es pot consultar:

 Referències bibliogràfiques

  1. Spencer FA, Lessard D, Emery C, Reed G, Goldberg RJ. Venous thromboembolism in the outpatient setting. Arch Intern Med 2007;167:1471-5.
  2. Leizorovicz A. Long-term consequences of deep vein thrombosis. Haemostasis 1998;28 Suppl 3:1-7.
  3. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107(Suppl 1):22-30.
  4. Paramo JA, Lecumberri R. Enfermedad tromboembólica venosa: una llamada urgente a la acción. Med Clin (Barc) 2009;133(14):547-51.
  5. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003;107:I4-I8.
  6. Kahn SR, Shrier I, Julian JA, Ducruet T, Arsenault L, Miron MJ, et al. Determinants and time course of the posthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008;149:698-707.
  7. Francis, CW. Prophylaxis for thromboembolism in hospitalized medical patients. N Engl J Med 2007;356:1438-44.
  8. Fitzmaurice DA, Murray E. Thromboprophylaxis for adults in hospital. An intervention that would save many lives is still not being implemented. BMJ 2007;334:1017-8.
  9. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003;107:IA-IB.
  10. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):338S-400S.
  11. Monreal M. Hacia una mejor prevención de la enfermedad tromboembólica. Med Clin (Barc) 2009;133:21-2.
  12. Blann AD, Lip GYH. Venous thromboembolism. BMJ 2006;332:215-9.
  13. Cayley WE. Preventing deep vein thrombosis in hospital inpatients. BMJ 2007;335:147-51.
  14. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. The prevalence of risk factors for venous thromboembolism among hospital patients. Arch Intern Med 1992;152:1660-4.
  15. Anderson FA, Spencer FA. Risk Factors for venous thromboembolism. Circulation 2003;107:9-16.
  16. Medrano Ortega FJ, Navarro Puerto A, Vidal Serrano S, Alonso Ortiz del Río C, Gutiérrrez Tous R, Marín León I, et al. Guía PRETEMED-2007 sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. Córdoba: SADEMI, 2007.
  17. National Institute for Health and Clinical Excellence. Venous thromboembolism: reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients undergoing surgery. 2007. http://guidance.nice.org.uk/CG46
  18. Roderick P, Ferris G, Wilson K, Halls H, Jackson D, Collins R, et al. Towards evidence-based guidelines for the prevention of venous thromboembolism: systematic reviews of mechanical methods, oral anticoagulation, dextran and regional anaesthesia as thromboprophylaxis. Health Tech Assess 2005;9(49):1-78.
  19. Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD001484.
  20. Vanek VW. Meta-analysis of effectiveness of intermittent pneumatic compression devices with a comparison of thigh-high to knee-high sleeves. Am Surg 1998;64:1050-8.
  21. Morris RJ, Woodcock JP. Intermitent pneumatic compression or graduated compression stockings for deep vein thrombosis prophylaxis? A systematic review of direct clinical comparisons. Ann Surg 2010;251:397-8.
  22. Arepally GM, Ortel TL. Heparin-induced thrombocytopenia. N Engl J Med 2006;355:809-17.
  23. Hull RD, Schellong SM, Tapson VF, Monreal M, Samama MM, Nicol P, et al. Extended-duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently reduced mobility. Ann Intern Med 2010;153:8-18.
  24. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med 2002;162:1833.
  25. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:381S-453S.
  26. Merli G, Spyropoulos AC, Caprini JA. Use of emerging oral anticoagulants in clinical practice. Translating results from clinical trials to orthopedic and general surgical patient populations. Ann Surg 2009;250:219-28.
  27. Bosch Ferrer M, Lalueza Broto P. Nuevos anticoagulantes orales en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa. Med Clin (Barc) 2010;134:279-81.http://www.icf.uab.es/consulta/preguntes_respostes/preres49.pdf
  28. Bosch M, Lalueza P. Nuevos anticoagulantes orales en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa. Reply. Med Clin (Barc) 2010 (en premsa).
  29. Institute for Clinical Systems Improvement. Venous thromboembolism prophylaxis. Bloomington (MN): ICSI, 2005.
  30. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh: SIGN, December 2010. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/122/index.html
  31. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Washington DC: ACOG, 2000.
  32. National Health and Medical Research Council. Clinical practice guideline for the prevention of venous thromboembolism in patients admitted to Australian hospitals. 2009.
  33. Anderson FA et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case fatally rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: the Worcester DTC¿V Study. Arch Intern Med 1991;151:933-8.
  34. Baglin TP y cols: Fatal pulmonary embolism in hospitalized medical patients. J Clin Pathol 1997;50:609-10.
  35. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY et al. For the prophylaxis in medical patients with enoxaparin study group. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999;341:793-800.
  36. Tapson V, Deconsus H, Pini M et al. Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill hospitalized medical patients. Findings from the international medical prevention registry on venous thromboembolism. Chest 2007;132:936-45.
  37. Dentali F, Douketis JD, Gianni M et al. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Intern Med 2007;146:278-88.
  38. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, Golhhaber SZ, Kakkar AK, Deslades B et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008;371:387-94.
  39. Kakkar AK, Davidson BL, Hass SK. Compliance with recommended prophylaxis for venous thromboembolism: improving the use and rate of uptake of clinical practice guidelines. J Thromb Haemost 2004;2:221-7.
  40. Dobesh PP; Stacy ZA. Effect of a clinical pharmacy education program of improvement in the quantity and quality of venous thromboembolism prophylaxis for medically ill patients. J Mang care Pharm 2005;11(9):755-62.
  41. Tooher R, Middleton P, Pham C, Fitridge R, Rowe S, Babidge W Maddern G. A systematic review of strategies to improve phrophylaxis for venous thromboembolism in hospitals. Ann Surg 2005;241:397-415.
  42. Lecumberri R, Marqués M, Díaz-Navarlaz MT, Panizo E, Toledo J, García-Mouriz, Páramo JA. Maintained effectiveness of an electronic alert system to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. Tromb Haemost 2008;100:699-704.
  43. Kucher N, Koo S, Quiroz R, Cooper JM, Paterno MD, Soukonnikov B et al. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med 2005; 352(10):
  44. Amin AN, Deitelzweig SB. Optimizing the prevention of venous thromboembolism: recent quality initiatives and strategies to drive improvement. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2009; 35(11):558-64.

Autors del document

Lalueza MP, Bosch M, Bóveda JL, Casellas M, Castellet E, Felip E, González MA, Lidón RM, Maeso J, Nicolau I, Pujol MA, Raich M, Recio J, Robles A, Sánchez JL, Vidal R, Villar M. (Subcomissió de la Malaltia Tromboembòlica Venosa de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona)

Un estil de vida saludable: el sol, un plaer amb precaució

Introducció

Des del començament dels anys vuitanta, s’ha detectat un pronunciat increment de la incidència del càncer de pell, estretament vinculat al comportament i l’actitud personal envers l’exposició als raigs solars, així com la percepció social que el bronzejat és senyal de salut i de benestar. (1,2)

L’exposició solar per si mateixa no és perjudicial, però cal prendre el sol amb cura per rebre els beneficis i evitar el riscos derivats d’una exposició excessiva. S’ha demostrat que l’exposició excessiva al sol és el factor de risc més important del càncer de pell, tant del melanoma com del no melanoma.(3,4) El càncer de pell no melanoma està associat a l’exposició solar acumulada al llarg de la vida, i apareix en els llocs del cos més exposats a la llum solar. En canvi, el risc de càncer de pell melanoma és més elevat quan hi ha un patró d’exposició solar intermitent, però intensa, amb episodis de cremades solars, com és típic de les vacances. Les conseqüències d’aquest patró d’exposició són especialment importants en infants i adolescents, que tenen un risc més alt de patir cremades solars.(5,6)

Què és el càncer de pell?

Existeixen dos tipus principals de càncer de pell: el melanoma i els tumors epitelials, també coneguts com càncer de pell no melanoma.(4)

Càncer de pell no melanoma

El càncer de pell no melanoma representa el 95% de tots els càncers de pell i presenta una mortalitat baixa.

Aquest tipus de càncer està associat a l’exposició solar continuada i acumulada al llarg de la vida, com és el cas de les persones que fan la seva activitat laboral a l’exterior, i apareix en els llocs del cos més exposats a les radiacions ultraviolades.

N’hi ha de dos tipus:

  • Carcinoma de cèl.lules basals: apareix principalment a la cara i el coll. Normalment es detectava en persones d’edat mitjana o avançada, però actualment s’està diagnosticant en persones joves com a conseqüència del canvi en els patrons d’exposició solar. Té l’aparença d’una lesió plana multicolor, amb una perifèria que s’ha ulcerat o ha sagnat.
  • Carcinoma de cèl.lules escamoses: normalment pot aparèixer a la cara, el coll, les orelles, els llavis i les mans. També pot aparèixer en altres parts del cos, com ara la llengua o la mucosa bucal, i pot sorgir en cicatrius o úlceres de la pell. Aquest carcinoma acostuma a ser més agressiu que el de les cèl.lules basals, ja que pot disseminar-se i propagar-se als ganglis limfàtics, però és molt poc freqüent.

Melanoma

La importància d’aquest tipus de càncer radica en la seva alta mortalitat. És un tumor altament invasiu per la seva capacitat de generar metàstasi (disseminació a òrgans distants d’un tumor primari maligne o càncer generalment produïda per via sanguínia o limfàtica). El factor de pronòstic més important és l’extensió tumoral, amb la profunditat del càncer com a l’aspecte determinant.

El melanoma és poc freqüent, però en els últims anys s’ha observat un augment anual continuat dels casos de prop del 5% en els homes i del 4% en les dones, així com de la mortalitat per aquest càncer. A Catalunya es diagnostiquen aproximadament uns 915 casos de melanoma cada any, amb una proporció més elevada en dones que en homes (569 en dones i 346 en homes), i representa el 2,9% de tots els casos de càncer en les dones i l’1,5% en els homes. La mortalitat per melanoma representa al voltant del 2,15% de la mortalitat per càncer en els homes i un 0,95% en les dones, amb unes 164 morts anuals.(7) L’any 2008, a l’Estat espanyol es van diagnosticar aproximadament 3.600 casos nous i es van produir 834 morts per melanoma.(1)

El melanoma pot afectar persones de qualsevol edat, però la probabilitat de desenvolupar aquesta malaltia augmenta amb l’edat. La major part dels casos de càncer de pell es presenten en edats avançades de la vida. L’edat mitjana del diagnòstic és de 61 anys en homes i de 58 anys en dones.(7)

Factors de risc

Exposició excessiva a les radiacions solars ultraviolades

L’evidència científica demostra que l’exposició perllongada i intensa a les radiacions ultraviolades A i B incrementa el risc de patir tots el tipus de càncer de pell per la seva alta capacitat de penetració en la pell. Es considera que aproximadament del 65% al 90% dels melanomes estan causats per l’exposició intensa a les radiacions ultraviolades.(8,4)

El melanoma està associat a episodis de cremades solars. De fet, el risc de melanoma és més alt quan hi ha un patró d’exposició solar intermitent, però intensa, amb episodis de cremades solars, com és típic de les vacances. Les conseqüències d’aquest patró d’exposició són especialment importants en infants i adolescents i en les persones de pell molt clara, que tenen un risc més alt de patir cremades.(4,9)

El càncer de pell no melanoma està associat a l’exposició solar continuada i acumulada al llarg de la vida, com és el cas de les persones que fan la seva activitat laboral a l’exterior, i apareix en els llocs del cos més exposats a les radiacions ultraviolades.(4)

Fonts de radiació ultraviolada artificial

Estudis epidemiològics han demostrat que la utilització de fonts de radiació solar artificial abans dels 30 anys incrementa en un 75% el risc de melanoma cutani.(10)

Les fonts artificials emeten radiacions ultraviolades similars a les emeses pel sol del migdia, i es considera que segons quines són les fonts utilitzades poden ser fins i tot més intenses. Malgrat això, hi ha la falsa consideració que el sol artificial és més segur que l’exposició directa al sol.

Normatives recents de la Unió Europea indiquen que els menors de 18 anys no haurien de tenir accés a les cabines solars.(11) És un requeriment imprescindible que els proveïdors informin els usuaris dels riscos que la utilització d’aquests dispositius provoquen en la salut. A part de ser un factor de risc de patir càncer de pell, les radiacions ultraviolades artificials també poden accelerar l’envelliment de la pell, ser causa de danys als ulls i provocar alteracions immunològiques.

Predisposició inpidual

a) Tipus de pell
Si bé el càncer de pell es pot desenvolupar en qualsevol tipus de pell, hi ha persones amb un risc més elevat de patir-ne, a causa de les seves característiques de sensibilitat davant les radiacions. Les persones de pell molt blanca que tenen dificultat per bronzejar-se —a les quals l’exposició solar els produeix vermellor a la pell, i que tenen facilitat per cremar-se quan prenen el sol— presenten una predisposició constitucional més alta a desenvolupar càncer de pell, ja que tenen la pell més sensible a les radiacions ultraviolades. La pell dels infants també és molt sensible al sol, i per tant és necessari extremar-ne la protecció, molt especialment durant els primers anys de vida. Les persones amb pell més fosca també han d’evitar la sobreexposició solar, ja que si bé la freqüència del càncer de pell és més baixa, s’acostuma a detectar en estadis més avançats i més greus de la malaltia.
Existeix una classificació dels tipus de pell, que també s’anomena fototipus cutani, que recull els trets físics que identifiquen el comportament i la resposta de la pell davant l’exposició al sol. S’ha demostrat que més del 90% dels càncers de pell es produeixen en els fototipus I i II. Per tant, els missatges de protecció bàsics s’han de dirigir a persones de pell clara propenses a les cremades. Com més baix sigui el fototipus, més elevades han de ser les mesures de protecció solar.(4)

Fototipus cutaniColor dels cabellsColor de la pellTendència a cremar-seBronzejat
I Albí / pèl-roig Molt pàl·lid Sempre Mai
II Pèl-roig / ros Clar Molt fàcilment Molt lleuger
III Castany clar Clar Fàcilment Lleuger
IV Castany fosc Morè Rarament Força
V Molt fosc Morè Excepcionalment Molt
VI Negre Negre Mai Negre

Taula 1. Classificació dels tipus de pell o fototipus cutani (adaptat de TB Fitzpatrick i JL Bolognia, 1995)


b) Antecedents personals i familiars de melanoma
Les persones que han tingut un melanoma tenen un risc més alt de patir un nou melanoma. D’altra banda, s’estima que entre un 5% i un 10% de melanomes es presenten en persones amb antecedents familiars d’aquesta malaltia. El risc augmenta quan hi ha més d’un cas a la família.(12,13,14)

Efectes d'una exposició excessiva al sol

Efectes a curt termini

L’exposició excessiva al sol també té conseqüències a curt termini que tot sovint s’obliden. A part de les cremades, es produeix una acceleració de l’envelliment de la pell, i l’aparició de taques i arrugues pel ressecament, fins i tot en les capes més profundes. També pot produir l’aparició de reaccions inflamatòries als ulls, i alteracions de la resposta immunològica.

Com es produeix el bronzejat?
El bronzejat es produeix com a reacció de defensa de la pell davant l’agressió que li produeixen les radiacions ultraviolades A i B. Els melanòcits alliberen melanina com a mecanisme de protecció. Quan aquesta agressió es produeix de manera continuada la regulació cel.lular s’altera. Si aquesta agressió és continuada poden aparèixer una sèrie de mutacions que finalment tinguin com a conseqüència el desenvolupament d’un càncer. La pell té memòria i els efectes de les radiacions són acumulatius i progressius. Actualment, encara hi ha la consideració que estar bronzejat és un senyal de salut, benestar i d’un cert estatus social, fet que cal anar canviant mitjançant la informació i l’educació sanitària.(15)

Efectes a llarg termini

L’augment de la incidència i la mortalitat observat durant els darrers anys està relacionat amb la modificació dels patrons d’exposició solar. S’ha de tenir en compte que l’aparició d’un càncer no és immediata, sinó que han de passar uns anys perquè aparegui. La major part dels càncers de pell es comencen a desenvolupar durant la infància. Hi ha estudis que demostren que el 80% de la quantitat total d’exposició a les radiacions ultraviolades s’adquireix abans de complir els 20 anys d’edat. El risc de melanoma és més alt quan hi ha un patró d’exposició solar intermitent, però intensa, amb episodis de cremades solars durant la infància i l’adolescència.(8)

El paper dels productes fotoprotectors en la prevenció del melanoma és, com a mínim, controvertit. La utilització correcta dels filtres solars ha estat relacionada amb una disminució del 30% al 40% de nevus adquirits en infants.(16,17) Se sap que els nevus són indicadors d’exposició solar, i sembla evident que els fotoprotectors tindrien una funció preventiva en el melanoma. Tot i així, hi ha persos estudis que no permeten demostrar aquesta relació i ressalten el paper incert d’aquests productes en la prevenció del melanoma.(18) Més enllà d’això, una altra qüestió que cal tenir en compte és la consideració que la utilització de filtres solars pot augmentar la sensació de protecció i, per tant, allargar el temps d’exposició al sol i el risc consegüent de patir cremades.(19)

Per tant, insistirem que els filtres solars s’han de fer servir de manera adequada (aplicar-los per tot el cos amb abundància i periòdicament durant l’exposició solar), juntament amb altres mesures de protecció, com evitar el sol durant les hores de màxima intensitat solar, estar-se en espais d’ombra i utilitzar l’efecte protector de la roba.

Els fotoprotectors poden estar formats per principis actius inorgànics o orgànics. Els fotoprotectors inorgànics actuen dispersant i absorbint les radiacions ultraviolades, són fotoestables, i el seu potencial al.lergen és molt baix. Els fotoprotectors orgànics són substàncies químiques que actuen absorbint les radiacions ultraviolades. Són fotolàbils; poden perdre les propietats fotoprotectores en un 50% després d’una hora d’exposició solar, si bé tenen més resistència a l’aigua.(20,21)

Actualment, no hi ha consens global respecte a l’etiquetatge i l’estandardització de les proves per mesurar la protecció dels filtres a les radiacions ultraviolades. Cada país segueix la seva pròpia normativa. La Unió Europea va fixar l’any 2006 unes recomanacions metodològiques per mesurar els nivells de protecció a les radiacions ultraviolades dels diferents productes.

La perspectiva és que tots els països convergeixin a unificar i homogeneïtzar els criteris i els estàndards de referència, i classifiquin els productes fotoprotectors en cinc categories.

En els últims anys està cobrant força la incorporació de productes que complementen i augmenten la protecció amb el propòsit de reparar els danys cel.lulars produïts per les radiacions solars. Són agents amb capacitat antioxidant, com ara la vitamina C, la vitamina E, el seleni i el te verd. Requereixen una formulació adequada perquè no siguin irritants, penetrin correctament a la pell i siguin acceptables cosmèticament.(21)

Estratègies de prevenció del càncer de pell

La prevenció primària té com a objectiu reduir l’exposició a factors de risc coneguts per tal d’evitar l’aparició d’un càncer o una malaltia determinada. Un estil de vida poc saludable (mala alimentació, manca d’exercici físic, obesitat, tabaquisme, excés d’alcohol, una exposició excessiva al sol) pot determinar l’aparició d’un càncer. Per tant, és important que la població assumeixi un paper actiu i responsable en la gestió de la seva pròpia salut mitjançant l’adopció d’un estil de vida saludable i el control de les situacions de risc.(16,22,23)

La principal estratègia per reduir la incidència del càncer de pell, especialment del melanoma, se centra a reduir l’exposició solar. En aquest sentit, els professionals de l’atenció primària, especialistes en pediatria i farmacèutics tenen un paper molt important pel que fa a informar la població sobre el risc de l’exposició a les radiacions solars, reforçar les recomanacions en prevenció del càncer de pell i resoldre els dubtes que es puguin plantejar.(15,24,25)

Mesures generals de protecció solar

  • Començar a prendre el sol de manera gradual, i sempre evitant les hores de màxima intensitat (des de les dotze del migdia fins a les quatre de la tarda). No estar-se mai llargues estones al sol i gaudir d’espais d’ombra per protegir-se de la intensitat dels raigs solars.
  • Protegir-se amb roba, gorra o barret amb ala ampla per evitar les cremades al coll i a les orelles. Portar ulleres de sol que filtrin les radiacions ultraviolades A i B, preferiblement amb banda lateral, per protegir els ulls correctament.
  • Utilitzar filtre solar amb factor de protecció adequat al tipus de pell una estona abans de l’exposició al sol (20-30 minuts), i aplicar-se’l periòdicament (cada 2 hores), després de cada bany o si se sua molt. També cal protegir els llavis amb filtre solar.
  • Beure força aigua per evitar la deshidratació.
  • A la platja, recordar que l’aigua i la sorra reflecteixen i augmenten la intensitat solar. A la muntanya, l’altitud i la neu també n’incrementen la intensitat.
  • Evitar prendre el sol si es pren medicació fotosensible a la llum solar.

