CedimCat Centre d'Informació de Medicaments de Catalunya
Diabetes y Ramadán
Islam y concepto de salud
La fe islámica se fundamenta en seis actos de fe y cinco pilares [3]. Los actos de fe implican la creencia en Alá, en los ángeles, en los libros sagrados, en los profetas, en la vida tras la muerte y en el destino. Los musulmanes creen que Alá, todopoderoso y omnisciente, determina aspectos tan diversos como la elección de la esposa, la riqueza, los años de vida, la salud o el momento de la muerte. Incluso la cura de una enfermedad, el personal médico o las instituciones médicas se consideran instrumentos de Alá.
Los cinco pilares del Islam son el acto de confesión de fe (Alá es el único dios y Mahoma su profeta), los cinco rezos diarios, la ofrenda económica o caridad (zakat), el ayuno durante el Ramadán y, siempre que no vaya en detrimento de la economía familiar, la peregrinación a la Meca.
El Corán, que es la principal base jurídica y de derecho en el Islam, es un texto abierto lleno de deberes y derechos hacia los musulmanes y por lo tanto sujeto a muchas y diferentes interpretaciones. Está dividido en 114 suras o capítulos y se considera la palabra literal de Alá dictada al profeta. La segunda fuente “la Sunna” es una compilación de los pasajes de la vida del profeta Mahoma. La tercera fuente, Ray, se basa en la “opinión” de los líderes religiosos y juristas. La cuarta fuente se basa en un sistema razonamiento por analogías (Qiyas).
Para el musulmán la salud y la religión van a menudo indisociablemente unidas. Los musulmanes consideran la enfermedad como una prueba de Alá que, una vez superada, fortalece y dota de más fe al creyente. Existe un fuerte componente psicosomático en la comprensión musulmana de la enfermedad y la salud por la cual lo físico y lo psíquico están estrechamente relacionados.
Los musulmanes pueden emplear un amplio elenco de curas tradicionales y alternativas. Su medicina está fuertemente influenciada por la teoría humoral. El estado de salud depende del equilibrio de esos humores, el cual puede alterarse mediante la alimentación, el aire del entorno, el sueño o las emociones. Por esa razón aspectos como la alimentación o los hábitos son tan importantes para la salud de algunos colectivos inmigrados.
El Islam no distingue entre vida secular y religiosa y aporta al creyente pautas morales, hábitos de comportamiento, reglas de interacción, leyes, prohibiciones y una cosmología que impregna todos los asuntos mundanos, desde la alimentación hasta la comprensión de la sexualidad, pasando por el modo de vestir, la forma de preparar o ingerir los alimentos, la comprensión del tiempo o los ritos y ceremonias.
El mes del Ramadán para los musulmanes
Consiste en que nada puede entrar en el cuerpo de una persona adulta durante las horas de luz solar (cuando se distingue un hilo blanco de uno negro), ni siquiera agua. Tampoco pueden tener relaciones sexuales ni fumar. Algunos creyentes más sutiles también incluyen no perfumarse, no ducharse, ni tomar un baño, ni tragar saliva. Los medicamentos ya sean via oral, inyectable o tópica también están prohibidos, aunque pueden haber distintas interpretaciones según la escuelas islamista. La religiosidad de cada musulmán también influye en la decisión de tomar o no la medicación durante este periodo. En la práctica, frecuentemente modifican la pauta posológica según sus creencias, sin consultar a los profesionales sanitarios [4]. Los médicos deberán conocer esta tendencia y con finalidad preventiva, intentar recurrir a la prescripción de fármacos que puedan administrar cada 12 o 24 horas como algunos preparados de liberación retardada.
Están exentos los ancianos, las mujeres gestantes, parturientas o con la menstruación, los niños pequeños, los viajeros y los enfermos graves. El enfermo crónico puede substituir su ayuno por actos de caridad (como ofrecer alimento o ayuda a los pobres).
