Los probióticos son microorganismos vivos (bacterias o levaduras de la flora comensal intestinal) que, ingeridos en cantidades adecuadas, resultan beneficiosos para la salud o la fisiología humana.
Algunos autores incluyen los probióticos dentro del concepto más amplio de alimentos funcionales, que serían aquellos alimentos que contienen ingredientes (que pueden ser o no nutrientes) que afectan a una o varias funciones del organismo de forma selectiva y en beneficio de la salud, o que tienen efectos fisiológicos o psicológicos más allá de los efectos nutricionales.
Aunque han sido extensamente estudiados, aún no se conoce en detalle el mecanismo de acción de los probióticos que, además, puede variar de forma sustancial entre los diferentes probióticos y también en función de las características del huésped.
La competitividad con los patógenos intestinales para la adhesión al epitelio intestinal o para los nutrientes luminales, la producción y secreción de sustancias antimicrobianos que inhiben o lisan los patógenos (bacteriocines) y, fundamentalmente, una gran variedad de acciones sobre la respuesta de la inmunidad innata y adquirida intestinales, parecen las acciones principales de estos microorganismos.
Las aplicaciones clínicas estudiadas, han sido mayoritariamente algunas enfermedades digestivas de naturaleza infecciosa o immunoinflamatòria.
Los estudios que han evaluado los efectos de los probióticos sobre el estado general o de bienestar en individuos sanos son escasos y de resultados variables, por lo que no es justificado su consumo de forma sistemática con el objetivo de "mejorar el estado general" .

La flora comensal intestinal tiene como principales funciones:

• la prevención de la colonización intestinal por parte de microorganismos oportunistas o patógenos (compitiendo por los lugares de adhesión y por los nutrientes).

• actuar como fuente de energía de los colonocitos (mediante la fermentación de carbohidratos y la consecuente formación de ácidos grasos de cadena corta).

• estimular y regular la respuesta inmune intestinal.

La mucosa intestinal constituye la mayor superficie del organismo humano expuesta al exterior, y el tracto gastrointestinal es el órgano más rico en células inmunitarias. La pérdida del equilibrio entre la proporción de bacterias "beneficiosas" y "nocivas" de la microbiota intestinal conlleva una predisposición al desarrollo de infecciones y / o enfermedades inmunoinflamatorias. La simbiosis entre la flora bacteriana se puede optimizar mediante intervención farmacológica o nutricional sobre el ecosistema de los microorganismos intestinales utilizando probióticos. Los probióticos producen beneficios inmunológicos activando los macrófagos locales y aumentando la producción de inmunoglobulina A secretora, tan local como sistémica, modulando el perfil de citoquinas y induciendo la disminución de la respuesta a los antígenos de los alimentos.
Otros beneficios no inmunológicos que pueden aportar los probióticos son la digestión de los alimentos compitiendo con los patógenos por los nutrientes, alterando el pH del medio para crear un ambiente desfavorable para los patógenos y aumentar la función de barrera intestinal.
Hay que decir, sin embargo, que no todos los microorganismos probióticos inducen el mismo tipo de efectos ni con la misma intensidad sobre la respuesta inmune o sobre los microorganismos presentes en la luz intestinal. Además, los efectos de los diferentes probióticos pueden variar dependiendo del huésped (hay que recordar que la flora comensal queda establecida a partir de los 2 años de edad-variando según diversos factores como el tipo de lactancia-y, a partir de entonces varía muy poco en cada individuo) y de las características de su enfermedad.
De momento, se desconoce cuál es el mecanismo de acción detallado para cada uno de los probióticos. Por este motivo, junto con la variabilidad de las características del huésped al que se administre (bebés, niños, adultos o viejos) y de su estado de salud (sanos, enfermedades infecciosas, immunoinflamatórias, neoplásicas), resulta difícil evaluar cuál es el probiótico más idóneo para cada situación.

Diferentes estudios con probióticos sugieren que estos tendrían una serie de beneficios potenciales a la salud, pero los efectos descritos sólo pueden ser atribuidos a las cepas analizadas en cada estudio y no se puede generalizar a toda la especie ni a todo el grupo de probióticos.
Por lo tanto, para utilizar un probiótico para una indicación determinada debemos documentar los efectos sanitarios de cada cepa específica presente en el producto probiótico comercializado. Los estudios que documentan la eficacia de cepas específicas a una determinada dosis no constituyen evidencia suficiente como para apoyar los efectos sobre la salud a una dosis más baja.

a. Diarrea

Tratamiento de diarrea aguda
La gastroenteritis aguda infecciosa es la causa más frecuente de diarrea aguda, constituyendo un problema especialmente importante en niños por su frecuencia y morbilidad asociada. Aunque puede ser de etiología vírica o bacteriana, en edad pediátrica la causa más habitual es la infección por rotavirus y su tratamiento se limita, hasta ahora, a la rehidratación. En este contexto, la administración de Lactobacillus rhamnosus cepa GG ha demostrado en múltiples estudios controlados su utilidad en el tratamiento de la gastroenteritis pediátrica, reduciendo de forma significativa la duración de la diarrea, además, el efecto de este  lactobacilo mayor cuando el agente etiológico del cuadro es el rotavirus. Algunos metaanálisis confirman la utilidad de los probióticos en esta situación, reduciendo la clínica en 24 horas. La utilidad de los probióticos en el tratamiento de la gastroenteritis del adulto ha sido menos estudiada. Sin embargo, algunos probióticos como el Enterococcus faecium SF 68 ha demostrado también ser eficaz en reducir la duración de la diarrea en varios estudios controlados.