Diagnòstic precoç del càncer de pell

No hi ha evidència científica suficient per recomanar un cribratge sistemàtic de tipus poblacional pel que fa al càncer de pell o per encoratjar la realització de revisions periòdiques de la pell en persones que no presenten factors de risc. Les recomanacions expressades pels diferents grups d’experts mundials consideren que la millor estratègia és la prevenció primària, és a dir, reduir l’exposició solar i evitar les cremades solars, mentre que s’aconsella un seguiment inpidualitzat, de l’especialista, únicament de les persones que presentin característiques d’alt risc de patir un càncer de pell.

Característiques i signes de sospita de melanoma

El diagnòstic precoç de melanoma és fonamental per aconseguir la seva curació. El primer senyal clínic del melanoma és un canvi en la mida, la forma o el color d’una piga, o l’aparició d’una piga nova d’aspecte sospitós, o una lesió a la pell que no es cura.

Els signes de sospita són:

  • Asimetria: si la forma d’una meitat de la piga és diferent de l’altra.
  • Vores: si té un aspecte irregular amb vores borroses, dentades o desiguals.
  • Color variat: una mateixa lesió presenta persos colors.
  • Diàmetre: canvis ràpids de la mida de la piga superiors als 6 mil.límetres.
  • Evolució: canvis sobtats d’aspecte i mida.

Bibliografia

  1. Autier P, Dore JF, Cattaruzza MS, Renard F, Luther H, Gentiloni-Silverj F et al. Sunscreen use, wearing clothes, and number of nevi in 6- to 7-year-old European children. European Organization for Research and Treatment of Cancer Melanoma Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 1998; Dec 16; 90 (24): 1873-80.
  2. Banks BA, Silverman RA, Schwartz RH, Tunnessen WW, Jr. Attitudes of teenagers toward sun exposure and sunscreen use. Pediatrics 1992; Jan; 89 (1): 40-2.
  3. Bergman AB. Why is sun protection in children virtually ignored? Arch Pediatr Adolesc Med 2001; Aug; 155 (8): 874.
  4. Borràs, JM, Borràs J, Izquierdo A, Gispert R. El impacto del cáncer en Cataluña. Med Clin (Barc) 2008; 131 (supl. 1).
  5. Committee on Medical Aspects of Radiation in the Environment (COMARE). Thirteenth Report. The health effects and risks arising from the exposure to UV radiation from artificial tanning devices. Health Protection Agency, 2009.
  6. Darlington S, Siskind V, Green L, Green A. Longitudinal study of melanocytic nevi in adolescents. J Am Acad Dermatol 2002; May; 46 (5): 715-22.
  7. Dennis LK, Beane Freeman LE, VanBeek MJ. Sunscreen use and the risk for melanoma: a quantitative review. Ann Intern Med. 2003; 139: 966-978.
  8. El Ghissassi F, Bann R, Straif K, Grosse Y, Secretan B, Boulevard V et al. A review of human carcinogens – part D: radiation. Lancet Oncol 2009; 10 (8): 751-2.
  9. Elwood JM, Jopson J. Melanoma and sun exposure: an overview of published studies. Int J Cancer 1997; Oct 9; 73 (2): 198-203.
  10. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM.
    GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet].
  11. Gallagher RP, Rivers JK, Lee TK, Bajdik CD, McLean DI, Coldman AJ. Broad-spectrum sunscreen use and the development of new nevi in white children: A randomized controlled trial. JAMA 2000; Jun 14; 283 (22): 2955-60.
  12. Huncharek M, Kupelnick B. Use of topical sunscreens and the risk of malignant melanoma: a meta-analysis of 9067 patients from 11 case-control studies. Am J Public Health 2002; Jul; 92 (7): 1173-7.
  13. IARC Working Group on the Evaluation of Cancer Preventive Agents. Sunscreens. 2001, 1st ed., Vol 5. A: Vainio H, Bianchini F, editors. IARC Handbooks of cancer prevention. Lió: International Agency for Reasearch on Cancer.
  14. IARC Working Group. The association of use of sunbeds with cutaneous malignant melanoma and other skin cancers: a systematic review. Int J Cancer 2006; 120: 1116-22.
  15. Índice UV Solar Mundial. Guía práctica. ISBN 92 4 359007 3. OMS, 2003.
  16. Interventions to prevent skin cancer by reducing exposure to ultraviolet radiation. Am J Prev Med. 2004; 27: 422-66.
  17. Lautenschlager S, Wulf HC, Pittelkow MR. Photoprotection. Lancet 2007; Aug 11; 370 (9586): 528-37.
  18. Leachman SA, Carrucci J, Kohlmann W, Banks KC et al. Selection criteria for genetic assessment of patients with familial melanoma. J Am Acad Dermatol 2009; Oct 61 (4): 677.
  19. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available fromDisponible a: http://globocan.iarc.fr.
  20. MacKie RM, Freudenberger T, Aitchison TC. Personal risk-factor chart for cutaneous melanoma. Lancet 1989; Aug 26; 2 (8661): 487-90.
  21. Saraiya M, Glanz K, Briss P, Nichols P, White C, Das D et al. Preventing skin cancer: findings of the Task Force on Community Preventive Services On reducing Exposure to Ultraviolet Light. MMWR Recomm Rep 2003; Oct 17; 52 (RR-15): 1-12.
  22. US Department of Health and Human Services. Healthy People 2010. 2nd edition. With understanding and improving health and objectives for improving health (2 vol.). Washington, DC: US Government Printing Office; 2000.
  23. Vainio H, Miller AB, Bianchini F. An international evaluation of the cancer-preventive potential of sunscreens. Int J Cancer 2000; Dec 1; 88 (5): 838-42.
  24. Wang SQ, Balagula Y, Osterwalder U. Photoprotection: a review of the current and future technologies. Dermatologic Therapy. 2010; 23: 31-47.
  25. Whiteman D, Green A. The pathogenesis of melanoma induced by ultraviolet radiation. N Engl J Med 1999; Sep 2; 341 (10): 766-7.

Autor del document

Mercè Peris Tuser
Especialista en medicina preventiva i salut pública
Institut Català d’Oncologia

Repel.lents d'insectes

Introducció

Lnueva imagenAnopheles gambiaea transmissió de malalties infeccioses per insectes constitueix una de les principals causes de morbiditat i mortalitat al món. Les estadístiques epidemiològiques indiquen que els mosquits actuen com a vectors d’infeccions a més de 700 milions de persones/any, i concretament la malària provoca una mortalitat de 3 milions de persones/any. Cal destacar que no només és un problema de salut al tercer món, sinó que als països més avançats les picades d’insectes, concretament mosquits, també causen problemes d’aquest tipus. Als Estats Units cada any apareixen casos d’encefalitis transmesa per arbovirus,(1) que han estat vehiculats per picades de mosquits. Al nostre medi viuen i s’hi reprodueixen un important nombre d’espècies de mosquits i altres insectes com ara la mosca negra, les puces, els polls i alguns aràcnids, entre d’altres. La majoria d’insectes produeixen molèsties a causa de les seves picades (picor, dolor, reaccions al.lèrgiques), especialment en les èpoques més caloroses. Amb l’arribada del mosquit tigre, que fins ara no s’ha mostrat vector de cap malaltia al nostre medi,(2) però que ha destacat per causar picades molt molestes,(3) ha augmentat la demanda d’ús de repel.lents tòpics. Aquests productes s’han utilitzat clàssicament des d’aproximadament mitjan segle XX, per tal d’impedir les picades dels artròpodes, sobretot en àrees endèmiques de malalties infeccioses greus. Com a mesures de prevenció generals, és recomanable evitar els hàbitats de les espècies causants de picades molestes i portar roba adequada que impedeixi les picades. Malgrat això, freqüentment pot ser necessari l’ús dels repel.lents. En aquest document es realitza una revisió i actualització dels repel.lents disponibles al nostre medi, descrivint les característiques diferencials més destacables entre les diferents molècules.

Concepte de repel.lent d'insectes

Els repel.lents són compostos químics que, aplicats sobre la pell, interfereixen els receptors químics dels insectes i impedeixen que aquests es fixin a la pell per realitzar la picada. Aquests productes només actuen quan l’artròpode es troba a poca distància del seu objectiu, és a dir, a poca distància de la nostra pell.

El repel.lent ideal seria un compost químic orgànic d’origen sintètic o natural de característiques volàtils, amb una capacitat d’evaporació limitada que permetés una eficàcia de més de 8 hores, efectiu per a diferents espècies d’artròpodes, sense capacitat irritant de la pell i les mucoses, sense toxicitat sistèmica, resistent a l’aigua però no massa oliós, resistent a l’abrasió i finalment sense olor.(4)

Aquesta definició teòrica no s’ajusta a cap repel.lent utilitzat fins ara, i cal remarcar que diferents espècies d’insectes o altres artròpodes reaccionen de diferent manera davant un mateix repel.lent.

L’eficàcia del repel.lent depèn bàsicament de la concentració, la freqüència i la uniformitat de l’aplicació. Així, l’abrasió de la roba, la capacitat d’absorció de la pell, el bany o el rentat de la pell amb aigua (inclosa l’aigua de pluja) i els ambients d’altes temperatures (cada 10 °C de temperatura disminueixen un 50% el temps de protecció) són factors que disminueixen l’eficàcia d’aquests productes.

Tipus de repel.lents i mecanismes d'acció

La denominada Environmental Protection Agency (EPA) (5) dels Estats Units classifica els repel.lents en dues categories:

1a. Repel.lents sintètics convencionals:

1. DEET (N, N-dietil-3-metilbenzamida)
2. Icaridin (àcid 1-piperidincarboxílic, 2-(2-hidroxietil)-1-metilpropilèster)

2a. Repel.lents biopesticides:

1. Olis essencials: citronella i Citriodiol (PMD (p-metà-3,8 diol))
2. Piretrina
3. IR3535 (àcid 3 - [N-butil-N-acetil]-aminopropiònic etilèster)

femella danopheles gambiaeFemella d'Anopheles gambiae

DEET

Es tracta del repel.lent més estudiat i utilitzat per part de la població mundial. És eficaç per a la majoria d’espècies d’insectes i aràcnids. Les concentracions utilitzades van des del 5% fins al 40%, però s’han estudiat també concentracions superiors al 90%. El DEET s’ha preparat en formulacions múltiples: solucions, locions, cremes, gels, aerosols i esprais, i tovalloletes impregnades. També s’han desenvolupat formulacions d’alliberament perllongat que han fet possible reduir la concentració de repel.lent dels seus productes sense disminuir la durada de l’acció (ULTRATHON 3M - REPELENTE SPRAY 25 DEET®). Cal ressaltar que la protecció que dóna és proporcional a la dosi; així, concentracions elevades proporcionen una duració d’acció més llarga, fins a arribar al 50%; concentracions superiors no milloren el temps de protecció. Per a gèneres de mosquits del tipus Aedes i Anopheles, són útils concentracions superiors al 20%. Així, un estudi comparatiu del DEET amb altres preparats que incloïa l’IR3535 va mostrar que el DEET era el més eficaç, i va indicar que concentracions superiors al 20% produïen una protecció de l’ordre de 301 minuts.(1)

La toxicitat podria ser un dels factors limitants de l’ús del DEET, però alguns autors han mostrat que després de 8 bilions d’aplicacions, aquest repel.lent continua sent molt eficaç amb una seguretat acceptable.(6) Les reaccions al.lèrgiques són poc freqüents amb els preparats habituals. Tot i això, alguns pacients han presentat rashcutani, irritació, urticària i erupcions. En adults, la utilització de preparats amb una concentració superior al 50% durant un temps perllongat pot produir insomni i canvis d’estat d’ànim. S’ha publicat algun cas anecdòtic d’encefalopatia tòxica en pacients pediàtrics amb ús prolongat o ingestió accidental. Malgrat això, la incidència d’efectes adversos és baixa i s’han utilitzat preparats d’una concentració de l’ordre del 50% en nens amb seguretat (7) (consulteu l’apartat de conclusions per a les indicacions en pediatria). Aquest repel.lent també s’ha utilitzat amb seguretat en dones embarassades durant el segon i el tercer trimestres.

Com a contrapunt, aquest preparat té propietats dissolvents dels plàstics i teixits sintètics, i que poden disminuir l’eficàcia de les cremes protectores solars.(8)

Preparats comercials al nostre medi amb DEET (N, N-dietil 3-metilbenzamida, dietiltoluamida) (9)
ELINWAS LOCION - REPELENTE (100 ml) (15% DEET)

RELEC EXTRA FUERTE - REPELENTE (50 ml) (40% DEET)

GOIBI ANTIMOSQUITOS LOCION - REPELENTE (100 ml) (18% DEET)

CUSITRIN ANTIMOSQUITOS - REPELENTE (125 ml) (20% DEET)

MOSQUITOMILK - REPELENTE (roll-on, 50 ml) (26% DEET)

GOIBI ANTIMOSQUITOS LOCION - REPELENTE (esprai, 100 ml) (18% DEET)

BLITZ - REPELENTE (2 polseres) (18% DEET)

ULTRATHON 3M - REPELENTE SPRAY 25 DEET (125 ml) (25% DEET)

GOIBI XTREME ANTIMOSQUITOS TROPICAL LOCION - REPELENTE (75 ml) (45% DEET)

GOIBI XTREME ANTIMOSQUITOS TROPICAL TOALLITAS - REPELENTE (16 tovalloletes) (45% DEET)
 

ICARIDIN

Aquest principi actiu piperidínic és un dels més coneguts i utilitzats al nostre medi en concentracions que oscil.len entre el 10 i el 20%. A l’abril del 2005, el Center for Disease Control and Prevention (CDC) el va afegir a la seva llista de repel.lents. És un derivat del pebre i té un espectre que cobreix les paparres, els mosquits i les mosques. És un repel.Lent amb unes característiques organolèptiques agradables (no és gras i no té olor) i no danya els plàstics ni els teixits.

El seu mecanisme d’acció es basa a interferir en els receptors específics dels insectes.(9)

Les escasses dades de seguretat disponibles sobre aquest producte indiquen que té un baix potencial de toxicitat. Un assaig clínic va mostrar que un preparat amb una concentració del 20% produïa una protecció del 95% durant 8 hores, sobre perses espècies de mosquits.(7)

Preparats comercials al nostre medi amb Icaridin (9)
AUTAN ACTIVO BARRA REPELENTE (50 ml) (20% ICARIDIN)

AUTAN ACTIVO SPRAY REPELENTE (100 ml) (19% ICARIDIN)

AUTAN FAMILY CARE CREMA REPELENTE (100 ml) (10% ICARIDIN)

AUTAN FAMILY CARE GEL REPELENTE (100 ml) (10% ICARIDIN)

AUTAN PROTECTION PLUS VAPORIZADOR REPELENTE (100 ml) (20% ICARIDIN)

AUTAN PROTECTION PLUS VAPORIZADOR REPELENTE (150 ml) (20% ICARIDIN
 

Citronella

Es tracta d’un oli essencial d’origen vegetal que es troba en molts repel.lents d’insectes a base d’herbes naturals. L’oli de citronella té una olor a llimona i s’extreu de les plantes d’herba Cymbopogon nardus i Cymbopogon winterianus. Es desconeix amb exactitud el mecanisme pel qual es produeix l’activitat repel.lent, però podria ser per una acció mixta d’un efecte desagradable sobre les terminacions sensitives dels insectes, així com per un bloqueig de la percepció química que fan servir per orientar-se.

No hi ha assaigs clínics amb un disseny de qualitat que mostrin eficàcia. Alguns estudis in vitro van mostrar que els repel.lents compostos per citronella protegien contra les picades de mosquits durant una mitjana de menys de 20 minuts. En general, els repel.lents a base de citronella proporcionen considerablement menys temps de protecció que els repel.lents amb DEET, per tant, requereixen aplicacions més freqüents per mantenir-ne l’eficàcia. Així doncs, a l’etiquetatge dels preparats, s’indica la necessitat d’aplicacions repetides a intervals d’una hora.(4)

L’oli de citronella és poc tòxic i la seva aplicació tòpica no sol provocar cap reacció adversa. Cal destacar que en el seu espectre no inclou les paparres. Al nostre medi, la citronella normalment es comercialitza associada a altres repel.lents més eficaços.

Preparats comercials al nostre medi amb citronella (9)
KIFE P LOCION - ANTIPARASITARIO (100 ml)

BLITZ - REPELENTE (2 polseres)

KIFE+ CHAMPU - ANTIPARASITARIO (100 ml)

KIFE+ LOCION - ANTIPARASITARIO (100 ml)
 

Citriodiol

És un destil.lat de Eucaliptus citriodora, que genera un compost químic denominat p-metà-3,8 diol o PMD. Utilitzat a la Xina, es va introduir a Europa primer i finalment als Estats Units. A l’abril del 2005, el CDC el va agregar a la seva llista de repel.lents aprovats. El mecanisme d’acció no està totalment definit i sembla que es comporta com l’oli de citronella, però amb més especificitat i capacitat de produir sensacions desagradables en les terminacions nervioses dels insectes. Hi ha estudis que mostren que la concentració de PMD al 20% podria ser equivalent a la del 20% del DEET (4) quant a eficàcia i durada d’acció.

Presenta un bon efecte com a repel.lent contra la picada de molts insectes i aràcnids: mosquits, mosques, polls, puces i paparres.

De les característiques organolèptiques, destaca una olor agradable, sense efectes adversos importants, però cal considerar que pot produir irritació ocular.(10)

Preparats comercials al nostre medi amb Citriodiol (9)
MOSI- GUARD NATURAL AEROSOL REPELENTE (150 ml) (40% citridiol)

MOSI- GUARD NATURAL BARRA REPELENTE (50 ml) (53,3% citriodiol)

MOSI- GUARD NATURAL CREMA REPELENTE (100 g) (30% citridiol)

MOSI- GUARD NATURAL SPRAY REPELENTE (150 ml) (55% citridiol)


culexMosquit comú, Culex pipiens.

Piretrina (Permetrina)

La permetrina és un piretroide sintètic original de Chrysanthemum cinerariifolium. Principalment, és un insecticida de contacte que genera una potent acció repel.lent d’insectes i fins i tot s’utilitza en formulacions de netejadors domèstics, però el seu cost i l’interès de reservar-se per al tractament d’ectoparasitisme (polls) aconsella reservar-ne l’ús al tractament superficial de mosquiteres, roba i superfícies. La permetrina és un tòxic per al sistema nerviós dels insectes que comporta la mort de l’insecte amb qui entra en contacte. És eficaç contra mosquits, mosques, paparres, puces, polls i nigües. Cal destacar que és més eficaç que el DEET sobre les paparres (Dermacentor occidentalis, causant de la febre tacada de les Muntanyes Rocalloses, així com les paparres del gènere Ixodes, els vectors de la malaltia de Lyme).(7)

La permetrina té baixa toxicitat per als mamífers, és poc absorbida per la pell i és ràpidament inactivada per hidròlisi. La toxicitat a la pell amb presentacions com edema, eritema i rash són molt poc freqüents. No s’han comunicat efectes adversos sistèmics.