El ayuno se percibe como un proceso de limpieza (física y espiritual) por el cual se refuerza la autoestima, el autocontrol y la disciplina, se fortalece la fe y se inculca el sentido de pertenencia al grupo. Por otra parte, la finalización exitosa del Ramadán se sigue de una de las festividades más importantes del Islam (Eid al-Fitr), que implica grandes celebraciones en compañía de la familia y amigos. Durante ese periodo cambian los horarios laborales, el ritmo de vida, y algunas familias inician sus vacaciones. Los acuerdos firmados en 1992 entre el Gobierno de España y la Comunidad Islámica de España establecen, entre otros aspectos, que durante Ramadán los trabajadores puedan terminar su jornada laboral una hora antes de la puesta de sol y que el día de la ruptura de ayuno se pueda pedir como día de fiesta recuperable.
Durante el periodo de Ramadán suelen realizarse dos grandes comidas que concentran el total de kilocalorías diarias (que no suele ser inferior al que ingerían antes del Ramadán). Toman una comida antes del amanecer, llamada “suhur”. Para completar el día, una vez ha anochecido, suele reunirse toda la familia para romper juntos el ayuno (“iftar”). Se combina la comida con los rezos. Se pone todo encima de la mesa y cada persona va cogiendo lo que quiere. El orden es libre, suele iniciarse con los dátiles.
La Diabetes melitus y el ayuno del mes de Ramadán
- Variaciones en la glucemia: En
personas sanas, se han observado disminuciones de la glucemia de
hasta 60-70 mg/dL, en las primeras horas después del inicio
del ayuno. Sin embargo, esta reducción glucémica se
estabiliza porque el hígado aporta nueva glucosa debido a la
disminución de insulina y el aumento de glucogenolisis y
neoglucogénesis. Estudios
realizados en pacientes diabéticos bajo
supervisión médica no mostraron cambios
significativos en sus controles de glucosa, salvo pequeñas
oscilaciones atribuibles a las variaciones del total y de los tipos
de alimentos ingeridos, la actividad física o la toma
irregular de su medicación. Sin embargo, en la
mayoría de los casos, no se observaron complicaciones
clínicas agudas (hiperglucemia severa o hipoglucemia) si
existía supervisión médica. La hemoglobina
glucosilada (HbA1c) y la fructosamina tampoco suelen experimentar
cambios significativos. - Cambios en el peso
corporal: Durante el
Ramadán se observa una disminución de la actividad
física y una tendencia a la sobrealimentación en las
comidas permitidas (en estas fechas se preparan platos especiales,
más refinados y suelen tenerse invitados), lo que puede
llevar a un aumento de su peso corporal a pesar del ayuno. A pesar
que en el estudio de EPIDIAR [6] se registró un descenso
medio de 4 kg al terminar el Ramadán, algunos estudios
demuestran que el aporte energético fue significativamente
mayor durante el Ramadán que en los meses anterior y
posterior (3.680 Kcal/día contra 2.425 Kcal/día) [7]
con incrementos de peso (de aprox 1-3 kg). Tampoco se modifica
significativamente la distribución porcentual de hidratos de
carbono o proteínas.
- Metabolismo de los
lípidos: Pacientes con
diabetes tipo 1 o tipo 2 normalmente no muestran cambios durante el
Ramadán, o una ligera disminución en colesterol y
triglicéridos, con elevación del HDL de 1-3 mg/dL
[7].
- Ácido
úrico: Varios estudios
han comunicado incrementos no significativos en las concentraciones
de urea y ácido úrico durante el Ramadán,
probablemente relacionado con la pérdida de peso y la
deshidratación. Un mes después de finalizado el
ayuno, los niveles de ácido úrico vuelven a sus
valores previos.
En el estudio multicéntrico EPIDIAR [6] realizado en 11173 diabéticos musulmanes de 13 países que cumplían el Ramadán, se observó que las complicaciones agudas son más frecuentes en la DM1 que en la DM2 (5-17 casos vs 1-5 casos por 100 pacientes/mes). Los principales riesgos que presentan los diabéticos durante el ayuno del Ramadán son:
•
Hipoglucemia severa (RR: 4.7 en DM1 y 7.5 en DM2).