Prevención de la diarrea aguda
Para la prevención de la diarrea en el adulto y en pediatría sólo hay evidencia que Lactobacillus GG, Lactobacillus casei DN-114001 y Saccharomyces Boulard son eficaces en alguna situación específica.

Diarrea asociada a antibióticos
La diarrea asociada al uso de antibióticos (DAA) aparece en aproximadamente un 20% de los individuos que consumen estos fármacos. Se cree que la DAA es debida a la alteración de la microbiota intestinal por acción del fármaco, de forma que se favorece la proliferación de patógenos y se reduce la capacidad de fermentación del colon.
Diversos estudios han demostrado que el uso de diferentes probióticos (Saccharomyces boulardii o Lactobacillus rhamnosus) asociados a la administración de antibióticos reduce la incidencia o la duración de la DAA secundaria a eritromicina, clindamicina o ampicilina, entre otros.
Recientemente, se ha demostrado la eficacia del Lactobacillus casei DN-114 001 en adultos hospitalizados para la prevención de la diarrea asociada a los antibióticos y diarrea por Clostridium difficile.

Diarrea del viajero
Alrededor de la mitad de los individuos que viajan a áreas de alto riesgo, presentan diarrea aguda. Los agentes etiológicos son diversos, pero los más habituales son Escherichia coli, Salmonella spp, Shigella spp y Campylobacter spp. Aunque suele autolimitarse en pocos días, se asocia a una elevada morbilidad. La eficacia demostrada por la administración de probióticos en la prevención de este cuadro ha sido muy heterogénea en los diferentes estudios controlados realizados hasta ahora, por lo que no se puede recomendar su uso con los datos disponibles.

Diarrea inducida por radiación
Estudios realizados para establecer la eficacia de VSL # 3, con un preparado que contiene Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophillus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus delbrueckii, Lactobacillus bulagricus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium brevis, Binfantis, Saccharomyces thermophilus (450x109), son inadecuados y no permiten definir con certeza su eficacia en el tratamiento de la diarrea inducida por la radiación.


b. Erradicación del Helicobacter pylori

Existen varias cepas de lactobacilos y bifidobacterias, así como Bacillus clausii, que parecen reducir los efectos de las antibioticoterapias y mejoran la adherencia de los pacientes. Hay varias cepas que demuestran eficacia en la disminución de los efectos colaterales, pero no alteran la tasa de erradicación. Se sugiere que si los regímenes de antibióticos anti-Helicobacter pylori se suplementasen con algunos probióticos sería también efectivo para aumentar las tasas de erradicación. Por lo tanto, ciertos probióticos podrían ser útiles como terapia coadyuvante con antibióticos para la erradicación del Helicobacter pylori.


c. Enfermedad inflamatoria intestinal

La enfermedad inflamatoria intestinal (MII) reúne diferentes entidades (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y colitis indeterminada) caracterizadas por el que actualmente se cree una respuesta inflamatoria exagerada y autoperpetuada de la pared intestinal, en sujetos genéticamente susceptibles, en respuesta a la propia flora intestinal comensal.
Además, se han descrito diferentes alteraciones en la microbiota intestinal de los pacientes con MII, como la disbiosis(pérdida del balance entre especies bacterianas beneficiosas y nocivas), el predominio de clostridis, o cambios en la proporción de bacterias adheridas al epitelio intestinal. Por estas razones, la administración de probióticos resulta una estrategia terapéutica atractiva.
Hay que distinguir tres situaciones diferentes en la utilización de probióticos en la MII.
En la reservoritis (inflamación de la mucosa del reservorio íleo-anal -que se construye en pacientes con colitis ulcerosa sometidos a proctocolectomia por falta de respuesta al tratamiento médico intensivo- muy similar a la propia colitis ulcerosa), es donde se dispone de más evidencias sobre el eficacia de los probióticos. Un cóctel de diferentes lactobacilos, bifidobacterias y estreptococos (VSL # 3), ha mostrado ser claramente eficaz tanto en su prevención primaria como secundaria. Por tanto, se puede recomendar el uso de probióticos en pacientes con reservoritis crónica o recurrente y como prevención primaria.
En la colitis ulcerosa, la eficacia de la cepa de Escherichia coli nissle 1917 resultó equivalente a la de la mesalazina en mantener la remisión de la colitis ulcerosa. No hay estudios adecuados que permitan asegurar que otros preparados probióticos sean eficaces en la colitis ulcerosa.
En la enfermedad de Crohn, los resultados obtenidos han sido mayoritariamente negativos. Una reciente revisión sistemática Cochrane ha concluido que no existe evidencia que sugiera que los probióticos son beneficiosos para el mantenimiento de la remisión en la enfermedad de Crohn.