La permetrina es pot combinar amb un altre compost, el butòxid de piperonil, que genera un efecte sinergètic insecticida.

Formulada com esprai no taca, és gairebé inodora i resistent a la degradació per la calor o el sol, i conserva la seva potència durant almenys 2 setmanes. Si s’aplica a la roba és eficaç fins i tot després de perses rentades (fins a vint).(7) Cal destacar que es comercialitza roba amb permetrina, que en combinació amb un repel.lent a base de DEET a la pell crea una barrera formidable contra els insectes que piquen i és capaç d’eliminar gairebé picades de mosquits, fins i tot en zones d’intensa pressió de mossegada.(4)

ixodesPaparra del gènere Ixodes.

Preparats comercials al nostre medi amb piretrina (9)
GOIBI PLUS ESPUMA ANTIPARASITARIO (150 ml)

HALLEY LOCION INFANTIL REPELENTE (100 ml)

HALLEY LOCION TOALLITAS REPELENTE (10 tovalloletes)

HALLEY LOCION TOALLITAS REPELENTE (8 ml)

HALLEY REPELENTE (100 ml)

HALLEY REPELENTE (150 ml)

HALLEY REPELENTE (250 ml)

MILICE ESPUMA ANTIPARASITARIO (150 ml)

IR3535

L’IR3535 (àcid 3-[N-butil-N-acetil]-aminopropiònic etilèster) és un anàleg estructural similar a l’aminoàcid alanina. És actiu contra els mosquits, les paparres i les mosques que piquen.(4)

La bibliografia mostra respostes variables als repel.lents basats en IR3535, en funció dels mètodes d’avaluació de l’eficàcia i les espècies d’insectes utilitzades. Hi ha estudis que mostren una protecció de 90-70 minuts contra espècies d’Aedes i entre 3,5-6,5 hores contra espècies del gènere Culex.

La protecció contra les paparres s’ha establert en unes 4 hores.
Malgrat això, l’estudi de Fradin et al.,1 només va mostrar una mitjana de temps de 23 minuts de protecció completa, a una concentració del 7,5%.

La toxicitat d’aquest repel.lent és mínima, bàsicament s’han notificat reaccions cutànies benignes. Cal destacar que és un irritant ocular.

Preparats comercials al nostre medi amb IR3535 (9)
CUSITRIN ANTIMOSQUITOS INFANTIL REPELENTE (125 ml)

GOIBI ANTIMOSQUITOS INFANTIL REPELENTE (loció-esprai 100 ml)

ISDIN ESPECIAL USO POST-SOLAR REPELENTE (200 ml)

KITA-BITE IOOX REPELENTE (tovalloletes, 12 u.)

KITA-BITE REPELENTE (esprai, 75 ml)

KITA-BITE STICK REPELENTE MOSCAS MOSQUITOS Y GARRAPATAS (40 ml)

MITODERMO ANTIMOSQUITOS INFANTIL REPELENTE (100 ml)

MOSQUISPRAY REPELENTE (60 ml)

MOSQUISTICK REPELENTE (roll-on, 60 ml)

NOSAKIT LOCION REPELENTE (75 ml)

NUTRAISDIN ANTIMOSQUITOS LOCION REPELENTE (100 ml)

NUTRAISDIN ANTIMOSQUITOS LOCION REPELENTE (200 ml)
OPTIMUS (75 ml)

PARA REPELENTE VAPORIZADOR ANTIPARASITARIO (100 ml)

RELEC BALSAMO INFANTIL REPELENTE (50 ml)

RELEC VAPORIZADOR REPELENTE (50 ml)

REPELENTE DE INSECTOS ORRAVAN (125 ml)

REPELENTE-1 (100 ml)

REPELICE SOLUCION SPRAY (125 ml)
 

Conclusions

Fins ara, el repel.lent més actiu, amb més espectre i durada d’efecte, és el DEET, sobretot a concentracions superiors al 20%. Aquest repel.lent seria d’elecció per prevenir les picades d’espècies d’artròpodes més perilloses en zones endèmiques.

Una bona alternativa és l’Icaridin al 20%, ja que mostra una baixa toxicitat i unes bones característiques organolèptiques. La citronella és un repel.lent poc actiu, però amb una toxicitat gairebé nul.la i que s’acostuma a comercialitzar combinat amb altres principis actius. El Citriodiol, dintre dels olis essencials, és el més actiu i, a concentracions del 20%, podria ser comparable al DEET. L’IR3535 presenta un perfil d’eficàcia i toxicitat similar als anteriors. Tant l’Icaridin, el Citriodiol com l’IR3535 podrien ser adequats, seguint les seves recomanacions d’utilització, per a la prevenció de picades d’espècies de mosquits autòctones benignes. En el cas del mosquit tigre (Aedes albopictus), s’ha de considerar que la millor protecció la donen els preparats amb diferents principis actius a concentracions superiors al 20%.

Les piretrines, per la seva llarga duració d’acció, bàsicament s’utilitzen per al tractament de l’ectoparasitisme i per impregnar superfícies i roba. L’ús com a repel.lent és poc freqüent.

Quant a la població pediàtrica, la utilització de repel.lents hauria de ser esporàdica i, pel que fa a la freqüència d’aplicació diària, es recomana que en nens petits (fins als 12 anys) no s’administrin més d’una o dues aplicacions i, en nens d’edat superior, fins a tres aplicacions diàries.(10) La seva utilització estaria contraindicada en nens més petits de 2 anys.

Finalment, és fonamental conèixer les recomanacions generals per a l’ús de repel.lents publicades per les organitzacions sanitàries, com ara (3):

  • Utilitzar el repel.lent sempre a l’exterior i en espais oberts durant el temps necessari i complir estrictament les instruccions d’ús, especialment el nombre d’aplicacions diàries permeses.
  • No aplicar-los en nens menors de 2 anys. En nens més grans cal evitar-ne l’aplicació sempre que es pugui, i mai no es posarà a les mans dels infants, ja que se les poden portar a la boca i els ulls.
  • No és aconsellable aplicar-los a la roba.
  • Quan ja no sigui necessari el repel.lent, cal netejar la pell amb aigua i sabó.
  • Si es presenta algun tipus de reacció a la pell, cal rentar la zona amb aigua i sabó i consultar el metge.

Cal destacar que l’Environmental Protection Agency (EPA) ofereix una pàgina web interactiva (http://cfpub.epa.gov/) que mostra el repel.lent més adequat en funció del tipus d’insecte i del temps de protecció desitjat. 

Principi actiu Citriodiol DEET Icaridin IR3535
Origen Eucaliptus citriodora Sintétic Sintètic B-alanina
Antiguitat 1974 1946 1993 1973
Eficàcia Concentració mínima eficaç per a Anopheles > 2 h 20% 20% 20% 20%
Duració de l'acció        
Aedes 2-6h 2-8h 2-8h 2-8h
Anpheles 4-7h 2-8h 4-9h 2-5h
Actiu sobre paparres  
Toxicitat aguda (cutània) Mínima Moderada Moderada Mínima
Irritant de la pell Mínima Moderada Mínima Moderada
Irritant ocular Intensa Moderada Intensa Intensa
Absorció cutània en 24h 1-3% 3-14% 2-4% 40%
Metabolisme hepàtic Hidròlisi
Eliminació urinària 50% (la resta fecal) 99% 90% (la resta fecal) Ràpida
Efectes per ingestió ? Proconvulsionant ? ?
Propietats fisicoquímiques -- Lipòfil (dissol el plàstic) -- --

Taula 1. Característiques dels principals repel.lents (10).

Cal destacar que les diferents marques i presentacions de repel.lents disponibles actualment al mercat poden quedar desactualitzades en qualsevol moment. Per conèixer les possibles actualitzacions, pot consultar-se la pàgina web www.portalfarma.com .

Bibliografia

  1. Fradin MS, Day FD. Comparative efficacy of insect repellents against mosquito bites. N Engl J Med 2002; 347: 13-8.
  2. Informe tècnic sobre plagues de mosquits i altres dípters picadors a Catalunya. Generalitat de Catalunya. Disponible a: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2149/doc8061.html [Data de consulta: maig 2010]
  3. Campanya de prevenció de l’expansió del mosquit tigre. Generalitat de Catalunya. Disponible a: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/ambiental/doc9169.html [Data de consulta: maig 2010]
  4. Insect Repellents. Fradin MS. Disponible a: http://emedicine.medscape.com/article/1088411-overview[Data de consulta: maig 2010].
  5. EPA. Disponible a: http://cfpub.epa.gov/ [Data de consulta: maig 2010]
  6. Osimitz TG, Grothaus RH. The present safety assessment of DEET. J Am Mosq Control Assoc 1995 juny; 11 (2 part 2): 274-8.
  7. Anònim. Insect Repellents. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics 2003; 45: 41-2.
  8. Anònim. Prevention of Malaria. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics 2005; 47: 100-3.
  9. Parafarmàcia. BOT Plus. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. 2010.
  10. Sorge F. Prévention par insectifuge chez l’enfant. Archives de Pédiatrie 2009; 16: S115-S122.

Autor del document

Joan Carlos Juárez Giménez
CIM Servei de Farmàcia
Hospital Universitari Vall d'Hebron

Fonts d'informació biomèdica

Fonts d'informació biomèdica

La informació biomèdica es defineix com el coneixement explícit obtingut de la investigació científica, clínica o d’avaluació dels serveis sanitaris que es publica de manera formal o com articles científics a les revistes biomèdiques, com revisions sistemàtiques o narratives, guies de pràctica clínica o com informes d’agències d’avaluació. Aquest coneixement s’inclou dintre de les denominades fonts d’informació biomèdica (FIB) (1).

L’escenari actual mostra un increment important de la demanda d’informació biomèdica per prendre decisions a la pràctica clínica, però també hi ha un excés (overload) que genera dificultat per diferenciar les FIBs de qualitat. Aquesta situació obliga als professionals a conèixer FIBs, independents i objectives, amb un contingut de la informació estructurada segons la metodologia de la medicina basada en l’evidència i amb un cost assumible pel professional o la institució sanitària (2).

Clàssicament, les fonts d'informació es classificaven en primàries (revistes), secundàries (bases de dades) i terciàries (llibres). Actualment, l'escenari de les FIBs en biomedicina és molt més complex, degut principalment al desenvolupament de les noves tecnologies de la informació i a la medicina basada en l’evidència, generant el desenvolupat de múltiples recursos biomèdics de forma que la classificació i sistematització es fa difícil si s'utilitzen els conceptes clàssics. Recentment Haynes (3,4), ha proposat un nou model de classificació denominat model de les "5 S" (Figura 1.), que amb una estructura piramidal, classifica les fonts d'informació qualitativa i quantitativament. Així, en la base de la piràmide, s'inclouen els articles originals o estudis (antigues fonts primàries) i en la part superior els sistemes denominats intel·ligents o informatitzats per a la presa de decisions, que responen a preguntes clíniques amb informació analitzada, sistematitzada i sintetitzada segons la metodologia de la medecina basada en l'evidència.

piramidehaynesFigura 1. Piràmide d'Haynes


El model de la "5 S" és el més avançat i acceptat per a la classificació de fonts d'informació en qualsevol àrea de coneixement de la biomedicina. Es classifica en cinc nivells:

  • El primer nivell denominat "Estudis" inclou recursos que indexen els articles biomèdics originals com per exemple: PubMed, PubMed Clinical Queries, CINALH, EMBASE i OVID.
  • El segon nivell "Síntesi" inclou recursos en els quals s'indexen i publiquen revisions sistemàtiques com la llibreria Cocrhane Plus i Guies de pràctica clínica.
  • El tercer inclou les bases tipus sinopsi: s'inclouen resums estructurats d'articles originals: BMJUPDATES, EVIDENCE-BASED MEDICINE, BANDOLIER, i també butlletins i Informes d'avaluació de medicaments realitzats per comunitats autònomes i Hospitals, Agències Reguladores (EPARs de l'EMEA i informes de la FDA).
  • Al quart, l'apartat de sumaris, inclou revisions sistemàtiques i resums col·lectius sobre una patologia o tractament, amb recomanacions per a l'ajuda a la presa de decisions, constitueixen bàsicament les que es classificaven de forma clàssica com a fonts secundàries de medecina basada en l’evidència. En destaquen UPTODATE, DYNAMED, TRIDATABASE, llibre electrònics i portals d’àrees de coneixement epecífics farmacològics: interaccions, efectes adversos, lactància i medicaments, embaràs i medicaments i altres.
  • Sistemes és el cinquè i últim nivell, on s'inclouen programes intel·ligents per a la presa de decisions, com bases de dades que resolen qüestions clíniques realitzades activament per l'usuari, sistemes de prescripció electrònica i sistemes d'ajuda vinculats a la història electrònica. Com a exemple: ATTRACK, FISTERRA preguntes clíniques, Clinical Knowledge entre d’altres.

Una relació de FIB classificades segons la piràmide de Haynes seria:

A. ESTUDIS

PubMed: base de dades en anglès que indexa múltiples revistes en diferents idiomes, però bàsicament en anglès, amb el resum del article. Gratuïta.

PubMed Clinical Queries: eina de PubMed que permet realitzar cerques dirigides a estudis clínics i revisions sistemàtiques. Gratuïta.

Embase: base de dades en anglès de l’editor ELSEVIER, més àmplia que PubMed, que indexa múltiples revistes en diferents idiomes amb el resum de l’article. Es necessita subscripció amb pagament.

Ovid: plataforma de l’editor Wolters Kluwer que inclou PubMed i altres recursos propis que indexen revistes amb el resum dels articles. Es necessita subscripció amb pagament.

Cinhal (The Cumulative Index to Nursing & Allied Health): base de dades en anglès, de l’Editor EBSCO, que indexa múltiples revistes, sobre tot d’infermeria, en diferents idiomes amb el resum de l’article. Es necessita subscripció amb pagament.

B. SÍNTESI

Cochrane Plus: base de dades amb assaigs clínics, revisions sistemàtiques i meta-anàlisis. Accés gratuït parcial a una part del contingut, traduït al castellà, finançat pel Ministeri de Sanitat.

PubMed: part del PubMed que inclou exclusivament revisions sistemàtiques: linkar a Clinical Queries, introduir el terme a Find Systematic Reviews.

Ovid : part d’ Ovid que inclou exclusivament revisions sistemàtiques i meta-anàlisis: accedir a la base de dades CDRS (Systematic Reviews) o introduir i seleccionar en límits “Systematic Reviews”. Es necessita subscripció amb pagament.

Embase: part de l’Embase que inclou exclusivament revisions sistemàtiques i meta-anàlisis. Considerar els límits de MBE: Cohrane review o Systematic Reviews o Meta-analysis. Es necessita subscripció amb pagament.

Portal d’Evidències: portal de la Biblioteca Virtual en Salut de l’OMS, que inclou: revisions sistemàtiques, avaluacions econòmiques i guies de pràctica clínica (GPC). En castellà i gratuïta.

Guies de Pràctica clínica (GPC):
 enllaç, de la pàgina Web de Rafael Bravo, que indexa múltiples entrades a GPC. En castellà i gratuïta.

Informedhealthonline: Portal d’evidència per a pacients del “Institute for Quality and Efficiency in Health Care” que pertany al Sistema sanitari alemany. És un organisme independent. En anglès i gratuït.

C. SINOPSI

EPC Reports- Agency for Healthcare Research and Quality: portal del Departament of Heatlh and Human Services d’EEUU que inclou resums d’evidència en biomedicina. En anglès i gratuït.

Evidence Updates: portal d’evidència del BMJ Knowledge a Evidence Center. En anglès i gratuït.

Evidence-Based Medicine: enllaç a la revista del mateix títol, en anglès amb subscripció de pagament.

ACP Journal Club: revista d’evidències dirigida a pacients de l’American College of Physicians. En anglès i amb pagament.

Bandolier: portal independent, britànic sobre evidències. En anglès i gratuït.

Informes d’avaluació de centres autonòmics i hospitals: enllaç del Grup GENESIS (Grupo de Evaluación de Novedades, Estandarización e Investigación en Selección de medicamentos) que indexa a diferents informes d’avaluació de medicaments. En castellà i gratuït.

EPARs for authorised medicinal products for human use: portal de l’EMEA (European Medicines Agency). Accés a informes d’avaluació. En anglès i gratuït.

Center for Drug Evaluation and Research (CDER): portal de la FDA d’avaluació de medicaments En anglès i gratuït.

Boletines farmacoterapéuticos: enllaç que indexa a diferents butlletins nacionals independents de les diferents comunitats autònomes. Gratuït.

D. BUTLLETINS INTERNACIONALS

WeMerec (Welsh Medicines Resource Centre): butlletí britànic, independent que revisa patologies. En anglès amb subscripció i gratuït.

NPS RADAR: butlletí independent d’avaluació de fàrmacs del National Prescribing Service australià. En anglès amb pagament.

RDTC (Regional Drug & Therapeutics Centre): butlletí del NHS de fàrmacs. En anglès i gratuït.

New Zealand Evidence-based Health Care Bulletin: butlletí independent de Nova Zelanda. En anglès i gratuït.

Prescrire: revista francesa independent amb revisions crítiques de fàrmacs. En francès i amb pagament.

E. SUMARIS

UpToDate: base de dades que revisa patologies (epidemiologia, diagnòstic, tractament) amb la metodologia de la medicina basada en proves. En anglès i es necessita subscripció amb pagament.

Tripdatabase: base de dades que revisa patologies i medicaments, sense subscripció. En anglès i amb accés lliure.

DynaMed: base de dades que revisa patologies (epidemiologia, diagnòstic, tractament). En anglès i es necessita subscripció amb pagament.

F. LLIBRES ELECTRÒNICS

Harrison online: enllaç al llibre, sense subscripció. En anglès i gratuït.

Merck manual: enllaç al llibre, sense subscripció. En anglès i gratuït.

G. RECURSOS ESPECÍFICS

Interacciones de medicaments.

Lactància i medicaments:
 portal de fàrmacs i lactància. En castellà i gratuït.

H. SISTEMES

ATTRACT: portal britànic. Índex de preguntes amb la seva resposta. En anglès i gratuït.

Clinical Knowledge: compendi d’evidències sobre els efectes de les intervencions clíniques. Subscripció amb pagament.

Health Services Technology Assessment Texts (HSTAT): recurs electrònic amb utilitat a la presa de decisions sanitàries. En anglès i gratuït.

PIER (Physicians' Information and Education Resources): recurs de l´American College of Physicians, amb resums de l’evidència actual. En anglès i gratuït.

CEDIMCAT: Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya. Preguntes terapèutiques. Resolució de consultes de forma activa. En català y castellà. Part d’accés lliure i part d’accés amb prèvia subscripció. Gratuït.

Fisterra: portal d’atenció primària. Preguntes clíniques i consultes resoltes. Part gratuïta i part de continguts amb subscripció.

Cal considerar que aquesta relació de FIBs és una relació dinàmica, que pot disminuir o incrementar-se amb el desenvolupament de nous recursos o amb la pèrdua d’altres.

Bibliografia

  1. R. Bravo. La gestión del conocimiento en Medicina: a la búsqueda de la información perdida Anales Sis San Navarra 2002; 25 (3): 255-272.

  2. Juárez Giménez JC. Gestión de información de medicamentos: de la búsqueda a la gestión de la información. Aten Farm 2006; 8 (6): 331-2.