• Hiperglucemia severa (RR: 3 en DM1 y 5 en DM2). Generalmente
se debe a la reducción de la dosis de insulina durante este
periodo.
• Cetoacidosis diabética, especialmente en DM1 y si
existe mal control previo al Ramadán.
• Deshidratación y trombosis: la falta de ingesta de
líquidos junto con la hiperglucemia provocan un aumento de
la viscosidad sanguínea, que añadida al descenso de
los anticoagulantes endógenos y la fibrinolisis pueden
desencadenar la trombosis.
Recomendaciones pre-Ramadán para diabéticos que quieran ayunar
A partir de los datos del estudio EPIDIAR [6] se han establecido recomendaciones para intentar minimizar los riesgos [5]. Estas recomendaciones atañen tanto al periodo preRamadán como al propio mes del Ramadán e incluyen aspectos educacionales, estilos de vida y modificaciones del tratamiento farmacológico.
Antes de empezar el ayuno del Ramadán se debe intentar conseguir que el control metabólico sea estable con unos valores glucémicos en los mejores niveles posibles, similar a lo deseable antes de una gestación. Se debe desaconsejar intensamente el ayuno a todo diabético frágil con controles irregulares o con complicaciones de la enfermedad o en situación de embarazo. Tampoco es recomendable si existen antecedentes de cetoacidosis frecuentes.
Pueden ayunar sin excesivos problemas (siempre bajo supervisión médica) aquellos pacientes que se muestren ansiosos por hacerlo y no tengan los problemas anteriores; incluso puede resultar útil en personas obesas o con sobrepeso, a las cuales el ayuno puede mejorar sus perfiles metabólicos [8].
Hay que interrogar sobre experiencias previas de ayuno si las tuviere. Cómo las afrontó y cuáles fueron sus principales dificultades. Siempre que sea posible es interesante concertar una cita para revisión dentro de la primera semana de cumplimiento del Ramadán.
Recomendaciones durante el Ramadán
Siempre es necesario individualizar el plan de cuidados. La actitud será distinta según el tipo de tratamiento que esté efectuando, el grado de control de la enfermedad o las características personales de cada paciente. Es necesaria la monitorización frecuente de la glucemia que es la mejor medida para prevenir la mayoría de las complicaciones que pueden presentarse durante el Ramadán. La frecuencia de la monitorización también dependerá fundamentalmente del grado de control y el tipo de tratamiento efectuado.
-
Recomendaciones nutricionales: La cocina islámica abunda en platos dulces y confituras, ricas en carbohidratos simples y complejos acompañadas por bebidas y jugos dulces. El diabético debe evitar comidas ricas en HC rápidos y grasas. Deben recomendarse HC complejos de madrugada e HC simples por la noche.
Asegurar siempre una correcta hidratación y que el paciente lleve glucosa consigo. Es necesario romper el ayuno siempre que la glucemia capilar sea inferior a 60 mg/dL o superior a 300 mg/dL.
|
Recomendaciones para las
comidas del suhur (madrugada) y el iftar
(noche) |
|
Para evitar los desequilibrios glucémicos originados por la distribución inusual de los alimentos se recomienda:
|
- Recomendaciones con el ejercicio físico: Actividad física normal y evitar el ejercicio físico excesivo. Diversos estudios han demostrado que hacer ejercicio ligero-moderado no conlleva ningún peligro para los diabéticos que ayunan.
Además será necesario modificar el tratamiento
farmacológico.
Los fármacos antidiabéticos durante el Ramadán
-
Metformina, glitazonas, acarbosa o análogos del GLP1: no parecen existir estudios específicos publicados sobre el uso de estos fármacos durante el periodo del Ramadán.