d. Síndrome del intestino irritable

Diversos estudios han demostrado eficacia terapéutica de los probióticos (Bifidobacterium niños, Bifidobacterium animales y VSL # 3) en comparación con placebo en mejorar los principales síntomas de personas con síndrome del intestino irritable. Los estudios publicados han constatado una reducción de la distensión abdominal y de la flatulencia como resultado del tratamiento con probióticos y algunas cepas parecen mejorar el dolor (Bifidobacterium Infantes 35624).
Lactobacillus reuters puede mejorar los síntomas cólicos durante la primera semana de tratamiento, como se ha demostrado en un reciente ensayo con 90 lactantes alimentados por lactancia materna con cólicos intestinales.
Una muy reciente revisión sistemática con un metaanálisis de 19 estudios controlados con casi 1700 pacientes muestra un efecto favorable de los probióticos (sobre todo de las mezclas y los bifidobacterias, no tanto de los lactobacilos) sobre síntomas del intestino irritable. Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios en cuanto a especies, cepas y dosis, así como la existencia de un evidente sesgo de publicación (en favor de aquellas con resultado positivo) limitan el valor de estas conclusiones.


e. Malabsorción de lactosa

Una importante proporción de la población adulta (variable dependiendo fundamentalmente de la etnia) presenta intolerancia a la lactosa (diarrea, flatulencia, dolor cólico), por lo que excluye los lácteos de la dieta. Es sabido que los individuos que intoleren la leche, con frecuencia toleran el yogur. Esto se debe, antro otras causas, a que este alimento contiene probióticos (lactobacilos) que contienen lactasas que son liberadas cuando las secreciones biliares lisan la pared bacteriana. Además el tránsito intestinal más lento del yogur en relación con la leche también favorece el primer mecanismo. Este sencillo efecto probiótico es fácilmente aplicable no sólo en individuos con malabsorción primaria de lactosa, sino también en otras situaciones donde puede existir un déficit adquirido de lactasa ya sea transitorio (por ejemplo gastroenteritis aguda en niños) o crónico (por ejemplo síndrome de intestino corto).
Streptococcus thermophilus y Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus mejoran la digestión de la lactosa y reducen los síntomas relacionados con la intolerancia. Esto se ha confirmado en una serie de estudios controlados con individuos que consumían yogur con cultivos vivos.

f. Enterocolitis necrotitzant
Algunos ensayos clínicos han demostrado que la suplementación con probióticos reduce el riesgo de enterocolitis necrotizantes en recién nacidos pre-término de menos de 33 semanas de gestación con una reducción del riesgo de muerte en el grupo tratado con probióticos.

Alergia
Algunas cepas de probióticos específicos han demostrado eficacia para el tratamiento del eccema atópico.

Vaginitis y vaginosi
LGG, Lactobacillus Reuters y Lactobacillus acidophilus se han evaluado en esta indicación con resultados prometedores.

Probióticos en población sana
Hay estudios que han evaluado el efecto del consumo de probióticos en el mantenimiento de la salud. El Lactobacillus Reuters ATCC 55730 ha mostrado reducir las bajas laborales, reducir el llanto en niños con cólicos del lactante, y los episodios de fiebre y diarrea en niños que van a la guardería. El Lactobacillus casei DN114-001 y LGG aumentan la resistencia a enfermedades en niños en la guardería. Una combinación de probióticos (Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus gasseri) administrada a adultos sanos ha mostrado una reducción en la duración de resfriados pero no en su incidencia. El mecanismo de este efecto se debe a la estimulación de la función inmunológica y la inhibición directa de algunos patógenos. Estos resultados sugieren que los probióticos se podrían incorporar en la dieta de la población sana para mantener la salud, aunque estas recomendaciones son recomendaciones dietéticas y no clínicas.

La ingestión de un elevado número de microorganismos viables obliga a investigar su seguridad. Desde un punto de vista teórico, al tratarse de microorganismos que normalmente forman parte de nuestra flora comensal, difícilmente podrían causar problemas infecciosos.
Aunque se ha descrito algún caso aislado de traslocación en pacientes inmunocompromometidos y de bacteriemia por lactobacilos en colitis ulcerosa, el perfil de seguridad de los probióticos más utilizados en el contexto de estudios controlados debe considerarse bueno. El uso de probióticos en personas enfermas está restringido a las cepas e indicaciones con eficacia probada.