  3. Haynes RB. Of studies, summaries, synopses, and systems: the ‘‘4S’’evolution of services for finding current best evidence. [editorial]. ACP Journal Club 2001;134: A11–13, Evidence-Based Medicine 2001;6:36–8.

  4. Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems:the "5S" evolution of information services for evidence-based health care decisions. ACP J Club. 2006:145(3):A8

Autor del document

Joan Carlos Juárez Giménez
CIM Servei de Farmàcia
Hospital Universitari Vall d'Hebron

Beneficis dels probiòtics

Introducció

Els probiòtics són microorganismes vius (bacteris o llevats de la flora comensal intestinal) que, ingerits en quantitats adequades, resulten beneficiosos per a la salut o la fisiologia humana.
Alguns autors inclouen els probiòtics dins del concepte més ampli d’ aliments funcionals, que serien aquells aliments que contenen ingredients (que poden ser o no nutrients) que afecten una o algunes funcions de l’organisme de forma selectiva i en benefici de la salut, o que tenen efectes fisiològics o psicològics més enllà dels efectes nutricionals.
Tot i que han estat extensament estudiats, encara no es coneix en detall el mecanisme d’acció dels probiòtics que, a més, pot variar de forma substancial entre els diferents probiòtics i també en funció de les característiques de l’hoste.
La competitivitat amb els patògens intestinals per l’adhesió a l’epiteli intestinal o pels nutrients luminals, la producció i secreció de substàncies antimicrobianes que inhibeixen o lisen els patògens (bacteriocines) i, fonamentalment, una gran varietat d’accions sobre la resposta de la immunitat innata i adquirida intestinals, semblen les accions principals d’aquests microorganismes.
Les aplicacions clíniques estudiades, han estat majoritàriament algunes malalties digestives de naturalesa infecciosa o immunoinflamatòria.
Els estudis que han avaluat els efectes dels probiòtics sobre l’estat general o de benestar en inpidus sans són escassos i de resultats variables, pel que no és justificat el seu consum de forma sistemàtica amb l’objectiu de “millorar l’estat general”.

Mecanisme d'acció

La flora comensal intestinal té com a principals funcions:

  • la prevenció de la colonització intestinal per part de microorganismes oportunistes o patògens (competint pels llocs d’adhesió i pels nutrients).
  • actuar com a font d’energia dels colonòcits (mitjançant la fermentació de carbohidrats i la conseqüent formació d’àcids grassos de cadena curta).
  • estimular i regular la resposta immune intestinal.

La mucosa intestinal constitueix la major superfície de l’organisme humà exposada a l’exterior, i el tracte gastrointestinal és l’òrgan més ric en cèl·lules immunitàries. La pèrdua de l’equilibri entre la proporció de bacteris “beneficiosos” i “nocius” de la microbiota intestinal comporta una predisposició al desenvolupament d’infeccions i/o malalties immunoinflamatòries. La simbiosi entre la flora bacteriana pot optimitzar-se mitjançant intervenció farmacològica o nutricional sobre l’ecosistema dels microbis intestinals utilitzant probiòtics. Els probiòtics produeixen beneficis immunològics activant els macròfags locals i augmentant la producció d’immunoglobulina A secretora tan local com sistèmica, modulant el perfil de citoquines i induint la disminució de la resposta als antigens dels aliments.
Altres beneficis no immunològics que poden aportar els probiòtics son la digestió dels aliments competint amb els patògens pels nutrients, alterant el pH de l’ambient per crear un ambient desfavorable pels patògens i augmentar la funció de barrera intestinal.
Cal dir, però, que no tots els microorganismes probiòtics indueixen el mateix tipus d’efectes ni amb la mateixa intensitat sobre la resposta immune o sobre els microorganismes presents en la llum intestinal. A més a més , els efectes dels diferents probiòtics poden variar depenent de l’hoste (cal recordar que la flora comensal queda establerta a partir dels 2 anys d’edat -variant segons persos factors com el tipus de lactància- i, a partir d’aleshores varia molt poc en cada inpidu) i de les característiques de la seva malaltia.
De moment, es desconeix quin és el mecanisme d’acció detallat per a cadascun dels probiòtics. Per aquest motiu, juntament amb la variabilitat de les característiques de l’hoste al que s’administri (nadons, nens, adults o vells) i del seu estat de salut (sans, malalties infeccioses, immunoinflamatòries, neoplàsiques), resulta difícil avaluar quin és el probiòtic més idoni per a cada situació.

Recomanacions generals sobre l'ús de probiòtics

Diferents estudis amb probiòtics suggereixen que aquests tindrien una sèrie de beneficis potencials a la salut, però els efectes descrits només poden ser atribuïts a les soques analitzades a cada estudi i no es poden generalitzar a tota l’espècie ni a tot el grup de probiòtics.
Per tant, per utilitzar un probiòtic per una indicació determinada ens hem de documentar dels efectes sanitaris de cada soca específica present en el producte probiòtic comercialitzat. Els estudis que documenten l’eficàcia de soques específiques a una determinada dosi no constitueixen evidència suficient com per recolzar els efectes sobre la salut a una dosi més baixa.

Ús de probiòtics en la prevenció i el tractament de malalties

a. Diarrea

Tractament de diarrea aguda
La gastroenteritis aguda infecciosa és la causa més freqüent de diarrea aguda, constituint un problema especialment important en nens per la seva freqüència i morbilitat associada. Tot i que pot ser d’etiologia vírica o bacteriana, en edat pediàtrica la causa més habitual és la infecció per rotavirus i el seu tractament es limita, fins ara, a la rehidratació. En aquest context, l’administració de Lactobacillus rhamnosus soca GG ha demostrat en múltiples estudis controlats la seva utilitat en el tractament de la gastroenteritis pediàtrica, reduint de forma significativa la durada de la diarrea; a més, l’efecte d’aquest lactobacil és major quan l’agent etiològic del quadre és el rotavirus. Algunes metaanàlisis confirmen la utilitat dels probiòtics en aquesta situació, reduint la clínica en 24 hores. La utilitat dels probiòtics en el tractament de la gastroenteritis de l’adult ha estat menys estudiada. Tot i això, alguns probiòtics com l’Enterococcus faecium SF 68 ha demostrat també ser eficaç en reduir la durada de la diarrea en persos estudis controlats.

Prevenció de la diarrea aguda
Per a la prevenció de la diarrea en l’adult i en pediatria només hi ha evidencia que Lactobacillus GG, Lactobacillus casei DN-114001 i Saccharomyces boulardi són eficaços en alguna situació específica.
Diarrea associada a antibiòtics
La diarrea associada a l’ús d’antibiòtics (DAA) apareix en aproximadament un 20% dels inpidus que consumeixen aquests fàrmacs. Es creu que la DAA és deguda a l’alteració de la microbiota intestinal per acció del fàrmac, de forma que s’afavoreix la proliferació de patògens i es redueix la capacitat de fermentació del còlon.
persos estudis han demostrat que l’ús de diferents probiòtics (Saccharomyces boulardii o Lactobacillus rhamnosus) associats a l’administració d’antibiòtics redueix la incidència o la durada de la DAA secundària a eritromicina, clindamicina o ampicil·lina, entre d’altres.
Recentment, s’ha demostrat l’eficàcia del Lactobacillus casei DN-114 001 en adults hospitalitzats per a la prevenció de la diarrea associada als antibiòtics i diarrea per Clostridium difficile.

Diarrea del viatger
Al voltant de la meitat dels inpidus que viatgen a àrees d’alt risc, presenten diarrea aguda. Els agents etiològics són persos, però els més habituals són Escherichia coli, Salmonella spp, Shigella spp i Campylobacter spp. Tot i que acostuma a autolimitar-se en pocs dies, s’associa a una elevada morbilitat. L’eficàcia demostrada per l’administració de probiòtics en la prevenció d’aquest quadre ha estat molt heterogènia en els diferents estudis controlats realitzats fins ara, pel que no es pot recomanar el seu ús amb les dades disponibles.

Diarrea induïda per radiació
Estudis realitzats per establir l’eficàcia de VSL#3, un preparat que conté Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophillus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus delbrueckii, Lactobacillus bulagricus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium brevis, Binfantis, Saccharomyces thermophilus (450x109), són inadequats i no permeten definir amb certesa la seva eficàcia en el tractament de la diarrea induïda per la radiació.

b. Eradicació del Helicobacter pylori

Hi ha perses soques de lactobacils i bifidobactèries, així com Bacillus clausii, que semblen reduir els efectes de les antibioteràpies i milloren l’adherència dels pacients. Hi ha perses soques que demostren eficàcia en la disminució dels efectes col·laterals, però no alteren la taxa d’eradicació. Es suggereix que si els règims d’antibiòtics anti-Helicobacter pylori es suplementen amb alguns probiòtics seria també efectiu per augmentar les taxes d’eradicació. Per tant, certs probiòtics podrien ser útils com a teràpia coadjuvant amb antibiòtics per a l’eradicació de l’Helicobacter pylori.

c. Malaltia inflamatòria intestinal

La malaltia inflamatòria intestinal (MII) aplega diferents entitats (malaltia de Crohn, colitis ulcerosa i colitis indeterminada) caracteritzades pel què actualment es creu una resposta inflamatòria exagerada i autoperpetuada de la paret intestinal, en subjectes genèticament susceptibles, en resposta a la pròpia flora intestinal comensal.
A més, s’han descrit diferents alteracions en la microbiota intestinal dels pacients amb MII, com la disbiosi (pèrdua del balanç entre espècies bacterianes beneficioses i nocives), el predomini de clostridis, o canvis en la proporció de bacteris adherits a l’epiteli intestinal. Per aquestes raons, l’administració de probiòtics resulta una estratègia terapèutica atractiva.
Cal distingir tres situacions diferents en la utilització de probiòtics en la MII.
A la reservoritis (inflamació de la mucosa del reservori ileoanal -que es construeix en pacients amb colitis ulcerosa sotmesos a proctocolectomia per manca de resposta al tractament mèdic intensiu- molt similar a la pròpia colitis ulcerosa), és on es disposa de més evidències sobre l’eficàcia dels probiòtics. Un còctel de diferents lactobacils, bifidobactèries i estreptococs (VSL#3), s’ha mostrat clarament eficaç tant en la seva prevenció primària com secundària. Per tant, es pot recomanar l’ús de probiòtics a pacients amb reservoritis crònica o recurrent i com a prevenció primària.
A la colitis ulcerosa, l’eficàcia de la soca probiòtica d’Escherichia coli Nissle 1917 va resultar equivalent a la de la mesalazina en mantenir la remissió de la colitis ulcerosa. No hi ha estudis adequats que permetin assegurar que altres preparats probiòtics siguin eficaços en la colitis ulcerosa.
A la malaltia de Crohn, el resultats obtinguts han estat majoritàriament negatius. Una recent revisió sistemàtica Cochrane ha conclòs que no existeix evidència que suggereixi que els probiòtics son beneficiosos pel manteniment de la remissió en la malaltia de Crohn.

d. Síndrome del budell irritable

Diversos estudis han demostrat eficàcia terapèutica dels probiòtics (Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium animalis i VSL#3) en comparació amb placebo en millorar els principals símptomes de persones amb síndrome del budell irritable. Els estudis publicats han constatat una reducció de la distensió abdominal i de la flatulència com a resultat del tractament amb probiòtics i algunes soques semblen millorar el dolor (Bifidobacterium Infantis 35624).
Lactobacillus reuteri pot millorar els símptomes còlics durant la primera setmana de tractament, com s’ha demostrat en un recent assaig amb 90 lactants alimentats per lactància materna amb còlics intestinals.
Una molt recent revisió sistemàtica amb metaanàlisi de 19 estudis controlats amb gairebé 1700 pacients mostra un efecte favorable dels probiòtics (sobre tot de les barreges i dels bifidobacteris; no tant dels lactobacils) sobre el símptomes del budell irritable. Tanmateix, la heterogeneïtat dels estudis pel que fa a espècies, soques i dosis, així com l’existència d’un evident biaix de publicació (en favor d’aquelles amb resultat positiu) limiten el valor d’aquestes conclusions.

e. Malabsorció de lactosa

Una important proporció de la població adulta (variable depenent fonamentalment de l’ètnia) presenta intolerància a la lactosa (diarrea, flatulència, dolor còlic), fet pel qual exclou els làctics de la dieta. És sabut que els inpidus que intoleren la llet, amb freqüència toleren el iogurt. Això es deu, antre altres causes, a que aquest aliment conté probiòtics (lactobacils) que contenen lactases que són alliberades quan les secrecions biliars lisen la paret bacteriana. A més a més el trànsit intestinal més lent del iogurt en relació a la llet també afavoreix el primer mecanisme. Aquest senzill efecte probiòtic és fàcilment aplicable no només en inpidus amb malabsorció primària de lactosa, sinó també en d’altres situacions on pot existir un dèficit adquirit de lactases ja sigui transitori (p.e. gastroenteritis aguda en nens) o crònic (p.e. síndrome de budell curt).
Streptococcus thermophilus i Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus milloren la digestió de la lactosa i redueixen els símptomes relacionats amb la intolerància. Això s’ha confirmat en una sèrie d’estudis controlats amb inpidus que consumien iogurt amb cultius vius.

f. Enterocolitis necrotitzant

Alguns assaigs clínics han demostrat que la suplementació amb probiòtics redueix el risc d’enterocolitis necrotitzants en nou-nats pre-terme de menys de 33 setmanes de gestació amb una reducció del risc de mort en el grup tractat amb probiòtics.

Altres indicacions

Al.lèrgia
Algunes soques de probiòtics específics han demostrat eficàcia per el tractament de l’èczema atòpic.

Vaginitis i vaginosi
LGG , Lactobacillus reuteri i Lactobacillus acidophilus s’han avaluat en aquesta indicació amb resultats prometedors.

Probiòtics en població sana
Hi ha estudis que han avaluat l’efecte del consum de probiòtics en el manteniment de la salut. El Lactobacillus reuteri ATCC 55730 ha mostrat reduir les baixes laborals, reduir el plor en nens amb còlics del lactant, i els episodis de febre i diarrea en nens que van a la llar d’infants. El Lactobacillus casei DN114-001 i LGG augmenten la resistència a malalties en nens a la llar d’infants. Una combinació de probiòtics (Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus gasseri) administrada a adults sans ha mostrat una reducció en la duració de refredats però no en la seva incidència. El mecanisme d’aquest efecte es deu a l’estimulació de la funció immunològica i a la inhibició directe d’alguns patògens. Aquests resultats suggereixen que els probiòtics es podrien incorporar en la dieta de població sana per mantenir la salut, tot i que aquestes recomanacions són recomanacions dietètiques i no clíniques.

Taula amb les principals indicacions, grau d'eficàcia i transcendència clínica de l'ús de probiòtics

Indicació

Eficàcia Interès en la pràctica clínica
Intolerància / malabsorció lactosa Demostrada Permetre el consum de làctics (font principal de calci dietètic)

Diarrea associada a antibiòtics

Demostrada en estudis controlats

Facilitar l’adherència a tractament antibiòtic quan això sigui determinant de l’eficàcia o en pacients amb al·lèrgies medicamentoses múltiples. Reducció de mobilitat per Clostridum difficile
Gastroenteritis aguda Demostrada en estudis controlats Prevenció i tractament precoç en grups de risc (nens immunocompromesos, pacients neoplàsics, ancians)
Colitis ulcerosa Dades inicials (estudis controlats) Alternativa a fàrmacs amb pitjor perfil de seguretat 
Reservoritis Demostrada en estudis controlats

Control de la reservoritis crònica o recipant

Diarrea del viatger Dades insuficients Alternativa a l’ús indiscriminat d’antibiòtics
Síndrome de budell irritable Dades inicials (resultats heterogenis) Disminuir els símptomes del síndrome del budell irritable
Vaginitis Dades insuficients  
Diarrea per radiació Dades insuficients  
Èczema atòpic Demostrada en estudis controlats Prevenció i tractament

Seguretat

La ingestió d’un elevat nombre de microorganismes viables obliga a investigar la seva seguretat. Des d’un punt de vista teòric, al tractar-se de microorganismes que normalment formen part de la nostra flora comensal, difícilment podrien causar problemes infecciosos.
Tot i que s’ha descrit algun cas aïllat de traslocació en pacients immunocompromesos i de bacterièmia per lactobacils en colitis ulcerosa, el perfil de seguretat dels probiòtics més emprats en el context d’estudis controlats s’ha de considerar bo. L’ús de probiòtics en persones malaltes està restringit a les soques i indicacions amb eficàcia provada.

Taula de productes que contenen probiòtics, disponibles en el mercat .

Especialitats farmacèutiques amb probiòtics

Nom comercial

Composició de probiòtics Descripció

Observacions

Ultralevura® Saccharomyces boulardii (1x109) Càpsules Administrar en líquids freds
Casenfilus® Lactobacillus acidophillus (1x109)
Bifidobacterium bifidum (1x109)
Sobres EFP
Infloran® Lactobacillus acidophillus (1x109) Bifidobacterium bifidum (1x106) Càpsules

EFP

Lacteol del Dr Bouchard® Lactobacillus acidophillus (1x1010) Càpsules o sobres

EFP

Lacteol del Dr Bouchard® Lactobacillus acidophillus (6x106) Comprimits EFP
Lactofilus® Lactobacillus acidophillus (120x106) Pols EFP
Salvacolon® Bacillus subtilis Líquid EFP



Complements alimentaris amb probiòtics

Nom comercial

Composició de probiòtics Descripció

Observacions

Casenbiotic® Lactobacillus reuteri (1x108) Comprimits masticables Conservar a <25ºC
Reuteri® Lactobacillus reuteri (20x106) Líquid Conservar a 2-8ºC
Adminsitrar amb líquids
Protransitus® Lactobacillus plantarum (3x109) Càpsules

EFP

Rotargemine® Lactobacillus acidophillus, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus bulgaricus, Streptoccocus thermophilus (3.5x109) Líquid

Conté probiòtics, vitamines i lactosa

Enterum® Bacillus coagulans (2x109) Líquid o comprimits Conté prebiòtics i lactoferrina
VSL #3 ® Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophillus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus delbrueckii, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium longu, Bifidobacterium brevis, Bifidobacterium infantis, Saccharomyces thermophilus (450x109) Comprimits o sobres Conservar a 2-8ºC. Conté lactosa i soja.