-
Sulfonilureas (SU): Son fármacos que potencialmente pueden provocar hipoglucemias, por lo que sí se han realizado varios estudios para comprobar su efecto durante el ayuno del Ramadán. Para la mayoría de autores las sulfonilureas en monodosis (gliclazida MR [9] o glimepirida [10] ) pueden ser el mejor tratamiento para la DM2 durante el periodo del Ramadán. Para otros la glibenclamida sigue siendo un fármaco seguro durante el Ramadán [11].
-
Glinidas: Un estudio en 41 diabéticos musulmanes que previamente fueron tratados con metformina o sulfonilureas, iniciaron el ayuno de Ramadán y fueron tratados con 2 dosis de repaglinida al día (una antes de cada comida) o con glimepirida (una dosis antes de la cena). Las glucemias de la mañana fueron mejores en el grupo de la repaglinida y las glucemias de las tardes y las noches mejores en los tratados con glimepirida. No hubo diferencias en el riesgo de hipoglucemias [12]. Otros estudios similares sí demostraron la superioridad de la repaglinida sobre la glibenclamida, tanto en los perfiles glucémicos como en el menor número de hipoglucemias [13,14].
-
Inhibidores DPP4: Recientemente un estudio en 52 diabéticos musulmanes tratados previamente con metformina y con mal control (HbA1c>8,5%) fueron aleatorizados a tomar vildagliptina o gliclazida durante el Ramadán. No hubo diferencias en los valores glucémicos, pero la vildagliptina demostró una baja incidencia de hipoglucemias (7,7%) respecto a la gliclazida (61,5%) [15].
-
Insulina: Probablemente es el grupo terapéutico que genera un mayor temor ante el riesgo de hipoglucemia. Sin embargo un estudio comparativo demostró que no existían diferencias ni en el control glucémico ni en el riesgo de hipoglucemias con
el uso de insulina
glargina con respecto a la repaglinida o la glimepirida [16]. Otro
estudio apoya la eficacia de la adición de repaglinida a una
pauta basal de insulina glargina [17]. Un interesante estudio
multicéntrico demuestra que incluso la adicción de
glimepirida (4 mg administrados antes del Iftar) a la insulina
glargina (a dosis inicial de 10 unidades y titulación hasta
alcanzar glucemias basales >120mg/dl) es segura durante el
Ramadán [18]. También se han estudiado otras pautas
de insulinización en el diabético tipo 2 durante el
Ramadán, con buenos resultados con el uso de insulina lispro
[19] o mezcla lispro Mix25 [20] antes de las comidas.
En diabéticos tipo 1 se ha
comprobado la eficacia y seguridad de las bombas de insulina [21] ,
de la insulina lispro[22] o de la pauta basal-bolus [23].
En base a estos estudios y según el tipo de tratamiento farmacológico que esté realizando previamente el paciente diabético musulmán se recomienda [5,24]:
- Si únicamente está tomando fármacos orales que no producen hipoglucemia como la metformina, la acarbosa, las glitazonas o los inhibidores de la DPP4:
-
En general pueden darse el total de la dosis diaria en una sola toma (mejor por la noche) o fraccionarse en dos tomas (con suhur y con iftar).
-
La acarbosa debe darse antes de las comidas.
-
Para aumentar la tolerancia gastrointestinal de la metformina puede fraccionarse en dos tomas.
- Si toman fármacos orales que pueden producir hipoglucemia se recomienda:
-
Si toma varias dosis diarias de SU, intentar pasar a SU monodosis (gliclacida MR o glimepirida) vespertina.
-
Si toma una sola dosis matutina de SU, se recomienda pasar la misma dosis a toma vespertina para reducir peligro hipoglucemias.
-
Glinidas: tomar sólo antes de las comidas. Por tanto, en Ramadán reducir a 1-0-1 o pasar a SU monodosis.
