El impacto de la utilización de fármacos en la población geriátrica en los países occidentales es enorme. Durante el año 2006 el 72,7% del consumo de medicamentos por parte de beneficiarios del Sistema Nacional de Salud del Estado Español se dispensó mediante la utilización de recetas de pensionista. (1).
La prescripción de medicamentos en el enfermo anciano presenta dificultades añadidas por las características propias que presenta este colectivo, respecto al enfermo adulto joven. Éstas se podrían resumir en:

• Diferente comportamiento farmacocinético y farmacodinámico de los medicamentos.
• Disminución de la reserva funcional que condiciona a menudo comportamientos diferenciados respecto otros grupos poblacionales. (2,3).
  
• Heterogeneidad del colectivo geriátrico, en el que se incluyen des de enfermos con un nivel de salud aceptable hasta pacientes que presentan estados de fragilidad franca, y que hacen recomendable evitar excesivas generalizaciones y individualizar la terapia en función de las condiciones específicas de los enfermos.
  

La prescripción de los medicamentos es un aspecto básico del proceso de uso de los medicamentos, pero no es el único. En la preparación, dispensación y administración de los medicamentos participan diferentes profesionales que también pueden contribuir a la mejora de la seguridad, la eficacia y la eficiencia del proceso. En ningún caso se tiene que obviar la responsabilidad del propio enfermo y/o de los cuidadores, especialmente en aspectos tan determinantes para el éxito de la terapia como puede ser el cumplimiento del tratamiento, éste es un aspecto clave en la atención ambulatoria, que se debe reforzar mediante la información y educación al enfermo y/o cuidadores.

Pese los esfuerzos dedicados a obtener pauta terapéuticas y eficaces, el enfermo geriátrico padece demasiado a menudo problemas relacionados con medicamentos (PRM). Dentro de los PRM, se debe diferenciar los errores de medicación de las reacciones adversas a medicamento (RAM), ya que las estrategias para disminuir o minimizar su impacto son muy diferentes. (4). Para las RAM las posibilidades de prevención son limitadas como consecuencia de su naturaleza inherente a la acción farmacológica, mientras que para los errores la mejora de los sistemas implicados en el proceso del medicamento pueden llegar a reducir la incidencia y la gravedad.

En ambas situaciones, la monitorización de la seguridad mediante sistemas de farmacovigilancia son determinantes para el conocimiento de los déficits de los sistemas usados. El estudio de la iatrogenia inducida por medicamentos en el enfermo geriátrico se ve complicada por la capacidad de simulación de cuadros clínicos que presentan las RAM, a la que se añade el propio proceso d’envejecimiento como factor de complejidad (5).
Se deberá siempre considerar y diferenciar la posible iatrogenia, estableciendo la relación causal entre el hecho observado y la utilización de medicamentos de forma muy precisa.
La observación repetida de altos niveles de morbilidad asociada a fármacos en la población geriátrica, que se traducen en altos niveles de consumo de recursos sanitarios, con resultados en salud y calidad de vida probablemente mejorables y evitables, ha hecho que muchos autores hayan coincidido en la necesidad de mejora de la calidad de la prescripción y en el resto de las etapas del proceso de uso de medicamentos en la población anciana. (6-10).

Harms y Garrad definieron el perfil del enfermo anciano con elevado riesgo de padecer RAM. Se trataría de personas con las características siguientes:

• Pluripatologia (seis o más diagnósticos de enfermedad)
• Polifarmacia (nueve medicamentos diferentes con más de doce administraciones por día)
  
• Disminución de la masa corporal, que aumenta el riesgo de RAM dosis-dependientes
  
• Edad superior a 85 años
  
• Disminución del funcionalismo renal con niveles de depuración de creatinina inferiores a 50ml/min.
  

También completaron este perfil de paciente de riesgo considerando:

• Procesos de hospitalización prolongados de más de 14 días o bien,
• aumento de la complejidad del tratamiento farmacológico por la necesidad de añadir dos o más medicamentos a la pauta terapéutica. (11,12).
  

En otra línea Spinewine y colaboradores, recogieron una serie de medidas correctoras dirigidas a la minimización de la morbilidad. Se refirieron a prescripción apropiada como una suma de valores y comportamientos que expresan la calidad de la prescripción (13). Se han publicado diversas aportaciones en este sentido, utilizando expresiones como: apropiado/inapropiado, óptima/subóptima, subprescripción/sobreprescripción. En todas se hace referencia a aspectos de mejora de la terapia. La metodología usada clásicamente se puede dividir en dos grandes grupos:

• Métodos basados en criterios (criterios explícitos)
• Métodos basados en juicios (medidas implícitas)
  