Solucions de rehidratació oral amb probiòtics

Nom comercial

Composició de probiòtics Descripció

Observacions

Bioralsuero baby® Lactobacillus reuteri (100x106) Sobres Conservar a <25ºC
Bioralsuero® Bioralsuero naranja Lactobacillus reuteri (100x106) Bricks Conservar a <25ºC
Bioralsuerotravel® Lactobacillus reuteri (100x106) Sobres

EFP

Altres preparats

Nom comercial

Composició de probiòtics
Activia® Lactobacterium animalis DN173010
Actimel® Lactobacillus casei DN-114 001
LC1® Lactobacillus johnsonii LaI

Bibliografia

  1. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología de probióticos y prebióticos. www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/es/pdf/guidelines
  2. Floch MH, Walker A, Guandalini S et al. Recommendations probiotic use- 2008. J Clin Gastroenterol 2008; 24:S104-S108.
  3. Sanders ME. Use of probiotics and yogurts in maintenance of health. J clin Gastroenterol 2008;42: S71-74.
  4. Szajewska H, Skórka A, Dylag M. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:257−64.
  5. Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD004827.
  6. Rolfe VE, Fortun PJ, Hawkey CJ, Bath-Hextall F. Probiotics for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004826.
  7. Mallon P, McKay D, Kirk S, Gardiner K. Probiotics for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD005573.
  8. Lirussi F, Mastropasqua E, Orando S, Orlando R. Probiotics for non-alcoholic fatty liver disease and/or steatohepatitis. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD005165.
  9. Tong JL, Ran ZH, Shen J, Zhang CX, Xiao SD. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:155–68.
  10. Deshpande G, Rao S, Patole S. Probiotics for prevention of necrotising enterocolitis in preterm neonates with very low birthweight: systematic review of randomised controlled trials. Lancet 2007;369:1614–20.
  11. Szajewska H, Ruszczy?ski M, Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 2006;149:367–72.
  12. Szajewska H, Skórka A, Ruszczy?ski M, Gieruszczak-Bia?ek D. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:871–81.
  13. Quigley EMM, Flourie B. Probiotics and irritable bowel syndrome: a rationale for their use and an assessment of the evidence to date. Neurogastroenterol Motil 2007;19:166–72.
  14. Lemberg DA, Ooi CY, Day AS. Probiotics in paediatric gastrointestinal diseases. J Paediatr Child Health 2007;43:331–6.
  15. Meurman JH, Stamatova I. Probiotics: contributions to oral health. Oral Dis 2007;13:443–51.
  16. Floch MH, Madsen KK, Jenkins DJ, et al. Recommendations for probiotic use. J Clin Gastroenterol 2006;40:275–8.
  17. Fedorak RN, Madsen KL. Probiotics and prebiotics in gastrointestinal disorders. Curr Opin Gastroenterol 2004;20:146–55.
  18. Lenoir-Wijnkoop I, Sanders ME, Cabana MD, et al. Probiotic and prebiotic influence beyond the intestinal tract. Nutr Rev 2007;65:469–89
  19. Sazawal SG, Hiremath U, Dhingra P, Malik P, Deb S, Black RE. Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhoea: a meta-analysis of masked randomised, placebo-controlled trials. Lancet Infect Dis 2006;6:374–82.
  20. Hickson M, D’Souza AL, Muthu N, et al. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomized double blind placebo controlled trial. BMJ 2007;335:80
  21. O’Mahony LJ, McCarthy J, Kelly P, et al. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology 2005;128:541–51.
  22. Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD003048.
  23. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics. J Nutr 1995;125:1401–12.
  24. Van Loo JV, Gibson GR, Probert HM, Rastall RA, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota: updating the concept of prebiotics. Nutr Res Rev 2004;17:259–75.
  25. Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ, Cremonini F, Foxx-Orenstein A, Brandt LJ et al. The efficacy of probiotics in the therapy of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut 2008; ePub ahead of print: doi:10.1136/gut.2008.167270.
  26. Ng SC, Hart AL, Kamm MA et al. Mechanisms of action of probiotics: recent advances. Inflamm Bowel Dis 2009; 15:300-310.

Autors del document

Míriam Mañosa, Eugeni Domènech, Eduard Cabré
Servei d’Aparell Digestiu. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.
Unitat de Malalties Inflamatòries Intestinals
Servei d‘Aparell digestiu
Centro de Investigaciones Biomédicas en Red de Enfermedades hepáticas y digestivas (CIBERehd)

Medicaments biotecnològics i biosimilars

Medicaments biotecnològics o biotec

Segons l’Agència Europea del Medicament (EMEA), els medicaments biotecnològics, també denominats fàrmacs biotec, poden ser proteïnes recombinants, anticossos monoclonals, vectors per al transport de material genètic, fragments d’anticòs, àcids nucleics, oligonucleòtids antisentit, vacunes, etc, que comparteixen la característica de ser productes medicinals obtinguts a partir de tècniques de biotecnologia (r-DNA, expressió gènica controlada, mètodes basats en anticossos, etc.).

Al voltant del 20% dels fàrmacs de tipus innovador introduïts actualment al mercat són ja obtinguts per tècniques de biotecnologia, tot i que si es tenen en compte els fàrmacs que es troben en fase de desenvolupament, els biotec poden representar aproximadament el 50% dels fàrmacs en fase d’investigació clínica.

Característiques principals dels medicaments biotecnològics

A diferència dels fàrmacs de síntesi química tradicional, les molècules biotec solen ser proteïnes d’alt pes molecular, amb una grandària de fins a 1.000 vegades al de les molècules de síntesi química .L’activitat biològica d’aquestes molècules estarà en gran mesura condicionada per la seva estructura, pel grau i el patró de glicosilació en el cas que es tracti d’una glicoproteïna, i pel perfil d’isoformes del producte final.

Els fàrmacs biotec s’obtenen a partir de processos de producció que poden durar mesos i que comprenen diverses etapes complexes. Aquestes van des de la definició de la seqüència de DNA que codifica la proteïna desitjada, passant pel desenvolupament del banc de cèl·lules en el qual es produirà l’expressió d’aquesta seqüència per obtenir la proteïna recombinant que posteriorment serà purificada i analitzada adequadament. La complexitat d’aquest procés converteix a la molècula final en un producte totalment depenent de cada una de les etapes del procés de fabricació, de manera que petits canvis (en els excipients, ús de nous bancs de cèl·lules, etc.) podrien comportar alteracions clínicament significatives en termes de seguretat i eficàcia del producte final. És per això que es diu que en biotecnologia “el procés és el producte”, en referència a la total dependència que els biotec tenen de cada un dels detalls del seu procés de manufactura.

La característica diferencial fonamental entre les molècules de síntesi química i aquelles obtingudes per biotecnologia és el risc d’immunogenicitat inherent a aquestes últimes i és que al tractar-se de molècules biològicament actives derivades de cèl.lules vives, tenen el potencial d’activar la resposta immunitària i de desenvolupar immunogenicitat, amb les possibles conseqüències clíniques que d’aquest fet se’n poden derivar.

Medicaments biosimilars

Es defineixen com aquells productes medicinals d’origen biotecnològic similars a d’altres fàrmacs biològics innovadors, la patent dels quals ha expirat, produïts per un fabricant diferent, en noves línies cel·lulars, nous processos i nous mètodes analítics. Es tracta així de medicaments similars, però no exactament idèntics, als productes de referència que fins fa poc se els anomenava també amb el terme biogenèrics per analogia amb els fàrmacs de síntesi tradicional.

Com comparar el biosimilar amb fàrmac biotecnològic de referència

Un dels problemes que sorgeixen a l’hora de comparar un biosimilar amb l’innovador de referència és com determinar-ne la biosimilaritat. Es disposa de tests in vitro que permeten avaluar aspectes estructurals, característiques d’immunoreactivitat, etc, però que no prediuen l’activitat biològica in vivo del biosimilar. Alhora, l’activitat biològica in vivo és difícil d’establir amb models animals ja que no ofereixen informació extrapolable que permeti predir l’activitat del biosimilar en humans.

L’única manera de demostrar similaritat entre l’innovador i el biosimilar en desenvolupament, és a través d’assaigs clínics comparatius. Malgrat tot, la seva manca de potència per detectar complicacions iatrogèniques poc freqüents, converteix l’exigència de la realització de farmacovigilància activa, en un requisit indispensable en l’autorització i posterior comercialització de tots els biosimilars.

El desenvolupament dels medicaments biosimilars comprèn un procés molt més complex que en el cas dels medicaments genèrics tradicionals, la qual cosa es tradueix en uns costos d’obtenció molt superiors als dels fàrmacs de síntesi química, tant en termes de temps com de diners. D’acord amb la legislació europea, els medicaments biosimilars s’obtenen a través de processos de desenvolupament i fabricació de qualitat contrastada, i similars als dels productes biotecnològics originals. La comparabilitat amb el fàrmac de referència, l’eficàcia i la seguretat a llarg termini dels biosimilars estarà assegurada tant pels estudis preclínics com pels estudis clínics exigits, així com per la obligatorietat de realitzar estudis post-comercialització amb aquest nou grup de fàrmacs.

Biosimilars autoritzats a Europa

Els primers biosimilars autoritzats pel Comitè per a Medicaments d’Ús Humà (CHMP) de la EMEA a l’abril del 2006 van ser 2 medicaments amb hormona de creixement recombinant (Omnitrope® i Valtropin®, els innovadors de referència dels quals són Genotropin® i Humatrope®), seguits de 3 biosimilars d’EPOa autoritzats l’agost del 2007 (Abseamed®, Binocrit®, Epoetin alfa Hexal®) que tenen com a biotecnològic de referència a Eprex®, i 2 biosimilars d’EPO zeta. Darrerament s’han aprovat 4 biosimilars de filgrastim.

pdfTaula dels Biosimilars autoritzats per l'EMEA.31.04 KB

Aspectes normatius dels medicaments biosimilars

La EMEA exigeix dues parts ben diferenciades: la primera, que fa referència a exigències de tipus general, aplicables a tots els biosimilars; i la segona, que recull un seguit de requisits més específics, d’aplicació a cada biosimilar concret en desenvolupament.

En el primer grup de requisits legals d’aplicació general s’engloben aspectes de qualitat en els processos d’obtenció/fabricació del biosimilar, així com aspectes clínics i no clínics referents a la seva obtenció. Per altra banda, en relació a les exigències més específiques que constitueixen el segon cos de la guia, la CHMP ha publicat quatre annexos amb requisits específics sobre desenvolupament, fabricació i autorització de biosimilars d’insulina recombinat, d’hormona de creixement recombinant, de factors de creixement de colònies de granulòcits i de rEPO .

Traçabilitat dels medicaments biosimilars

Aquest és un aspecte que actualment genera una certa controvèrsia. S’accepta que cal establir sistemes adequats que permetin assegurar la traçabilitat dels biosimilars un cop aquests assoleixen el mercat. Actualment s’utilitza el mateix sistema d‘identificació que en el cas dels genèrics de síntesi química, de manera que s’assigna el mateix nom d’identificació (INN, international non-propietary name) a medicaments biosimilars diferents desenvolupats a partir d’un mateix producte innovador de referència. Algunes opinions consideren que aquest sistema de nomenclatura pot dificultar la correcta identificació de cada producte biosimilar en el moment en què surti al mercat , aspecte clau en les funcions de farmacovigilància. Per tal d’intentar pal·liar aquest problema, alguns experts creuen que caldria incloure a l’INN algun identificador diferencial entre biosimilars. Altres fonts consideren que la traçabilitat no es perd tot i que diversos biosimilars tinguin el mateix INN, ja que cada biosimilar té un nom comercial registrat diferent.

Posició dels biosimilars en terapèutica

En el nostre entorn, els medicaments biotecnològics són en la seva majoria medicaments classificats com a d’ús hospitalari i, per tant, és en aquest àmbit on majoritàriament se situarà el debat sobre la selecció i la utilització de biosimilars. Diversos elements com la disminució de costos, les polítiques institucionals afavoridores de la seva implantació, traçabilitat, els programes de gestió de riscos, etc. ,en una primera etapa seran aspectes a avaluar per part de les Comissions Farmacoterapèutiques dels hospitals . Tot i així, desprès d’un cert temps, un cop normalitzada la utilització dels biosimilars , es probable es passi a una etapa en què els biosimilars/biotecnològics es puguin considerar (amb els matisos adequats) equivalents terapèutics a tots els efectes. D’altra banda, des dels Serveis de Farmàcia caldrà assegurar els processos de traçabilitat mentre els INN siguin els mateixos que els dels biotecnològics de referència.

L’impacte dels biosimilars en l’àmbit de l’Atenció Primària serà més limitat, com a mínim en una primera etapa, ja que la majoria d’ells seran d’ús hospitalari. A més, cal recordar que, a diferència dels medicaments genèrics, els biosimilars són medicaments que, d’acord amb el marc legal actual, es defineixen com a medicaments no intercanviables en el procés de dispensació
A un nivell més global, l’aparició dels biosimilars tindrà sens dubte un efecte beneficiós en aquells països amb economies dèbils o emergents, ja que el seu cost inferior permetrà tenir accés als productes biotecnològics a capes més amples de la població, alhora que, paradoxalment, en aquells països anomenats del primer món però amb una sanitat eminentment privada, el menor cost d’adquisició també permetrà que més població tingui accés a aquestes teràpies.

Més informació

Podeu trobar més informació al Butlletí d'Informació Terapèutica BIT-8 2008

Bibliografia

  • Committee for medicinal products for human use. Guideline on similar biological medicinal products. CHMP/437/04 2005.
  • Krämer I. Pharmacy and pharmacology of biosimilars. J Endocrinol Invest. 2008;31(5):479-88.
  • Perayre M, Leiva E, Jodar RJ. Biotecnológicos y biosimilares: el proceso es el producto. Aten Farm 2007; 9 (6) : 358-64.
  • Roger SD, Goldsmith D. Biosimilars: it's not as simple as cost alone. J Clin Pharm Ther 2008;33:459-64.
  • Gottlieb S. Biosimilars: policy, clinical, and regulatory considerations. Am J Health Syst Pharm. 2008;65(14 Suppl 6):S2-8.
  • Wenzel RG. Current legal, regulatory, and scientific implications of biosimilars. Introduction. Am J Health Syst Pharm 2008;65(14 Suppl 6):S1.
  • Schellekens H Recombinant human erythropoietins, biosimilars and immunogenicity. J Nephrol. 2008 Jul-Aug;21(4):497-502.
  • Johnson PE. Implications of biosimilars for the future. Am J Health Syst Pharm 2008; 65 (14 Suppl 6):S16-22.
  • EMEA/CHMP/42832/05. Guideline on similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as active substances: Non clinical and Clinical issues (CHMP adopted Feb 2006).
  • EMEA/CHMP/BWP/49348/05. Guideline on similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as active substances:Quality issues (CHMP adopted Feb 2006).
  • EMEA/CHMP/32775/05. Annex Guideline on similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as active substances: Non clinical and Clinical issues–Guidances on similar medicinal products containing recombinant Human Insulin (CHMP adopted Feb 2006).
  • EMEA/CHMP/94526/05. Annex Guideline on similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as active substances: Non clinical and Clinical issues–Guidances on similar medicinal products containing recombinant Erythropoietins (CHMP adopted March 2006).
  • EMEA/CHMP/94528/05. Annex Guideline on similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as active substances: Non clinical and Clinical issues–Guidances on similar medicinal products containing Somatropin (CHMP adopted Feb 2006).
  • EMEA/CHMP/31329/05. Annex Guideline on similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as active substances: Non clinical and Clinical issues–Guidances on similar medicinal products containing recombinant Granulocyte-Colony Stimulating Factor (CHMP adopted Feb 2006).
  • BOE nº239:17420 Orden SCO/2874/2007, 28 Septiembre. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Autor del document

Ramón Jódar Masanés
Servei de Farmàcia
Hospital Universitari de Bellvitge

Vacunació contra el virus del papil.loma humà (VPH)

Preguntes sobre la vacunació contra el virus del papil.loma humà (VPH) i la prevenció del càncer de cèrvix i altres patologies relacionades amb la infecció per aquest virus. (Departament de Salut).

 pdfDESCARREGAR PDF59.3 KB

El paper dels apòsits estèrils en l'abordatge de les úlceres cutànies

Introducció

L’atenció als pacients amb úlceres cutànies continua sent un important problema de salut amb grans repercussions tant pel que fa als pacients i el seu entorn familiar com per al sistema sanitari. Les úlceres cutànies són lesions de la pell, la profunditat de les quals oscil.la des d’una erosió superficial fins a una afectació de la dermis profunda o hipoderma. El seu abordatge, que engloba el diagnòstic, el tractament i la prevenció de recurrències, recau principalment sobre l’atenció primària. No obstant això, la complexitat dels factors que cal controlar requereix, de vegades, un abordatge multidisciplinari.
venes blanc smallEls aspectes clau que cal tenir en compte en el maneig de les úlceres cutànies són: el control de la malaltia subjacent responsable de l’úlcera crònica, la correcció dels factors generals que dificulten la cicatrització, l’analgèsia adequada, si escau, i el tractament local. Les cures en ambient humit són més cost-efectives que les cures tradicionals (es manipulen menys les lesions, permeten espaiar les cures i afavoreixen el confort del pacient).[1]

Els darrers anys, a causa de l’aparició de nous materials d’aplicació tòpica ?principalment els apòsits estèrils? n’ha fet augmentar significativament la utilització en l’atenció primària. Aquest increment de l’oferta pot contribuir a confondre els mateixos professionals i a centrar el problema en la lesió ?i no tant en l’etiologia de l’úlcera? i fa que s’atorgui una importància excessiva al tractament tòpic.[2]

Aquest document pretén revisar l’evidència disponible sobre l’eficàcia dels apòsits en les ferides ?úlceres vasculars, úlceres arterials, úlceres per pressió (UPP), úlceres del peu diabètic i cremades? per orientar els professionals quan necessitin utilitzar-los. També es mostra una taula de la classificació dels apòsits segons la indicació que tinguin.

Un dels aspectes clau: el canvi de l'apòsit

La majoria dels apòsits comercialitzats permeten una freqüència de cures de com a mínim 48-72 hores i un màxim de 7 dies; el seu disseny permet mantenir un ambient humit en la ferida i així poden romandre més temps i espaiar les cures; no obstant això, no sempre se segueixen les recomanacions dels fabricants i s’augmenta la freqüència de cura, cosa que n’incrementa el cost global.

Quins resultats s'obtenen de les revisions sistemàtiques?

L’any 2008, el Centre de Compres Basat en l’Evidència, un proveïdor del National Health Service (NHS), va publicar un resum de les deu revisions sistemàtiques disponibles sobre úlceres d’etiologia diversa.(3) En general, no hi ha conclusions en relació amb l’eficàcia dels apòsits. Tots els estudis inclosos presentaven una qualitat metodològica pobra: mètodes d’aleatorització, emmascarament i característiques basals dels pacients eren els principals aspectes poc definits. Dels estudis de què es va poder extreure una conclusió, cap tenia una grandària de mostra suficient per detectar-hi diferències i l’efecte del biaix no es va poder eliminar.

Hi ha alguna recomanació general?

Hi ha una evidència raonable a favor dels apòsits hidrocol•loides en cicatritzar úlceres per pressió comparada amb les gases convencionals.

Una metaanàlisi de vint assaigs en ferides cròniques va detectar que els apòsits hidrocol•loides són més efectius que les gases convencionals a l’hora de cicatritzar UPP.3

D’altra banda, no hi ha una evidència clínica sòlida a favor dels apòsits que contenen plata o iode en comparació dels apòsits que no en porten quant a l’eficàcia en la prevenció o el tractament de la ferida infectada. (Vegeu més avall “Tractament de les ferides infectades”.)

1. Evidència pel que fa a les úlceres venoses

L’únic assaig clínic sòlid (amb més de dos-cents pacients) amb finançament públic de l’NHS és l’assaig VULCAN.3 Es comparava un ventall d’apòsits amb plata (n = 107) amb un ventall d’apòsits no adherents (n = 106) en pacients amb úlceres venoses a la cama amb mesures de compressió. No hi va haver cap diferència estadísticament significativa entre els dos grups en el primer resultat: cicatrització completa de l’úlcera a les dotze setmanes. La mitjana de temps va ser de 67 dies per al grup dels apòsits amb plata i de 58 dies per al dels apòsits no adherents. D’aquest assaig, també se’n va fer un model econòmic i es va veure que el grup dels apòsits amb plata estava associat a un increment de cost de 98 £ comparat amb el grup de control per al tractament de les úlceres venoses. Cal destacar que el motiu d’aquest cost addicional no només va ser el preu més gran dels apòsits amb plata sinó també un augment en la freqüència del canvi de l’apòsit en aquest mateix grup.

a) Cadexòmer iodat en úlceres venoses de cama
Una revisió de la Cochrane de 25 assaigs clínics (3) que valorava antibiòtics i antisèptics dóna suport a la utilització de cadexòmer iodat en úlceres venoses de cama (21 dels assaigs eren amb antisèptics tòpics). Quan el cadexòmer es compara amb la cura convencional, amb tots els pacients amb una compressió correcta de la zona afectada, l’estimació combinada de dos assaigs pel que fa a la cicatrització completa va ser significativament més elevada en el grup del cadexòmer iodat.