- Para los diabéticos
insulinizados las recomendaciones son:
-
En DM tipo 2 intentar utilizar insulinas retardadas tipo glargina o detemir en una sola dosis al día preferentemente nocturna. Se suman las unidades totales que tomaba previamente. Algunos autores recomiendan como medida de seguridad reducir la dosis en un 20%.
-
Si es preciso utilizar varias dosis de insulina, se recomienda insistir en que no cumpla el ayuno del Ramadán. Si es necesario, se ajusta a dos dosis diarias con autocontroles frecuentes:
o La dosis
que antes del Ramadán era administrada por la mañana
pasa a darse entera antes de la comida vespertina.
o La dosis que antes del Ramadán era administrada por la
noche pasa a darse por la mañana y se divide por la
mitad.
Evidentemente será necesario
incrementar los autocontroles de la glucemia capilar y ajustar la
dosis de la insulina en función de estos
valores.
| Tipo de tratamiento | Actitud |
|
Dieta y ejercicio |
Sin cambios (evitar excesivo ejercicio) Asegurar sufuciente ingesta de líquidos |
| Uso exclusivo de fármacos que no producen
hipoglucemia - metformina - glitazonas - acarbosa |
Repartir medicación, evitando la ingesta del
mediodía - metformina (mañana y noche) - glitazonas (una sola dosis al día) - acarbosa (mañana y noche) |
| Fármacos orales que pueden producir
hipoglucemia - sulfonilureas monodosis - sulfonilureas en varias dosis |
Ajustar dosis según glucemia y repartir las tomas - SU monodosis: antes de la cena - SU en dos dosis (1/2) dosis habitual por la mañana y dosis completa por la cena). Ajustar según glucemia. Ej: glibenclamida 1-0-1 a 0,5-0-1 - glinidas: tomarla sólo antes de las comidas (" si no comes, no tomas pastilla") |
| Insulina | Ajustar dosis según glucemia y utilizar NPH cada 12h o
glargina cada 24h - NPH por la mañana (1/2 de la dosis que antes tomaba por la noche) y NPH por la noche (dosis completa que antes tomaba por la mañana). Ej: 40-0-32 a 16-0-40 UI y ajustar. - glargina misma dosis antes de la cena
|
Tabla 2:Modificaciones del tratamiento de la diabetes durante el Ramadán
Conclusión
Bibliografía
1.Disponible en:
http://es.ucide.org/home/index.php?option=com_content&view=article&id=71:espana-sumo-en-2008-165000-musulmanes&catid=3:archivo-de-prensa&Itemid=18
2. Disponible en: http://www.ine.es/inebmenu/mnu_migrac.htm
3. Carcenac C. L’Islam, un veí per conèixer.
2008. Eumo editorial /Universitat de Vic.
4. Aadil N, Houti IE, Moussamih S. Drug intake during Ramadan. BMJ
2004;329:778–82
5.Al-Arouj M, Bouguerra R, Buse J, Hafez S, Hassanein M, Ibrahim
MA, et al. Recommendations for management of diabetes during
Ramadan. Diabetes Care. 2005;28:2305-2311.
6.Salti I, Benard E,; Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C,
Voinet C, et al. Population-Based study of diabetes and its
characteristics during the fasting month of Ramadan in 13
countries. Diabetes Care. 2004;27:2306–2311.
7. Bouguerra R, Belkadhi A, Jabrane J, Hamzaoui J, Maâtki C,
Ben Rayana MC, et al. [Metabolic effects of the month of Ramadan
fasting on type 2 diabetes]. East Mediterr Health J.
2003;9:1099-1108.
8. Martinez MC, Franch J, Merida AM, Gallardo LJ, Delgado, S,
Morato J. Ramadán y control de la diabetes mellitus 2.
Atención Primaria. 2008;40(sup 1):121.
9. Zargar A, Basit A, Mahtab H. Sulphonylureas in the management of
type 2 diabetes during the fasting month of Ramadan. J Indian Med
Assoc. 2005;103:444-446.