Los estudios basados en criterios explícitos se desarrollaron a partir de diversas opiniones de expertos mediante técnicas de consenso. Se focalizaron en evitar la utilización de medicamentos con un perfil potencial de riesgo/beneficio inaceptable. Consideraron también el uso de medicamentos que para determinadas patologías no eran recomendables. Los trabajos publicados por Beers y colaboradores inicialmente en el año 1991 con sus posteriores revisiones han sido muy reconocidos y aplicados (14,15). Tabla 1 y Tabla 2.
Pese su amplia utilización en diferentes ámbitos de atención geriátrica esta metodología ha mostrado ciertas limitaciones: necesidad de revisión/actualización, así como dificultades de aplicabilidad según la diversidad de las prácticas clínicas particulares según el ámbito territorial. En este sentido se han publicado estudios similares que se adaptan a las concisiones de uso de medicamentos a países como Canadá, Irlanda y Regno Unido, (16-18).

En todos estos estudios se pretende advertir del riesgo que supone la utilización de medicamentos potencialmente inapropiados. Se ha justificado esta conducta por haber identificado estos medicamentos como causa de morbilidad i mortalidad. Por una parte se ha identificado que los perfiles terapéuticos que responden al perfil de polifarmacia, es decir, con alto riesgo de inducción de PRM, incluyen altos niveles de medicamentos potencialmente inapropiados (19). Por otra, Lau y colaboradores observaron que aumentaba el riesgo de hospitalización y mortalidad. Por lo tanto la eliminación de estos medicamentos se ha considerado prioritaria en la consecución de pautas terapéuticas más seguras (20).

La mejora de la calidad de la prescripción debe considerar también otros aspectos además de evitar ciertos medicamentos, al mismo tiempo se debe tener en cuenta aquellos tratamientos de los que se podrían beneficiar los enfermos y que no se han prescrito, es decir, del que se ha venido denominando subprescripción. (21).

Ésta es otra línea de trabajo, en la que se debe destacar las aportaciones realizadas por Hanlon y colaboradores en el desarrollo del Índice de Medicación Inapropiada “Medication Appropriateness Index (MAI)" (22).
Esta herramienta se caracteriza por medir la magnitud de prescripción inapropiada a partir de la revisión de los perfiles terapéuticos de los enfermos según diez criterios. Tabla 3.
Pese no ser una herramienta específica dirigida al enfermo geriátrico ha mostrado gran efectividad ya que añade aspectos como información o instrucción a los enfermos, coste/efectividad  y subprescripción, que las opciones anteriores no consideraban.

Debido a la complementariedad de las dos metodologías así como sus limitaciones, algunos autores han considerado la aplicación simultánea de las metodologías, Por otro lado se han propuesto otras alternativas como la de Shrank  publicada en el año 2007 como revisión de indicadores de calidad previos, denominados “ Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE)” (23). Tabla 4.
En esta aportación se consideran aspectos relacionados con la subprescipción, sobreprescripción, monitorización así como la conveniencia de evitar medicamentos.

Medicare y Madicaid publicaron en el año 2006 recomendaciones para la mejora de la calidad de la prescripción en las que siguiendo con criterios y metodologías previamente descritas, se implementan condiciones de monitorización, alertas en el uso de medicamentos y de interacciones medicamentosas (24).

Recientemente Gallagher y colaboradores han publicado unas recomendaciones desarrolladas en el ámbito de Irlanda y el Reino Unido en las que los autores establecen series de medicamentos que se deben evitar (18). Se incluyen diez apartados con 69 criterios, pero al mismo tiempo se hace una relación de recomendaciones de tratamiento indispensables en seis apartados con 22 criterios. Tabla 5 y Tabla 6.

Pese que el contenido de las diversas aportaciones citadas previamente no son de todo coincidentes, sí que aparecen en todas ellas una serie de medicamentos y condiciones de monitorización que por el alto riesgo de PRM que suponen así como por su elevada prevalencia, requieren una especial atención y profundización en su estudio.

Benzodiazepinas

Es bien conocido el potencial riesgo de RAM con la utilización de benzodiazepinas. Se ha observado entre otras, un aumento del riesgo de somnolencia, desorientación y caídas con la utilización de estos medicamentos, Las modificaciones fisiológicas asociadas al proceso de envejecimiento pueden afectar al metabolismo hepático de estos medicamentos, de manera que se ha recomendado repetidamente la utilización de benzodiazepinas que se eliminan por conjugación (lorazepam y oxazepam), evitando aquellas que se eliminan mediante procesos de oxidación hepática (diazepam, clorazepato etc.) más afectada por el envejecimiento (14-18). Se debe así establecer periodos máximos de tratamiento y dosificaciones máximas a utilizar.