2. Evidència pel que fa a les úlceres per pressió

Una revisió sistemàtica publicada de 54 assaigs clínics4 que avaluava tractaments per a les UPP va mostrar que la gran majoria d’assaigs tenen una metodologia pobra. En general, cap apòsit ha demostrat que és superior a un altre; només un estudi de bona qualitat va detectar que els apòsits amb alginats milloraven la cicatrització de les UPP en comparació de la pasta dextròmer.

El que sembla clar és que, segons el resultat d’una revisió sistemàtica de 28 assaigs en UPP, els apòsits hidrocol•loides demostraren avantatges significatius pel que fa a l’eficàcia i el cost, comparat amb les gases convencionals.[3] Això no obstant, en úlceres venoses hi ha una revisió sistemàtica de 42 assaigs clínics en què els apòsits hidrocol•loides no van ser més efectius que els apòsits simples de baixa adherència.[3]

3.Úlcera del peu diabètic

Un assaig clínic aleatoritzat de 134 pacients amb úlceres de peu diabètic no isquèmiques va comparar apòsits d’hidrofibra que contenien plata amb apòsits d’alginat càlcic.[3] No hi va haver cap diferència estadísticament significativa pel que fa al resultat principal en la rapidesa en la cicatrització o en la mitjana de temps de cicatrització. Durant l’estudi, els efectes adversos relacionats amb la infecció clínica van ser similars. Un altre assaig clínic aleatoritzat que incloïa 317 pacients comparava tres tipus d’apòsits àmpliament utilitzats: apòsits iodats, apòsits simples no adherents i apòsits amb hidrofibra.(3) Tampoc no es van detectar diferències estadísticament significatives entre els tres tipus d’apòsits pel que fa al percentatge de cicatrització a les 24 setmanes, la mitjana de temps de cicatrització, la qualitat de vida i els efectes adversos.

En canvi, el que va donar resultats estadísticament significatius és el fet que els apòsits no adherents van associar-se a menys dolor i menys freqüència de canvis. No obstant això, hi va haver més pacients que van retirar-se de l’estudi.

4. Tractament de les ferides infectades: cal utilitzar sempre apòsits antimicrobians i/o antisèptics?

Hi ha dues revisions sistemàtiques de la Cochrane: la primera [5] és específica sobre l’ús de la plata per via tòpica en el tractament de les ferides infectades; els autors només van trobar 3 assaigs clínics aleatoritzats de quatre setmanes de durada en els quals es compararen: apòsits d’escuma, alginats i la millor pràctica local (aquest terme indica, en aquesta revisió, la utilització d'un ventall de tipus d’apòsits diferents). Sorprenentment no n’hi va haver cap que estudiés la durada de la infecció malgrat que sabem que el motiu principal del fet d’utilitzar aquests apòsits és per reduir-ne la durada. Els apòsits de plata no van augmentar la cicatrització completa de les úlceres malgrat que es va observar una major reducció de la mida. No es van observar diferències significatives en la utilització d’antibiòtics sistèmics. S’arriba a la conclusió que no hi ha prou proves per recomanar els apòsits de plata en detriment d’altres tipus d’apòsits.

La segona revisió més recent [7] (2010) és sobre productes que contenen plata (ja siguin apòsits o cremes) en la prevenció de la infecció de ferides cròniques; d’aquí, se n’extrauen 26 assaigs (vint dels quals es duen a terme en cremats). La majoria dels assaigs tenien una grandària de mostra petita i eren de qualitat pobra. Globalment, els autors consideraren que l’evidència va ser insuficient per recomanar la utilització d’apòsits o cremes que contenen plata per prevenir les infeccions o promoure la cicatrització de les ferides cròniques.

En general, no es recomanen els antibiòtics tòpics ni els apòsits medicamentosos de manera indiscriminada per al tractament de ferides infectades, [9] per la possibilitat de desenvolupar resistències i reaccions d’hipersensibilitat; en canvi, s’accepta l’ús de sulfadiazina argèntica o metronidazole tòpic en períodes curts.

Conclusions

Atesa la poca informació ben contrastada en relació amb els avantatges d’uns apòsits respecte a uns altres, i davant l’existència d’un gran ventall d’aquests productes al mercat, cal tenir en compte les característiques següents a l’hora de seleccionar l’apòsit més adequat:

  • L’estat d’integritat de la ferida que cal tractar (presència o absència de signes d’infecció, presència i quantitat d’exsudat, d’esfàcels, presència de necrosi, de tunelitzacions o cavitacions i estat de la pell perilesional).
  • L’experiència del professional.
  • La preferència del pacient i les comorbiditats presents.
  • El cost de l’apòsit, ja que els apòsits més moderns o d’última generació són més cars i no han mostrat que són millors que els altres.

Finalment, una altra eina que ajudaria el professional és el fet de disposar d’un formulari d’apòsits per a la cura de ferides elaborat per un equip multidisciplinari, tal com ja ha fet i publicat el Departament of Health, Social Sevices and Public Safety d’Irlanda del Nord.[10]

Punts clau

  • El tractament de les úlceres cutànies és un procés complex i multifactorial. La cura local amb apòsits estèrils és només una part del procés.
  • Hi ha una evidència raonable a favor dels apòsits hidrocol•loides a l’hora de cicatritzar UPP comparada amb les gases convencionals.
  • Hi ha poca informació sobre els avantatges d’uns apòsits sobre els altres en la cura de les úlceres cutànies a causa de la baixa qualitat dels assaigs clínics. Per tant, per a una selecció correcta cal tenir en compte els aspectes següents: l'estat i l’etiologia de la ferida, l'experiència del professional, la preferència del pacient i molt especialment el cost de l'apòsit.
  • Es desaconsella l'ús indiscriminat d'antibiòtics tòpics o apòsits medicamentosos en les úlceres cutànies pels problemes en les resistències bacterianes i en la toxicitat.

Taula amb la classificació dels apòsits segons la seva indicació

A continuació s'adjunta una taula amb la classificació dels diferents apòsits estèrils segons la seva indicació.

pdfTaula47.66 KB

Full informatiu per als pacients

pdfRecomanacions pràctiques sobre l'ús dels apòsits.148.45 KB

Referències bibliogràfiques

  1. Direcció Clínica en l’Atenció Primària. Maneig de les úlceres per pressió. [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2002. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 3. Disponible a http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/ulceres_pressio/index.htm.
  2. Lizundia S et al. Úlceras cutáneas: empecemos por abordar las causas (parte I). Infac. vol 16(8) 2008. Disponible a: http://www.osanet.euskadi.net/r85-cevime/es/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/2008.html [Data de consulta: 1/12/2010]
  3. Anon. Evidence-based prescribing of advanced wound dressings for chronic wounds in primary care. MeReC Bulletin 21(01) juny 2010.
  4. Reddy M, Gill SS, Kalkar SR et al. Treatment of pressure ulcers. A systematic review. JAMA 2008; 300: 2647-62.
  5. Lizundia S. et al. Úlceras cutáneas: empecemos por abordar las causas (parte II). Infac 16(9) 2008. Disponible a: http://www.osanet.euskadi.net/r85-cevime/es/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/2008.html[Accedido 1/12/2010]
  6. Vaneau M et al. Consensus Panel Recommendations for chronic and acute wound dressings. Arch Dermatol 2007; 143(10): 1291-4. Disponible a: www.archdematol.com [Data de consulta: 1/12/2010]
  7. Anon. Silver dressings ?do they work? Drug Ther Bull 2010; 48: 38-42.
  8. Direcció Clínica en l’Atenció Primària. Maneig de les úlceres vasculars. [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2004. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 10
    http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/ulceres_vasculars/ulceres_vasculars.htm
  9. Healy B, Freedman A. ABC of wound healing. Infections. BMJ. 2006; 332: 838-41. Disponible a: http://issuu.com/saturgonza/docs/abc-of-wound-healing
  10. Department of Health, Social Services and Public Safety. Northern Ireland. Northern Ireland Wound Care Formulary. 1a ed. Agost, 2007.

Autors del document

Rosa Tomás Sanz
Farmacèutica
Mútua de Terrassa

Tractament de les cremades en l'atenció ambulatòria.

1. Definició

Les cremades són lesions tissulars produïdes per l’efecte de diferents agents que causen lesions o mort cel.lular. Tenen tres conseqüències: pèrdua de líquids (hipovolèmia), pèrdua de calor (hipotèrmia) i pèrdua de l’acció de barrera (infeccions) [1,2].

2. Classificació

2.1. Segons l’etiologia [1,3]

2.1.1. Tèrmiques: cremades produïdes per l’efecte de la calor

  • Per escaldades: cremades causades per líquids o gasos calents. Són cremades netes, amb una extensió i profunditat variables segons la temperatura i el temps d’exposició.
  • Per foc: cremades causades per flama o gasos inflamables. Són cremades més brutes i que poden anar associades a inhalació de fums.
  • Per una superfície candent: cremades ben delimitades però profundes.

2.1.2. Elèctriques: cremades produïdes pel pas del corrent elèctric per les cèl.lules. La lesió visible no és representativa de la destrucció real de teixits interns.

De baix voltatge (domèstica): cremades que provoquen poca destrucció tissular i tenen molt risc de lesió cardíaca.
D’alt voltatge: cremades que provoquen molta destrucció de teixit muscular i estructures internes.


2.1.3. Químiques: cremades causades per qualsevol agent àcid o bàsic, i fins que es retiri totalment aquest agent, la lesió continua avançant. És molt important realitzar un rentat amb aigua o sèrum fisiològic durant un mínim de 15-20 minuts.

2.1.4. Radioactives: cremades causades per un agent radioactiu les lesions tarden 24-48 hores a manifestar-se. En aquests casos és molt important prevenir la contaminació del professional que realitza la cura.

2.1.5. Solars: cremades causades per les radiacions solars i les lesions són d’aparició tardana. Pot haver-hi símptomes generals acompanyants.

2.1.6. Congelacions: cremades causades per una baixada important de temperatura. Provoquen cianosi o pal.lidesa, i un cop escalfades, apareixen flictenes. Finalment, poden causar necrosi en teixits distals.

2.2. Segons la profunditat (taula 1) [1-3,5,6,8,9]

És important remarcar que s’ha de reavaluar periòdicament la profunditat de les lesions, ja  que el grau pot augmentar  degut a la pròpia evolució, a un tractament inapropiat o bé degut a una sobreinfecció. [2,8]

cremades profunditatImatge 1. Classificació de les cremades segons la profunditat.

 

Epidèrmiques
(primer grau)

Dèrmiques superficials
(segon grau superficial)

Dèrmiques profundes
(segon grau profunda)

Subdèrmiques
(tercer grau)

Zona afectada

Epidermis

Epidermis i dermis papil·lar

Epidermis fins a dermis reticular

Epidermis, dermis i teixit subcutani, fins a estructures més profundes.

Signes

- Eritema
No exsudat
Edema lleu o inexistent

- Flictena (teixit vermell rosat)
Exsudat molt abundant
Edema sense risc de compressió

- Flictenes (teixit pàl·lid o blanc)
Exsudat abundant
Edema important amb risc de compressió

- Escara
No exsudat
Edema important amb risc de compressió
No flictena

Símptomes

Cremor, tibantor

Hiperestèsia (terminacions sensitives intactes però irritades)

Hipoestèsia (destrucció de terminacions sensitives)

Anestèsia al tacte.
Poden coexistir diferents fases (possible dolor en alguna zona)

Evolució

4-6 dies (desapareixen les molèsties)

7-14 dies

Més de 15 dies. En cremades extenses, de 50 a 60 dies.

Mesos

Aparició de seqüeles

No

No

Discromies permanents i dèficits funcionals

Discromies permanents i dèficits funcionals

Tractament

Hidratació

- Flictenectomia, si escau
Apòsit adient

- Flictenectomia, si escau
Apòsit adient

Quirúrgic

 Taula 1. Classificació de les cremades segons la profunditat.


2.3. Segons l’extensió [1 2,4-6,8,9]

2.3.1. Regla dels 9 de Wallace (no és vàlida per a nens): assignació de percentatges segons la part del cos afectada i l’extensió de la cremada.

  • Cap i coll: 9 %
  • Tronc anterior: 18 %
  • Tronc posterior: 18 %
  • Extremitats superiors: 18 % (9 % cada extremitat)
  • Extremitats inferiors: 36 % (18 % cada extremitat)
  • Genitals: 1%

9wallace

2.3.2. Regla del palmell de la mà (és vàlida per a adults i per a nens): es mesura el palmell de la mà del pacient amb els dits estirats i junts. Es calcula que el palmell equival a un 0,8-1% de la superfície total. Només és aplicable si la superfície total afectada és menys del 10 %, o bé si és superior al 85 %, atès que en aquests casos es podria calcular la superfície sana fàcilment [8].

2.3.3. Classificació de Land i Browder (és vàlida per a nens): calcula l’extensió en funció de l’edat del pacient (taula 2) [2].

Regla de Land and Browder (abreujada)

Zona Anatòmica De 0 a 1 any De 1 a 4 anys De 5 a 9 anys
Cap 19% 17% 13%
Coll 2% 2% 2%
Tronc anterior 13% 13% 13%
Tronc posterior 13% 13% 13%
Natges 5% 5% 5%
Braç dret 4% 4% 4%
Braç esquerra 4% 4% 4%
Avantbraç dret 3% 3% 3%
Avantbraç esquerra 3% 3% 3%
Mà dreta 2,5% 2,5% 2,5%
Mà esquerra 2,5% 2,5% 2,5%
Cuixa dreta 5,5% 6,5% 8%
Cuixa esquerra 5,5% 6,5% 8%
Cama dreta 5% 5% 5,5%
Cama esquerra 5% 5% 5,5%
Peu dret 3,5% 3,5% 3,5%
Peu esquerra 3,5% 3,5% 3,5%
Genitals 1% 1% 1%
Total 100% 100% 100%

(Variació dels percentatges de les diferents zones anatòmiques en relació a l'edat)

3. Quins són els criteris de derivació?

Es calcula que només el 5 % de les cremades requereixen derivació a un centre hospitalari [9]

  1. Cremades de segon grau amb una extensió superior al 10% i de tercer grau amb una extensió superior al 3-5% de la superfície corporal total (SCT). En les cremades de primer grau s’ha de valorar la derivació si afecten zones de risc (apartat 3.2) o bé si l’extensió és superior al 10% de l’SCT en cas de nens.
  2. Cremades a la cara, les mans, els peus, els perineals, els genitals i les articulacions majors, sobretot si són de segon o de tercer grau de profunditat. (Hi ha una alta probabilitat de seqüeles funcionals i estètiques, així com un risc elevat d’infecció, atès que són zones habitualment colonitzades).
  3. Afectació de l’estat general.
  4. Cremades químiques o elèctriques.
  5. Cremades associades a lesions per inhalació.
  6. Cremades circumferencials en el tronc, el coll o les extremitats (asfíxia o síndrome compartimental).
  7. Cremades que tarden més de tres setmanes a epitelitzar.
  8. Individualitzar en els casos següents: patologia crònica concomitant, nens menors de 5 anys, majors de 60 anys i cremades associades a fractures o lesions/ferides penetrants.
  9. Problemàtica sciocultural o bé sospita de cuidadors inadequats [5].
  10. Sospita de maltractaments (p. ex. sospita de cremades amb cigarreta). 

4. Cal desbridar les flictenes? [1,2,5,8-10]

Les flictenes no són signes patognomònics de cremades de segon grau superficials. A sota hi poden aparèixer cremades de segon grau profundes, i fins i tot de tercer grau, en alguns casos. Per tant, en general, per conèixer la profunditat de la cremada, cal desbridar la flictena. [2,5,8]

En qualsevol cas, hi ha molta controvèrsia sobre aquest tema i l’evidència és escassa, tot i que la majoria d’autors estan a favor del desbridament com a part del tractament [5,9].

Una altra opció seria ajornar el desbridament 48 hores i esperar que hi hagi una disminució del dolor per després realitzar la cura [10].
Després de revisar la literatura, es podria aplicar el següent:

  • si la flictena ja està trencada, si el contingut és d’aspecte tèrbol o bé si l’aspecte de la flictena és fràgil, el més indicat podria ser desbridar-la.
  • si la flictena té un contingut clar i no té aspecte fràgil (pell gruixuda), hi ha controvèrsia, però en aquests casos podríem optar per no desbridar si la flictena és de petita mida (més petita d’1 cm) i podríem optar per desbridar si és extensa.

La controvèrsia està provocada pel fet que el líquid de la flictena en pot retardar la curació, però si eliminem la flictena podem augmentar el risc d’infecció.
Caldria remarcar que si es decideix optar per desbridar-la, l’operació s’hauria de fer amb mesures asèptiques (guants, pinces estèrils…).

5. Què és el signe del pèl? [2, 6]

És una maniobra ràpida que pot ajudar a saber si la cremada és superficial o profunda.

  • Si es tiba d’un pèl i notem resistència i dolor, indica que l’arrel no està afectada (superficial).
  • Si no es troba resistència ni dolor, indica que l’arrel està afectada (profunda). 

6. Què s'ha de valorar en un pacient cremat?

  • Extensió (regla dels nous)
  • Profunditat
  • Zona anatòmica
  • Edat
  • Estat de salut inicial
  • Etiologia de la cremada
  • Hora zero (com més temps passi, més risc de complicacions hi ha)
  • Complicacions

7. Passos per tractar les cremades menors [1, 2, 4, 6]

  1. Cal separar el pacient de l’agent etiològic.
  2. S’ha de retirar la roba, els anells i les joies, si escau. No es recomana retirar la roba si està molt enganxada a la pell o bé si la cremada és molt extensa.
  3. Cal rentar la cremada amb sèrum fisiològic o amb aigua, en funció de si la primera atenció a la cremada es practica a un centre sanitari o bé a fora, respectivament. En aquest segon cas, durant un mínim de 20 minuts a temperatura tèbia. (L’aigua freda provocaria vasoconstricció i pot empitjorar l’extensió i la profunditat de la lesió, cosa que faria augmentar el risc d’hipotèrmia, sobretot si la superfície afectada és superior al 10%.) L’aigua elimina agents nocius, disminueix el dolor i disminueix l’edema (estabilització de mastòcits i disminució d’alliberament d’histamina) [1, 2, 6, 9].
  4. Cal netejar la cremada amb aigua i sabó. Els antisèptics poden retardar-ne la curació. Si la ferida és molt bruta, es pot fer servir povidona o clorhexidina [1,2,4,6].
  5. S’ha de fer el tractament de les flictenes (vegeu l’apartat 4).
  6. Cal valorar la necessitat d’antibiòtic tòpic (vegeu l’apartat 8).
  7. S’ha de valorar la necessitat d’apòsit (vegeu l’aparat 9).
  8. Cal administrar la vacuna antitetànica si escau, seguint les recomanacions habituals.
  9. S’ha d’administrar l’analgèsia, si escau. Es poden fer servir els analgèsics habituals, com ara paracetamol, AINE i metamizole. Podem fer servir analgèsics de més potència en cas que sigui necessari, sempre seguint les recomanacions sobre l’escala analgèsica de l’OMS.
  10. Cal administrar antibiòtic oral si escau. S’ha de valorar l’existència de signes d’infecció inicialment i durant les cures posteriors.
  11. Cal fer cures posteriors i seguiment del pacient (vegeu els apartats 11-14)

8. Cal antibioteràpia tòpica? [1, 2, 4-6]

Segons la literatura revisada, no es recomana l’ús rutinari d’antibioteràpia tòpica.
Es recomana individualitzar, i si es considera necessari, es pot utilitzar sulfadiazina argèntica o bé bacitracina com a primeres opcions.
Ens plantejarem l’ús quan hi hagi signes locals d’infecció (eritema perilesional, supuració…), quan la cremada estigui localitzada en zones altament colonitzades (vegeu l’apartat 3.2) i també segons l’etiologia de la cremada (p. ex. cremades per foc habitualment són més brutes).
S’ha de tenir en compte que si l’evolució de la infecció local no és correcta (en cas que empitjori l’aspecte inicial o que, tot i el tractament tòpic, augmenti l’eritema), ens haurem de plantejar l’ús d’antibiòtic per via oral.