10. Glimepiride in Ramadán (GLIRA) Study Group. The efficacy
and safety of glimepiride in the management of type 2 diabetes in
Muslim patients during Ramadán. Diabetes Care.
2005;28:421-422.
11. Belkhadir J, el Ghomari H, Klöcker N, Mikou A, Nasciri M,
Sabri M. Muslims with non-insulin dependent diabetes fasting during
Ramadán: treatment with glibenclamide. BMJ.
1993;307:292-295.
12. Anwar A, Azmi KN, Hamidon BB, Khalid BA. An open label
comparative study of glimepiride versus repaglinide in type 2
diabetes mellitus Muslim subjects during the month of Ramadan. Med
J Malaysia. 2006;61:28-35.
13. Mafauzy M. Repaglinide versus glibenclamide treatment of Type 2
diabetes during Ramadn fasting. Diabetes Res Clin Pract.
2002;58:45-53.
14. Sari R, Balci MK, Akbas SH, Avci B. The effects of diet,
sulfonylurea, and Repaglinide therapy on clinical and metabolic
parameters in type 2 diabetic patients during Ramadan. Endocr Res.
2004;30:169-177.
15. Devendra D, Gohel B, Bravis V, Hui E, Salih S, Mehar S,
Hassanein M. Vildagliptin therapy and hypoglycaemia in Muslim type
2 diabetes patients during Ramadan. Int J Clin Pract.
2009;63:1446-1450.
16. Cesur M, Corapcioglu D, Gursoy A, Gonen S, Ozduman M, Emral R,
et al. A comparison of glycemic effects of glimepiride,
repaglinide, and insulin glargine in type 2 diabetes mellitus
during Ramadán fasting. Diabetes Res Clin Pract.
2007;75:141-147.
17. Bakiner O, Ertorer ME, Bozkirli E, Tutuncu NB, Demirag NG.
Repaglinide plus single-dose insulin glargine: a safe regimen for
low-risk type 2 diabetic patients who insist on fasting in
Ramadán. Acta Diabetol. 2009;46:63-65.
18. Salti I, Diabetes and Ramadán Study Group. Efficacy and
safety of insulin glargine and glimepiride in subjects with Type 2
diabetes before, during and after the period of fasting in
Ramadán. Diabet Med. 2009;26:1255-1261.
19. Akram J, De Verga V. Insulin lispro (Lys(B28), Pro(B29) in the
treatment of diabetes during the fasting month of Ramadan. Ramadan
Study Group. Diabet Med. 1999;16:861-866.
20. Mattoo V, Milicevic Z, Malone JK, Schwarzenhofer M, Ekangaki A,
Levitt LK, Ramadan Study Group. A comparison of insulin lispro
Mix25 and human insulin 30/70 in the treatment of type 2 diabetes
during Ramadan. Diabetes Res Clin Pract. 2003;59:137-143.
21. Benbarka MM, Khalil AB, Beshyah SA, Marjei S, Awad SA. Insulin
pump therapy in moslem patients with type 1 diabetes during Ramadan
fasting: an observational report. Diabetes Technol Ther.
2010;12:287-290.
22. Kadiri A, Al-Nakhi A, El-Ghazali S, Jabbar A, Al Arouj M, Akram
J, Wyatt J, Assem A, Ristic S. Treatment of type 1 diabetes with
insulin lispro during Ramadan. Diabetes Metab.
2001;27:482-486.
23. Al-Khawari M, Al-Ruwayeh A, Al-Doub K, Allgrove J. Adolescents
on basal-bolus insulin can fast during Ramadan. Pediatr Diabetes.
2009 Nov 23. [Epub ahead of print]
24. Fernández M; Goday A; Cano JF. Tratamiento de la
diabetes mellitus durante el Ramadán. Med Clin (Barc). 2007;
129: 303-308.
Autor del documento
Dr. Josep Franch
Nadal
Médico especialista en medicina familiar y comunitaria
E.A.P. Raval sud, Barcelona. Institut Català de la
Salut
RedGEDAPS
- más...