Actualmente debido a que hay numerosos enfermos en tratamiento con estos medicamentos, se debe hacer un esfuerzo para racionalizar su prescripción. En este sentido en Francia, donde un 20% de los enfermos geriátricos los reciben, las autoridades sanitarias han puesto en marcha campañas para reducir estos elevados índices de prescripción (25). En nuestro medio se ha estudiado la prevalencia del uso de benzodiazepinas observando que en el 12,5% de los enfermos ingresados en residencias asistidas se prescribían estos fármacos (26). En la Región del Maresme y Barcelonés Nord se observó un incremento de uso de diazepam del 6,6% entre los años 2001 y 2006. (27).

Se deben establecer pautas terapéuticas teniendo en cuenta, con qué medicamento se hacen, durante cuánto tiempo y a qué dosis, a fin e racionalizar la terapéutica de estos medicamentos.


Fármacos anticolinérgicos

La prescripción de medicamentos con actividad anticolinérgica implica el riesgo entre otros de: somnolencia, alucinaciones, sequedad, constipación, palpitaciones, arritmias, retención urinaria, visión borrosa, caídas etc. Al igual que por la benzodiazepinas esta es un área donde se debe profundizar para la mejora de la seguridad. Diversos autores han establecido clasificaciones de medicamentos con acción anticolinérgica estableciendo en algunos casos niveles de riesgo (28-30). Chew y colaboradores clasificaron 107 medicamentos según el nivel de anticolinérgia en referencia a la atropina (30). Se debe considerar también en esta relación de medicamentos que en condiciones normales no presentan acción anticolinérgica pero en caso de sobredosificación o bien por modificaciones de permeabilidad de la barrera hemato-encefálica también pueden ejercer esta acción farmacológica y por lo tanto se sume a la de los otros fármacos. Tabla 7.

La monitorización de medicamentos con acción anticolinérgica es básica en geriatría porque a menudo se pueden ver incluidos en lo que se ha venido denominando “cascada terapéutica”. Se ha definido este comportamiento como una práctica a evitar y que consiste en controlar farmacológicamente una RAM mediante medicamentos en vez de identificar la RAM y retirar el medicamento que la induce. Ejemplos de estas situaciones son las observadas en enfermos con demencia tratados con inhibidores de la colinesterasa. En alguno de estos pacientes se puede observar incontinencia urinaria probablemente relacionada con el tratamiento de base, se debe ser prudente en la prescripción de medicamentos con acción anticolinérgica que serian una alternativa para el control de la incontinencia pero que probablemente empeoren la evolución de la demencia (31,32).

Se ha considerado que la presencia de insuficiencia ranal implica para los enfermos un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, especialmente si además hay enfermedades crónicas cardíacas y respiratorias (33-36). Se debe tener en cuenta que dentro los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento, la disminución del funcionalismo renal puede ser de gran impacto ya que muchos medicamentos son eliminados por esta vía. Se ha observado que el enfermo geriátrico con insuficiencia renal tiene más riesgo de presentar RAM, por lo tanto se deberá tener especial cuidado en este grupo de pacientes. Una de las medidas básicas es realizar ajustes posológicos para evitar RAM dosis-dependiente o eliminar fármacos que puedan empeorar la enfermedad de base como puede ser las sobrecargas electrolíticas (antiácidos y enemas polielectrolíticos, etc.)

La monitorización de los iones séricos (potasio, sodio, etc.) en enfermos con tratamiento diurético, IECA o ARA II, también es indispensable. Esta área de la monitorización se recoge en numerosas guías debido al gran número de RAM inducidas en estos enfermos (6,7,11,12).

• Mantener la sensibilización ante el problema que los PRM suponen, por parte de los profesionales sanitarios.
  
• Mejora de los sistemas de farmacovigilancia con aplicación de nuevas herramientas tecnológicas para conseguir la rápida detección de RAM, evitando cronificaciones y complicaciones de los PRM.
  
• Aplicación de las recomendaciones establecidas en la bibliografía en temas de seguridad.
  
• Racionalización de la pautas terapéuticas evitando entre otras, las prácticas de alto nivel de riesgo, como puede ser la polifarmacia innecesaria.
  
• Coordinación entre ámbitos asistenciales que en este momento suponen un gran reto de futuro en la atención geriátrica.
  

Tabla 1.  Relación de medicamentos potencialmente inapropiados en geriatría

Tabla 2. Relación de medicamentos potencialmente inapropiados en geriatría en relación a la patologia de base

Tabla 3. Criterios de uso apropiado. MAI y pesos relativos.

Tabla 4. Indicadores de calidad en tratamientos de enfermos geriátricos propuestos por ACOVE

Tabla 5. Criterios de tratamiento potencialmente inapropiados

Tabla 6. Tratamientos que se deberían considerar indicados en el enfermo geriátrico

Tabla 7. Medicamentos con actividad anticolinérgica

Carles Pardo Gracia
Servei de Farmàcia
Hospital General de Granollers

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