Sulfadiazina (Silvederma®, Flammazine®)

És l’antibiòtic tòpic de primera elecció.
És activa enfront de Pseudomona spp. i Staphylococcus aureus (patògens més freqüents en les sobreinfeccions de les cremades).
És efectiva contra bacils grampositius (BGP) i bacils gramnegatius (BGN), llevats i determinats fongs.
És liposoluble, cosa que implica una aplicació i retirada fàcils.
Està contraindicada en dones embarassades, nadons prematurs o nounats de més de 2 mesos i en persones que presenten hipersensibilitat a les sulfamides.
No s’ha d’aplicar en zones exposades a la llum solar (pot provocar coloració grisa de la pell).

Bacitracina (Neo-Bacitrin®, Bacisporin®, Banedif®)

És l’alternativa a la sulfadiazina. No hi ha estudis comparatius [1].
Es pot fer servir si no disposem de sulfadiazina, en cas que la cremada estigui localitzada en zones exposades a la llum solar i en pacients amb hipersensibilitat a les sulfamides.
La bacitracina només és efectiva enfront de BGP. Per això habitualment es comercialitza en combinació amb la neomicina i la polimixina B, efectives contra BGN.
La neomicina és hidrosoluble i freqüentment provoca dermatitis de contacte.
La bacitracina per via sistèmica té una toxicitat renal elevada.
No es recomana durant l’embaràs ni durant la lactància.
No es recomana en nounats (elevat risc d’absorció sistèmica).
No es recomana si la superfície cremada és extensa (risc elevat d’absorció sistèmica).

Nitrofurazona (Furacin®)

Només és efectiva enfront de BGP.
És hidrosoluble (gases adherides i provoca sagnat freqüent, amb retard de la curació).
Aplicació desagradable (pot provocar sensació de cremor al pacient)
No apareix a les guies internacionals de tractament, tot i que al nostre medi és molt utilitzada [1,6].
No es pot aplicar en nens ni durant l’embaràs i la lactància.

9. Cal utilitzar apòsits? [1, 2]

No hi ha guies clíniques en què es descrigui com s’ha de seleccionar l’apòsit i no hi ha evidència clínica sobre l’ús de cadascun, però sembla que està acceptat el paper positiu dels apòsits en les cures de cremades [1].
Els apòsits disminueixen el dolor, actuen de barrera contra les infeccions, absorbeixen l’exsudat i activen la cicatrització [2].
En general, davant de qualsevol cremada menor, es pot recomanar l’aplicació de gases impregnades de parafina, recobertes de capes de material absorbent. Si, a més d’això s’estima necessària l’aplicació d’apòsits, de forma orientativa es podrien fer servir les recomanacions exposades a la taula 3, en què, a més, trobareu una llista dels diferents apòsits disponibles a la nostra pràctica clínica diària [1].

HIDROCOL·LOIDES
(recomanables en cas d’exsudat moderat així com en zones de difícil accés).
SIMPLES   

 Urgotul®*, Comfeel Ulcus®, Askina® Biofilm® Transparent 

EXTRAFINS 

Comfeel Plus Transparente®

+ALGINAT 

Comfeel Plus Extraabsorbente®

ALTRES  

Aquacel®Ag, Comfeel Ag®

POLIURETANS

(recomanables en cas d’exsudat abundant, preferiblement hidrocel·lulars i escumes; en cas d’exsudat escàs o d’afectació articular, és recomanable un apòsit adhesiu semipermeable)

(Opsite®, Tegaderm®)

FILMS   

Opsite®

HIDROPOLIMÈRICS

Biatain®, Biatain Ag®

HIDROCEL·LULARS

Allevyn®, Allevyn® Adhesive, Askina®    Transorbent®*, Allevyn Compression®, Askina® Touch*, Askina® Ultra Fino*

ESCUMES POLIMÈRIQUES 

Allevyn® Thin* (gel + poliuretà), Cellosorb®, Tegaderm Foam Adhesive oval®3M™ Tegaderm™ Foam Adhesive Dressing

ALGINATS

(recomanables en cas d’exsudat abundant)

Algisite® M, Askina Sorbsan®, SeaSorb Soft®, Melgisorb®

CARBONS

Carboflex® (alginat + hidrocol·loide)

HIDROGELS

(recomanables en cas d’exsudat moderat i davant de la sospita d’infecció aeròbica)

PLACA

Hidrosorb®*, Geliperm®*

AMORFS

Un-gel®, Intrasite Gel®, Normlgel®

ALTRES

(Si es preveuen canvis freqüents o bé en el cas de nens, és recomanable un apòsit antiadherent amb malla de silicona, Mepitel)

Mepitel®*(làmina de silicona), Versiva®*(hidrocoloide + poliuretà), Atrauman®*, Medipore + PAD®*, Linitul®, Unitul®*(vaselina), Acticoat Ag®

* Apòsits no específics per a cremades però sí aplicables en lesions superficials o profundes en la fase exsudativa o durant el procés de granulació i/o epitelització.
Taula 2. Classificació dels apòsits.

10. Fases de curació de la ferida [2]

  1. Fase inicial: hi ha un exsudat abundant i un possible edema. (S’han d’intentar fer servir apòsits que s’expandeixin per evitar la síndrome compartimental). Es poden fer les cures cada 24-48 hores, amb una durada habitual de 3-5 dies.

  2. Fase de granulació: apareix el teixit de granulació i disminueix l’exsudat. En aquesta fase és millor fer servir apòsits antiadherents (hi ha poc exsudat, i per tant, hi ha més perill d’adherència). Es poden espaiar les cures cada 48-72 hores, que tenen una durada d’entre 6-8 dies aproximadament.

  3. Fase d’epitelització: el teixit de granulació està cobert d’una fina capa d’epiteli brillant, amb desaparició de l’exsudat. La ferida ja està tancada i no és necessari l’ús de pomades bacteriostàtiques; en canvi, pot ser necessari una hidratació i protecció de la zona correctes. La durada màxima hauria de ser d’entre 15-20 dies (si no, s’hauria de valorar una derivació).

  4. Fase de consolidació: pot durar mesos.

11. Ferida epidèrmica (primer grau) [1,2,10]

  • Es recomana refredar la zona i també aplicar la crema hidratant cada 2-6 hores durant 3-4 dies (àloe, roser mesquer).
  • La pell s’enfosqueix, es desprèn i apareix un teixit nou de coloració clara o vermellosa.
  • Alguns especialistes recomanen usar corticosteroides tòpics per evitar la formació d’edemes i disminuir el dolor de la zona. No hi ha evidència en la matèria i pot provocar dolor urent a la zona d’aplicació [1,2,10].

12. Ferida dèrmica superficial (segon grau superficial) [2]

1. Primera cura

  • Cal refredar i netejar/desinfectar amb sèrum fisiològic i sabó neutre. L’aplicació d’antisèptics només es recomana en casos en què sigui molt necessari (zones d’alt risc o ferides molt brutes), i no es recomana l’aplicació d’antisèptics colorants, que emmascararien l’aspecte de la ferida i no es podria valorar la profunditat i l’extensió de la cremada. (9)
  • S’ha de desbridar les flictenes i retirar les restes d’epidermis desvitalitzada, excepte si hi ha adherències.
  • Si és una ferida molt bruta (amb sorra), no s’ha de fregar la zona per evitar la sagnia. Podria ser més convenient aplicar gases amb pomada abundant, i canviar-les cada 12-24 h, de manera que la sorra s’anirà desprenent tota sola.
  • Cal seleccionar i aplicar l’apòsit intentant cobrir sempre 5-10 cm més enllà de la lesió i cobrir aquests apòsits amb gases seques (fan una funció antimicrobiana, aïllant tèrmic, absorció de l’exsudat i protecció de possibles cops).
  • S’ha d’aplicar una malla elàstica de subjecció. No es recomana aplicar la compressió per evitar la possible síndrome compartimental posterior a l’exsudat existent.

2. Cures successives

  • S’ha de netejar la ferida, eliminar l’exsudat abundant i les restes de pomada existents, i aplicar posteriorment el sèrum fisiològic.
  • Cal recanviar l’apòsit.
  • Al cap de 4-6 dies apareix el teixit de granulació. Les cures no han de ser enèrgiques (evitar la sagnia) i no cal excessiva quantitat de pomada. Es poden espaiar les cures (48 hores).
  • Al cap de 7-12 dies, la cremada està en la fase d’epitelització i ja es pot mantenir destapada, amb l’aplicació de crema hidratant i també es pot aplicar un embenat elàstic o mitges per evitar l’estasi venosa.

13. Ferida dèrmica profunda (segon grau profund) [2]

S’han de seguir les recomanacions exposades per a les altres ferides.
La diferència és el temps d’evolució i la possible necessitat de tractament quirúrgic.

14. Ferida subdèrmica (tercer grau) [2]

Cal intervenció quirúrgica sempre. S’han de fer cures cada 12-24 hores fins a la intervenció.
Requereix escarotomia si afecta de forma circular una extremitat, el tronc o el coll.

15. Signes d'alarma [2]

  • Aparició d’exsudat purulent
  • Signes inflamatoris al voltant de la lesió
  • Aprofundiment de la lesió
  • Febre o MEG
  • Evolució incorrecta de la ferida

Bibliografia consultada

  1. Anònim. Tratamiento de las quemaduras en atención primaria. Infac 2005;13(5):21-24.
  2. Petit Jornet, J.M.ª. Atenció al malalt cremat. Post-grau d´infermeria d´urgències 2008-2009. Universitat Ramon Llull. Escola Universitària Blanquerna.
  3. Alfaro Davila M. Quemaduras (2003). Consultat gener 2010. Disponible a http://www.binasss.sa.cr/textocompleto.html.
  4. Goëns A. Quemaduras: tratamiento de emergencia en pacientes pediátricos y adultos. Consultat desembre 2009. Disponible a http://www.reeme.arizona.edu/materials/Qumaduras-El%20Salvador.pdf
  5. Peñalba Citores A, Marañón Pardillo R. Tratamiento de las quemaduras en urgencias. Consultat desembre 2009. Disponible a http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/22.pdf
  6. García Criado EI, Torres Trillo M, Torres Murillo J, Muñoz Ávila J, Clemente Millán MJ, González Barranco JM. Manejo urgente de las quemaduras en atención primaria. Consultat desembre 2009. Disponible a http://www.semergen.es/semergen/cda/documentos/revistas/pdf/numero2-99/132-140.pdf
  7. Pérez Boluda M, Lara Montenegro J, Ibáñez Mata J, Cagigal González L, León Llerena CM. Guía de actuación ante el paciente quemado. Consultat desembre 2009. Disponible a wwww.slideshare.net/azanero33/paciente-quemado-3091200
  8. Enoch S, Roshan A, Shah M. Emergency and early management of burns and scalds . BMJ. 2009 Apr 8;338:b1037. doi: 10.1136/bmj.b1037
  9. Juan García EL. Quemaduras. Primeros auxilios. Tratamiento ambulatorio y de urgencia. Consultat gener 2010. Disponible a www. traumazaragoza.com/ traumazaragoza.com/Documentaci%C3%B3n_files/Quemaduras.pdf
  10. Aguilar JR. Quemaduras. Consultat gener 2010. Disponible a www.medynet.com/ususarios/jraguilar/Quemaduras.pdf
  11. De Los Santos González CE. Guía básica para el tratamiento del paciente quemado. Consultat gener 2010. Disponible a http://www.quemados.com

Autor del Document

Diego González Chavero
Metge especialista en Medicina Familiar i Comunitària. CAP Sant Cugat. Mútua Terrassa.
Alba Soldevila Fontelles
Infermera. CAP Sant Cugat. Mútua Terrassa.

Maneig terapèutic de la gastroenteritis aguda en lactants i infants.

Introducció

La gastroenteritis és una inflamació de la membrana interna de les mucoses gàstrica i de l’intestí causada per virus, bacteris o paràsits, que s’acompanya generalment de diarrea. La diarrea pot ser un símptoma intestinal comú de diferents malalties intestinals i sistèmiques. Pot presentar un patró agut o crònic segons la durada. La definició de gastroenteritis aguda (GEA) varia d’acord amb l’edat dels pacients. La GEA en adults es defineix generalment per un increment del pes de les deposicions i/o un increment dels moviments peristàltics; mentre que en infants correspon a una disminució de la consistència de les femtes (toves o líquides) i/o un increment en la freqüència de les evacuacions (normalment ≥ 3 en 24 h) que pot anar acompanyada o no de febre i vòmits. La GEA es resol normalment en menys de 7 dies; però en alguns casos pot perllongar-se més, encara que no més de 14 dies.

Etiologia

La diarrea causada per microorganismes infecciosos és altament prevalent, particularment en països en vies de desenvolupament, encara que autolimitada en la majoria dels casos. És una condició mèdica que contribueix de forma significativa a la càrrega global de la malaltia amb un elevat cost socioeconòmic associat. La gastroenteritis aguda és una condició extremadament comuna en infants, particularment durant els 3 primers anys de vida. A Europa es presenta habitualment amb un quadre lleu i la mort ocorre de forma excepcional. Està associada a un nombre substancial d’ingressos hospitalaris i a un elevat cost sanitari i social, tenint en compte no només els costos directes si no també els costos indirectes com poden ser els dies de treball perduts pels pares.[1,2] La gravetat de la gastroenteritis està més relacionada amb l’etiologia que amb l’edat dels pacients, i el rotavirus és el responsable de la majoria de casos greus (del 10 al 35% dels casos), seguit del norovirus (del 2 al 20%) i l’adenovirus (del 2 al 10%). Els agents bacteriològics aïllats amb major freqüència són el Campylobacter (del 4 al 13%) o la Salmonella (del 5 al 8%), depenent del país i de l’època de l’any.3 Així, el pic d’incidència del rotavirus ocorre entre gener i març en la gran majoria dels països europeus, excepte a Suècia on la incidència de GEA per rotavirus pot arribar al valor més elevat a l’abril.

Epidemiologia

Dades recents a Espanya indiquen que la incidència anual d’ingressos hospitalaris per rotavirus és d’1 a 2,5 casos per 1.000 infants menors de 5 anys, amb una durada de l’hospitalització entre 3 o 4 dies.[4]

Maneig terapèutic de la gastroenteritis

La gastroenteritis ocorre generalment després de l’exposició a un agent diarreogènic, ja sigui un virus, un bacteri o un paràsit, que altera l’absorció i/o secreció intestinal, la qual cosa comporta un augment del volum d’aigua a l’intestí, molt per sobre del que aquest pot absorbir. La deshidratació és la característica clínica principal de la GEA i reflecteix generalment la gravetat de la malaltia. La pèrdua de pes, un temps d’ompliment capil•lar perllongat, la turgència cutània i un patró respiratori anormal, són els signes clínics de deshidratació que cal tenir en compte.
La diarrea es produeix quasi sempre a conseqüència de l’alteració d’un o més dels mecanismes següents: les forces osmòtiques a l’intestí, els processos secretors normals, les cèl•lules epitelials o les unions intercel•lulars epitelials, o la motilitat.

Tractament no farmacològic

El tractament de la gastroenteritis s’aplica independentment de l’etiologia específica. El fonament d’aquest tractament és la rehidratació oral, encara que aquesta teràpia no tingui efectes sobre la durada de la diarrea o el volum de les pèrdues líquides. La majoria de gastroenteritis són autolimitades i no necessiten tractament farmacològic. La rehidratació precoç amb sèrum de baixa osmolaritat és la pedra angular del tractament de la deshidratació, seguida de la realimentació a les 4-6 hores de l’inici de la RO.
Contràriament al que s’acostumava a recomanar (dietes exclusives a base de productes astringents), s’ha de mantenir l’alimentació habitual en lactants i infants no deshidratats. En aquells que requereixin rehidratació oral, s’ha d’introduir l’alimentació habitual en el moment en què s’acabi l’esquema de rehidratación oral.[5]
Es recomana assistència sanitària en cas de:[5]

  • > 8 evacuacions en 24 hores, o quan hi hagi signes de deshidratació o en cas de vòmits persistents (> 2).
  • Malaltia de base rellevant (malnutrició, malaltia renal, diabetis, estats d’immunosupressió).
  • Edat < 2 anys.

Rehidratació oral

Actualment es disposa de solució de rehidratació oral (SRO) estàndard (90 mEq/L de sodi), osmolaritat reduïda (75 mEq/L de sodi), baixa osmolaritat (≤ 60 mEq/L de sodi o osmolaritat 200-250 mOsm/L) o fins i tot SRO basades en cereals (blat i arròs) en les quals s’hi han afegit altres substrats. La taula següent recull els diferents tipus de SRO comercialitzats a Espanya. Existeixen preparats en pols (Citorsal®, Isotonar®, Sueroral Casen®, Sueroral Hiposodico®) que requereixen reconstitució domiciliària i preparats líquids (Bioral Suero®, Cito-Oral Junior Zinc®, Miltina Electrolit®), amb l’avantatge que disminueixen potencialment els errors de preparació i el consegüent risc d’hiponatrèmia.

pdfTaula1. SRO comercialitzats a l’Estat espanyol46.1 KB

S’ha demostrat la superioritat terapèutica de les SRO d’osmolaritat reduïda o baixa davant de les SRO estàndard per al tractament integral de la GEA, ja que redueixen significativament la taxa de volum fecal, la necessitat de rehidratació intravenosa i la freqüència de vòmits, sense que s’hagin observat diferències en la prevenció o tractament de la pròpia deshidratació.[6-8] Així mateix, la guia ESPGHAN/ESPID i la guia de pràctica clínica iberollatinoamericana recomanen l’ús de SRO de baixa osmolaritat per sobre les d’osmolaritat reduïda.
S’estima que la substitució de glucosa per midó derivat d’arròs o cereals podria reduir el volum fecal (en incrementar la quantitat de sòlids en la llum intestinal sense augmentar l’osmolaritat) així com escurçar la durada de la diarrea, teòricament en permetre una major absorció d’aigua i electròlits. No obstant això, segons una revisió sistemàtica amb 22 assaigs clínics controlats aleatoritzats ha demostrat únicament reducció del volum fecal en infants amb GEA secundària a còlera però no en infants amb diarrea no colèrica.[9]

Prevenció i tractament farmacològic

Excepte les solucions de rehidratació oral o eventualment intravenosa, quasi cap fàrmac disponible per al tractament de la diarrea ha demostrat la seva eficàcia d’acord amb el criteri principal de l’OMS (disminució de les deposicions fecals com a mínim en un 30%). Només el racecadotril i la loperamida han mostrat ser eficaços; aquesta última, contraindicada en infants menors de 2 anys; i no exempts d’efectes adversos.
Un grup d’experts de la Societat Europea de Gastroenterologia, Hepatologia i Nutrició Pediàtrica (ESPGHAN, sigla en anglès) i la Societat Europea de Malalties Infecciones Pediàtriques (ESPID) va publicar una guia clínica per a la GEA basada en l’evidència clínica. Per això, van revisar recentment l’evidència de l’eficàcia dels fàrmacs disponibles per al tractament de la diarrea.[3] Més recentment, s’ha publicat també un altra guia de pràctica clínica iberollatinoamericana sobre el maneig de la GEA en infants menors de 5 anys.[5] Per primera vegada, ambdues directrius inclouen revisions basades en l’evidència clínica disponible per als fàrmacs actualment utilitzats en el tractament de la diarrea. L’elevada incidència d’aquesta malaltia, principalment en els primers 3-5 anys de vida, el nombre substancial d’ingressos hospitalaris i l’elevat cost socioeconòmic associat, justifica la revisió dels medicaments autoritzats a Espanya per tractar els símptomes de la diarrea en lactants i infants.
L’evidència clínica disponible mostra que la SRO juntament amb els probiòtics poden ser útils en el maneig de la diarrea. No obstat això, ja que no s’ha demostrat que els probiòtics siguin igual d’eficaços entre ells, es recomana utilitzar únicament estirps de probiòtics amb eficàcia demostrada com, per exemple, Lactobacillus GG (LGG) i Saccharomyces boulardii com a tractament adjunt al sèrum de rehidratació oral.[3] La seva utilitat en la prevenció i el tractament de la diarrea es basa en la hipòtesi que modifiquen la composició de la microflora intestinal i de la seva activitat davant dels patògens entèrics. D’altra banda, però, el mecanisme exacte de la seva activitat continua sense estar del tot clar.
Els agents antidiarreics poden agrupar-se en 3 grups principals d’acord amb el seu mecanisme d’acció: agents antiperistàltics o antimotilitat, antisecretors, i absorbents. S’han utilitzat agents antiinfecciosos, encara que aquests tenen un paper limitat, fins i tot en la diarrea bacteriana i no es recomanen habitualment. Una altra opció és la vacunació, l’OMS recomana des de 2009 incloure la vacunació per rotavirus en els programes nacionals de vacunació a escala mundial.[10] La vacunació assumeix un paper particularment important en la prevenció de casos greus, més comuns en els grups d’edat més susceptibles, és a dir, menors de 2 anys d’edat. No obstant això, la vacuna no està inclosa en el calendari vacunal espanyol.

