• Disfagia orofaringea: la dificultad se produce al inicio de la deglución, es decir, en la preparación del alimento en la boca.
  • La sensación del enfermo es: “Me cuesta mucho tragar”
  • Es frecuente en ancianos, personas con tumores en la boca o faringe o a las que se les ha practicado cirugía en esta zona.
  • Normalmente los pacientes suelen tener mayor dificultad para tragar líquidos que sólidos.
• Disfagia esofágica: el problema de deglución se produce en el desplazamiento de los alimentos y líquidos desde la boca hasta el estómago, a su paso por el esófago.
  • La sensación del enfermo es:”Trago bien pero la comida se me atasca en el pecho”.
  • Suele producirse por obstrucciones en el esófago debidas a la presencia de tumores o bien a la inflamación producida por los tratamientos con quimioterapia o radioterapia
  • En las primeras etapas afecta principalmente a la deglución de sólidos pero conforme progresa la enfermedad también aparece con los líquidos.

En función del tipo de disfagia que presente el farmacéutico le ayudará a seleccionar cuál es la presentación farmacéutica más cómoda entre las diferentes opciones comercializadas.

¿Si tengo disfagia a líquidos? Se pueden administrar los comprimidos o cápsulas acompañados de una pequeña cantidad de agua que facilite la deglución.

¿Si tengo disfagia a sólidos? Cuando existen problemas para tragar comprimidos o cápsulas, las alternativas a elegir serían:


Formas líquidas: Jarabes, gotas, soluciones orales, polvos para suspensión y en algunos casos, sólo cuando se lo indique su médico o farmacéutico, formas inyectables líquidas. 

Formas sólidas que se dispersan fácilmente: 

• comprimidos efervescentes: en estos casos es recomendable dejar transcurrir un tiempo hasta  que desaparezcan las burbujas ya que podrían provocar tos y agravar la disfagia.
  
• comprimidos sublinguales: se disuelven debajo de la lengua y no deben tragarse.                               
  
• comprimidos o tabletas bucodispersables: se disuelven al ponerse en contacto con la saliva de la boca, sin necesidad de agua, siendo más fáciles de tragar. Suelen identificarse con la palabra “flas” (Opiren flas®, Risperdal flas®, Feldene flas® son algunos ejemplos) o bien, en el prospecto se puede leer “comprimidos dispersables o liotabs”. 

¿Si tengo disfagia a sólidos y a líquidos?

Es relativamente frecuente que la dificultad para tragar se produzca tanto con los líquidos como con los sólidos. La deglución en estos casos mejora administrando la medicación con texturas semisólidas. En cualquier caso antes de mezclar los medicamentos con alimentos para facilitar la deglución, conviene consultar cómo puede quedar afectado el tratamiento farmacológico por la presencia de alimentos.

• Si el medicamento se puede administrar con alimentos se facilita la deglución mezclándolo con alimentos blandos como purés, compotas, cremas, etc. Se deben evitar los derivados lácteos, como yogures, y los zumos de cítricos ya que estimulan la salivación y puede aumentar el riesgo de aspiración, es decir, el paso del alimento a los pulmones.

• Si se ha de administrar sin alimentos (lo suele indicar el prospecto del medicamento), se puede facilitar la deglución espesando el agua con gelatinas o midones como por ejemplo la Maizena. Existen productos de venta en farmacias, específicos para espesar o gelificar el agua y los alimentos facilitando la deglución.

En la mayoría de ocasiones para administrar la medicación en un paciente con problemas de deglución no queda más remedio que triturar los comprimidos o vaciar el contenido de las cápsulas. Esta práctica puede acarrear riesgos ya que no todos los comprimidos pueden ser triturados sin sufrir alteraciones importantes.

A nivel legal, todos los medicamentos deben ser administrados sin manipular. Sin embargo, en muchas ocasiones no existen comercializadas otras formas farmacéuticas alternativas a la sólida que permitan su administración en personas con trastornos de la deglución. En estos casos, debe pedir consejo al farmacéutico quién en función del medicamento de que se trate le informará si es posible o no, triturar el medicamento.

En general, sólo se pueden triturar los comprimidos sin cubierta y abrir las cápsulas de gelatina dura sin cubierta. Una vez triturado o abierta la forma farmacéutica debe mezclarse con una pequeña cantidad de alimento blando o de agua gelificada y ser administrado inmediatamente. Conviene recordar que en el caso de las cápsulas de gelatina dura, la cápsula facilita la deglución y enmascara el posible sabor desagradable del fármaco, por lo que, si no es imprescindible, mejor no abrirlas.