Probiòtics i prebiòtics

S’ha demostrat que els probiòtics poden tenir un efecte beneficiós, encara que moderat, en la diarrea infecciosa, principalment d’etiologia viral.[11] La literatura científica recull 3 metanàlisis que reforcen la utilitat dels probiòtics per a la prevenció i el tractament de la diarrea en lactants i infants.12-14 Segons aquests estudis, l’ús de probiòtics redueix de forma consistent la durada mitjana de la diarrea entre 17 i 25 hores. Una metanàlisi addicional en què es van incloure infants i adults reforça els resultats observats, ja que demostra una reducció de la durada mitjana de la diarrea a 30,5 hores.[15] No obstant això, en intentar demostrar el benefici potencial dels probiòtics per al tractament de la diarrea, els estudis inclosos en la metanàlisi tenien importants limitacions metodològiques i/o incloïen un nombre restringit de pacients. Així mateix, i com que l’eficàcia dels probiòtics sembla específica de l’estirp, l’extrapolació de dades provinents de diferents estirps pot limitar la generalització dels resultats.[3] Consegüentment, dues metanàlisis realitzades sobre una única estirp (S. boulardii i LGG) va demostrar un efecte beneficiós moderat dels probiòtics tot i les limitacions metodològiques i l’heterogeneïtat d’ambdós estudis.[16-17]
L’evidència clínica disponible mostra que l’efecte beneficiós de l’ús de probiòtics per al tractament de la diarrea aguda en lactants i infants: és moderat, depèn de l’estirp (eficàcia demostrada per Lactobacillus GG i Saccharaomyces boulardii; taula 2), depèn de la dosi (> 1010-1011 unitats formadores de colònies) i és d’utilitat en la diarrea aquosa i la gastroenteritis viral però no en la diarrea bacteriana. Així mateix, l’administració precoç és més eficaç.[3] No obstant això, és important recalcar que l’administració de probiòtics no està exempta d’esdeveniments adversos. Mentre que la translocació bacteriana sembla un esdeveniment excepcional, la resistència antibiòtica pot constituir un veritable problema en termes de seguretat. S’han notificat casos de resistència bacteriana per alguns probiòtics o candidats a probiòtics com poden ser L. reuteri ATCC 55730 i E. faecium.[3] Per aquest motiu, les autoritats internacionals com la FDA/OMS o l’EMA exigeixen la demostració d’absència d’ambdues resistències bacterianes i la transferibilitat d’aquest tret per a tots els probiòtics.

pdfTaula 2. Probiòtics comercialitzats actualment a l’Estat espanyol44.79 KB

Com a alternativa als preparats probiòtics de venda en farmàcies, es pot recomanar la ingesta d’aliments funcionals com ara iogurts no pasteuritzats i altres productes de la llet fermentats (quefir, begudes làcties fermentades, alguns formatges).
Els probiòtics són components de la dieta que tenen una via de fermentació específica que els permet arribar inalterats al còlon i serveixen com a substrat a la flora microbiota. Un cop al còlon, semblen estimular de manera selectiva el creixement de bacteris beneficiosos per a la salut, com és el cas de les bifidobacteris i els lactobacils, i contribuir a la millora de la salut de l’hoste. No obstant això, la guia ESPGHAN/ESPID no en recomana l’ús en lactants i infants per l’escassedat d’estudis en aquest grup poblacional.[3] Són exemples de prebiòtics els fructooligosacàrids o FOS coneguts com a oligofructosa i inulina. Es tracta de carbohidrats que són presents en vegetals com ara l’all, la ceba, el porro, l’espàrrec, les carxofes, els tomàquets, els plàtans, etc.

Agents antiperistàltics o antimotilitat

La loperamida, l’agent antimotilitat per excel•lència, és potser l’antidiarreic més conegut. Actua per activació de receptors opioides, reduint la motilitat gastrointestinal, i s’utilitza com a tractament de curta durada per alleugerir els símptomes de la diarrea aguda en adults i en infants majors de 2 anys. Una metanàlisi de 13 assaigs clínics aleatoritzats i controlats dissenyada per avaluar l’eficàcia de la loperamida per al tractament de la diarrea en infants menors de 12 anys, va concloure que en infants menors de 3 anys, malnutrits, moderadament o greument malalts, o amb diarrea sanguinolenta, el risc d’efectes secundaris sobrepassa els beneficis, fins i tot en dosis inferiors a 0,25 mg/kg/dia.[18] Així, l’ús de la loperamida en infants menors de 3 anys està totalment desaconsellada a causa d’efectes adversos greus notificats a conseqüència de la inhibició del peristaltisme: íleum paralític, letargia i fins i tot mort. Efectivament, la guia ESPGHAN/ESPID en desaconsella la utilització en infants per efectes adversos greus en aquest grup d’edat, ja que el risc sembla sobrepassar el benefici principalment en infants menors de 3 anys.
La loperamida (Fortasec®) està autoritzada a Espanya per al tractament simptomàtic dels processos diarreics aguts o crònics, en adults i infants majors de 2 anys. La posologia recomanada en infants de 2 a 5 anys (solució oral) és 0,4 mL/kg/dia repartits en tres preses (màxim d’1,2 mL/kg/dia). En infants majors de 5 anys la dosi inicial és d’1 càpsula (2 mg), seguida d’1 càpsula després de cada deposició. En el moment en què les deposicions siguin normals o no se’n tinguin durant 12 hores, el tractament ha de ser suspès.

Antisecretors

El racecadotril és un antidiarreic antisecretor intestinal que es pot considerar una alternativa terapèutica als agents més antics del mateix grup terapèutic. La seva utilització està desaconsellada en infants per tractar la diarrea. El racecadotril exerceix el seu efecte antidiarreic per inhibició selectiva de l’encefalinasa intestinal, responsable de la degradació de les encefalines en el tracte gastrointestinal, reduint la secreció d’aigua i d’electròlits cap a la llum intestinal. A diferència de la loperamida, no té efectes sobre la motilitat intestinal.
L’evidència clínica disponible en infants es basa en 3 assaigs clínics aleatoritzats controlats davant de placebo o sense intervenció. Aquests estudis han estat objecte d’una revisió sistemàtica per avaluar l’eficàcia i la seguretat del racecadotril en infants.[19] Tot i ser limitada, els autors conclouen que l’evidència proporcionada fonamenta l’eficàcia del racecadotril. La taula 3 resumeix les característiques i els resultats obtinguts dels 3 assaigs inclosos en aquesta revisió.

pdfTaula 3. Evidència clínica disponible per al racecadotril71.31 KB

Encara que l’evidència disponible avali la seva eficàcia en infants amb diarrea aquosa greu, els autors conclouen que són necessaris més estudis prospectius ben dissenyats d’eficàcia i seguretat en infants en règim ambulatori.
El racecadotril (Tiorfan®) està autoritzat a Espanya per al tractament simptomàtic complementari de les diarrees agudes en lactants (majors de 3 mesos) i en infants quan la rehidratació oral i les mesures de suport habituals siguin insuficients per controlar el quadre clínic. La posologia recomanada en lactants majors de 3 mesos i infants es determina en funció del pes corporal: 1,5 mg/kg per presa, 3 cops al dia. La durada del tractament en els assaigs clínics en infants va ser de 5 dies. El tractament s’ha de mantenir fins que es produeixin 2 deposicions normals i no s’ha de perllongar més de 7 dies.

Agents adsorbents

El tanat de gelatina és un agent absorbent indicat només pel tractament simptomàtic de la diarrea aguda inespecífica en adults i en els adolescents majors de 14 anys quan les mesures dietètiques i la teràpia de rehidratació oral no siguin suficients. Es tracta d’una combinació en pólvores d’àcid tànnic i gelatina. L’àcid tànnic és un polímer d’àcid gàl•lic i glucosa que presenta una gran capacitat de formar complexos macromoleculars amb proteïnes a les quals es fixa mitjançant enllaços d’hidrogen (propietat astringent), polisacàrids, àcids nucleics, esteroides, alcaloides i saponines.[23,24] Se li atribueixen, també, propietats antibacterianes i antioxidants. Alhora, la gelatina sembla conferir protecció a la mucosa inflamada contra els àcids i àlcalis que les fermentacions bacterianes o putrefaccions produeixen en el trajecte entèric.24 Encara que l’evidència clínica disponible per avaluar l’ús dels tanins per al tractament de la diarrea en lactants i infants es limita únicament a 2 estudis, resulta si més no sorprenent el seu elevat volum de prescripció actual (unes 130 mil unitats a l’any segons dades nacionals de vendes de medicaments, IMS) i tenint en compte que és un fàrmac que porta comercialitzat al mercat espanyol més de 50 anys. Loeb et al. van realitzar un estudi obert, aleatoritzat, en què es va comparar un preparat ric en tannats davant de placebo, en 41 lactants i infants d’edats compreses entre els 3 i 21 mesos amb diarrea aguda d’origen bacterià i viral.[25] Més recentment, els autors d’un estudi observacional realitzat a Espanya comparant SRO amb SRO més tannat de gelatina van observar una disminució significativa en el nombre de deposicions associada a una millora en la consistència de les deposicions en el grup de SRO més tannat de gelatina, aquesta última però no significativa.[23] La taula 4 resumeix les característiques així com els resultats principals d’ambdós estudis.

pdfTaula 4. Evidència clínica disponible per a tannats/tannat de gelatina51.78 KB

Zinc

Tot i ser considerat el tractament universal de la diarrea en lactants i infants per la UNICEF i l’OMS, la veritat és que fins a data d’avui no s’ha demostrat el benefici de la suplementació de zinc en el maneig clínic de la GEA en infants europeus.[3] La inclusió dels suplements de zinc com a part del tractament per a la diarrea sembla estar relacionada amb funcions com el manteniment de la barrera epitelial, la reparació dels teixits i les immunitats cel•lular (reparació de teixits) i humoral (funció immunològica). La diarrea aguda pot produir pèrdues substancials de zinc clínicament rellevants en infants desnodrits. L’ONU recomana l’administració de zinc com a coadjuvant de la rehidratació en infants malnutrits, especialment en països en vies de desenvolupament.
Alguns dels preparats comercialitzats per al tractament de la diarrea contenen zinc. Per tant, es recomana comprovar-ne la composició si es vol suplementar el tractament amb aquest micronutrient. La posologia recomanada en infants menors i majors de 6 mesos d’edat és de 10 mg i 20 mg respectivament, durant 10-14 dies. No obstant això, una revisió recent de la Cochrane apunta a diferències en la resposta segons l’edat, ja que no va trobar beneficis en l’ús del zinc en infants menors de 6 mesos d’edat. Calen més estudis per poder recomanar definitivament la suplementació amb zinc per al tractament de la GEA en menors de 6 mesos.[26]

Maneig terapèutic dels vòmits

Tot i que la GEA s’acompanya freqüentment de vòmits, no es recomana l’administració rutinària d’antiemètics en infants. No obstant això, l’ús d’ondansetró pot ser considerat en el tractament d’emergència d’infants amb gastroenteritis i vòmit persistent.[27]

Recomanacions generals sobre el maneig de la gastroenteritis aguda en lactants i infants

1. La rehidratació oral a través de l’administració de solucions de baixa osmolaritat i el reinici d’una dieta normal, d’acord amb l’edat dels pacients, tan aviat com s’hagi corregit la deshidratació constitueixen el fonament del tractament de la diarrea en lactants i infants.

  • Bebès que prenen llet materna han de continuar l’alletament si l’accepten. Això s’ha de fer a més a més del sèrum de rehidratació oral.
  • Bebès que prenen biberó han de continuar prenent-lo de forma habitual si l’accepten. I això s’ha de fer de forma addicional a la rehidratació oral.
  • Oferir aliments als infants amb regularitat; no s’ha d’insistir si els rebutgen. Beure és sens dubte més important, i la dieta pot esperar que es recuperi la gana.

2. Els probiòtics han demostrat eficàcia moderada com a tractament coadjuvant de la GEA. No obstant això, a causa de la falta d’evidència per a la gran majoria de preparats, es recomana usar exclusivament estirps de probiòtics amb eficàcia demostrada i dosis ben establertes en el tractament de la GEA en lactants i infants com a tractament complementari a la rehidratació oral (Lactobacillus GG i S. boulardii).

3. Es recomana suplementació oral amb 20 mg de zinc en infants majors de 6 mesos d’edat.

4. Addicionalment, i segons criteri mèdic, es poden prescriure antidiarreics autoritzats per a l’ús en lactants i infants.

Recomanacions per evitar el contagi de la gastroenteritis (adreçades a pares, mares i cuidadors)

Les mesures higienicodietètiques són la millor forma de prevenir la gastroenteritis i són les següents:

  • Rentar-se les mans. Principalment després de canviar bolquers i abans de la manipulació d’aliments.
  • Desinfectar el vàter regularment, així como la palanca de la cisterna i les superfícies del bany. S’han d’utilitzar tovalloletes d’un sol ús, o un drap exclusiu per al bany.
  • Si l’infant usa l’orinal, es recomana utilitzar guants, llençar el contingut al vàter, i llavors netejar-lo amb molta cura amb aigua calenta i detergent.
  • Si s’embruta la roba o els llençols, cal dipositar les femtes al vàter i llavors netejar-los de forma separada a la temperatura més alta possible.
  • No compartir tovalloles.
  • No deixar que l’infant prepari menjar per a altres.
  • Els infants no haurien d’anar a la llar d’infants o a l’escola fins passades com a mínim 48 hores des de l’últim episodi de diarrea. S’ha d’evitar sempre que sigui possible el contacte amb altres infants. En cas de dubte, consulteu el vostre metge o metgessa.
  • Si l’agent patològic de la gastroenteritis és un germen denominat Cryptosporidium, es recomana no nedar en piscines fins després de dues setmanes de l’últim episodi de diarrea.

Bibliografia

  1. Godoy P, Nuín C, Alsedà M, Llovet T, Mazana R, Domínguez A. Brote de gastroenteritis por norovirus causado por el consumo de agua de suministro público. Rev Clin Esp 2006;206:435-7.
  2. Giaquinto C, Van Damme P, Huet F, Gothefors L, Van der Wielen M. REVEAL Study Group. Costs of community-acquired pediatric rotavirus gastroenteritis in 7 European countries: the REVEAL Study. J Infect Dis 2007; 195:S36-S44.
  3. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, et al; ESPGHAN/ESPID Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe Expert Working Group. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619-21.
  4. Gil A, Carrasco P, Jiménez R, San-Martín M, Oyagüez I, González A. Burden of hospitalizations attributable to rotavirus infection in children in Spain, period 1999-2000. Vaccine 2004;22:2221-5.
  5. Gutiérrez Castrellón P, Polanco Allué I, Salazar Lindo E. [An evidence based Iberic-Latin American guideline for acute gastroenteritis management in infants and prescholars]. An Pediatr (Barc) 2010;72:220.e1-220.e20. [Article en castellà]
  6. Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004390.
  7. Hahn S, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. BMJ 2001;323:81-5.
  8. Murphy C, Hahn S, Volmink J. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating cholera. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD003754.
  9. Multicentre evaluation of reduced-osmolarity oral rehydration salts solution. International Study Group on Reduced-osmolarity ORS solutions. Lancet 1995;345:282-5.
  10. Soares-Weiser K, Maclehose H, Ben-Aharon I, Goldberg E, Pitan F, Cunliffe N. Vaccines for preventing rotavirus diarrhoea: vaccines in use. Cochrane Database Syst Rev 2010;(5):CD008521.
  11. Szajewska H, Setty M, Mrukowicz J, Guandalini S. Probiotics in gastrointestinal diseases in children: hard and not-so-hard evidence of efficacy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:454-75.
  12. Szajewska H, Mrukowicz JZ. Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhea in infants and children: a systematic review of published randomized, double-blind, placebo-controlled trials. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33 (Suppl 2):S17-25.
  13. Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM, et al. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: a meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84.
  14. Huang JS, Bousvaros A, Lee JW, et al. Efficacy of probiotic use in acute diarrhea in children: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2002;47:2625-34.
  15. Allen SJ, Okoko B, Martinez E, et al. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003048.
  16. Szajewska H, Skórka A, Dylag M. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:257-64.
  17. Szajewska H, Skórka A, Ruszczy?ski M, et al. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:871-81.
  18. Li ST, Grossman DC, Cummings P. Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2007;4:e98.
  19. Szajewska H, Ruszczy?ski M, Chmielewska A, Wieczorek J. Systematic review: racecadotril in the treatment of acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:807-13.
  20. Salazar-Lindo E, Santisteban-Ponce J, Chea-Woo E, Gutierrez M. Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. N Engl J Med 2000;343:463-7.
  21. Cézard JP, Duhamel JF, Meyer M, et al. Efficacy and tolerability of racecadotril in acute diarrhea in children. Gastroenterology 2001;120:799-805.
  22. Cojocaru B, Bocquet N, Timsit S, et al. [Effect of racecadotril in the management of acute diarrhea in infants and children]. Arch Pediatr 2002;9:774-9. [Article en francès.]
  23. Esteban Carretero J, Durbán Reguera F, López-Argüeta Alvarez S, López Montes J. A comparative analysis of response to vs. ORS + gelatin tannate pediatric patients with acute diarrhea. Rev Esp Enferm Dig 2009;101:41-8.
  24. Fitxa tècnica Tanagel Polvo 250 mg. Disponible a: http://www.aemps.es/
  25. Loeb H, Vandenplas Y, Würsch P, Guesry P. Tannin-rich carob pod for the treatment of acute-onset diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;8:480-5.
  26. Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD005436.
  27. DeCamp LR, Byerley JS, Doshi N, Steiner MJ. Use of antiemetic agents in acute gastroenteritis: a systematic review and meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:858-65.

Autora del document

Rita Moreira da Silva
Col.laboradora del CIM Hospital de Sant Pau

Major de Can Caralleu, 1-7
08017 Barcelona.
 
 Aquesta adreça electrònica s'està protegint contra robots de correu brossa. Necessites JavaScript habilitat per veure-la.