 
Los medicamentos que EN NINGÚN CASO se deben triturar son:

• Formas farmacéuticas de liberación retardada: se trata de medicamentos con una cubierta especial que permite, una vez en el organismo, liberar poco a poco el fármaco. Este efecto sirve para reducir el número de tomas diarias de forma que en lugar de varios comprimidos al día suele ser suficiente con uno o dos para lograr el mismo efecto. Si se trituran desaparece esta cubierta y, por tanto, se libera todo el contenido del comprimido pudiendo dar lugar a una intoxicación en algunos casos grave.Suelen identificarse con la palabra “retard” (Vandral retard®, Diltiazem retard®, Anafranil®, Plenur®, Entocord® son algunos ejemplos) o bien, en el prospecto se puede leer “de liberación controlada, modicada, sostenida o retardada”.
• Formas farmacéuticas de cubierta entérica: se trata de medicamentos con una cubierta especial cuya finalidad es que no se disuelvan en el estómago sino en el intestino. Normalmente esta cubierta se utiliza en caso de medicamentos que no resisten la acidez del estómago, o porque pueden irritar el estómago o porque su inicio de acción ha de producirse en el intestino. La eliminación de esta cubierta al triturarlos afectaría negativamente a su acción farmacológica y por tanto tampoco se deben triturar.Ejemplos de estas formulaciones serían: Lofton®, Cymbalta®. En el prospecto de estos medicamentos se puede leer “cubierta gastrorresistente o entérica”.
• Comprimidos sublinguales: como se ha comentado anteriormente se absorben bajo la lengua sin necesidad de tragarlos. Algunos ejemplos de este tipo de formulaciones serían: Buprex®, Subutex® o Vernies®.
• Comprimidos efervescentes: se disuelven fácilmente en una pequeña cantidad de agua (20 mL) sin necesidad de triturar.Algunos ejemplos de comprimidos efervescentes son: Calcium Sandoz®, Cod Efferalgan® o Zantac®.
• Cápsulas con microesferas o microgránulos: al igual que los fármacos con recubierta entérica los microgránulos no se pueden triturar aunque sí se puede vaciar la cápsula y tragar los microgránulos enteros con agua gelificada. Ejemplos de este tipo de formulaciones serían: omeprazol (Ceprandal®, Parizac®, Pecticum®…), Kreon®,

La posición del cuerpo en el momento de la deglución puede facilitar la llegada del alimento/medicamento al estómago y evitar atragantamientos. En general, se ha de procurar que:

• El paciente debe estar sentado en una posición cómoda y, en lo posible, en un ambiente tranquilo, relajado y sin distracciones.
• Puede ser necesario utilizar algún soporte adecuado para la cabeza para evitar la hiperextensión del cuello, frecuente en personas con disfagia.
• Si la cabeza es inestable, el cuidador ha de colocar su mano en la frente del paciente para aguantarla.
• Comer cantidades pequeñas en cada bocado.
• Dejar tiempo suficiente para la deglución.
• Evitar que se acumulen alimentos en la boca.
• Facilitar la deglución con maniobras musculares que un logopeda puede enseñar a ejercitar.

Algunos de los medicamentos utilizados para tratar el cáncer, los llamados citostáticos, requieren una manipulación especial porque la exposición a estas sustancias puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer en el futuro o bien en caso de embarazo, que aparezcan malformaciones en el feto. Por ello es necesario que la persona que los manipula, lo haga siguiendo una serie de precauciones. 
Si usted está en tratamiento del cáncer y tiene problemas de deglución, es importante que pregunte a su médico o farmacéutico cuál o cuáles de los medicamentos que toma son citostáticos. Algunos ejemplos de estos fármacos son: Genoxal®, Leukeran®, Melfalán®, Mercaptopurina®, Metotrexato®, UFT®, Temodal®

En estos casos la persona que prepare la medicación ha de seguir las siguientes recomendaciones:

• Lavarse bien las manos antes y después de la preparación
• Triturar los comprimidos dentro de una bolsa de plástico con precaución para evitar la inhalación
• Utilizar guantes y mascarilla. Se debe realizar en una zona ventilada y sobre la superficie de trabajo colocar un papel que luego se tirará,
• Después de triturar, el fármaco se ha de disolver o dispersar en agua y administrar rápidamente.

1.-Hanssens Y, Woods D, Alsulaiti A, Adheir F, Al-Meer N, Obaidan N. Improving oral medicine administration in patients with swallowing problems and feeding tubes. Ann Pharmacother 2006; 40:2142-7.

2.-Robles Mª J, Trallero R. Disfagia. En: Gómez C, Reuss JM, coordinadores. Manual de recomendaciones nutricionales en pacientes geriátricos. 1ª Ed. Editores Médicos S.A

3.-Bretón I y Martí E. Disfagía orofaríngea. Aspectos nutricionales y farmacológicos. En: Calvo MV, Planas M, directoras. Interrelación entre fármacos y nutrientes en situaciones fisiopatológicas específicas. 1ª Ed. Editorial Glosa.

4.-Disfagia. Cuando resulta difícil tragar. Nestle Nutrition. Disponible en: http://www.nestlenutrition.es/archivos/pubs/disfagia.pdf. Consultado en: 13/12/2008.

Raquel Aguilar Salmeron
Servei de Farmàcia
Hospital Universitari Josep Trueta de Girona