La atención de los pacientes con úlceras cutáneas continúa siendo un importante problema de salud con grandes repercusiones tanto para los pacientes y su entorno familiar como para el sistema sanitario. Las úlceras cutáneas son lesiones de la piel, la profundidad de las cuales oscila des de una erosión superficial hasta a una afectación de la dermis profunda o hipodermis. Su abordaje, que engloba el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de recurrencias, recae principalmente sobre la atención primaria. No obstante esto, la complejidad de los factores que se deben controlar requiere, a veces, un abordaje multidisciplinar.

Los aspectos clave que se deben tener en cuenta en el manejo de las úlceras cutáneas son: el control de la enfermedad subyacente responsable de la úlcera crónica, la corrección de los factores generales que dificultan la cicatrización, la analgesia adecuada, si es necesario, y el tratamiento local. Las curas en ambiente húmedo son más coste-efectivas que las curas tradicionales (se manipulan menos las lesiones, permiten espaciar las curas y favorecen el confort del paciente).(1)

En los últimos años, a causa de la aparición de nuevos materiales de aplicación tópica, principalmente los apósitos estériles, ha hecho aumentar significativamente su utilización en la atención primaria. Este incremento de la oferta puede contribuir a confundir los propios profesionales y a centrar el problema en la lesión, y no tanto en la etiología de la úlcera, otorgándose una importancia excesiva al tratamiento tópico.(2)

Este documento pretende revisar la evidencia disponible sobre la eficacia de los apósitos en las heridas –úlceras vasculares, úlceras arteriales, úlceras por presión (UPP), úlceras del pie diabético y quemadas- para orientar a los profesionales cuando necesiten utilizarlos. También se incluye una tabla de la clasificación de los apósitos según su indicación.

La mayoría de los apósitos comercializados permiten una frecuencia de curas de cómo mínimo 48-72 horas y un máximo de 7 días; su diseño permite mantener un ambiente húmedo en la herida y así pueden permanecer más tiempo y espaciar las curas; no obstante esto, no siempre se siguen las recomendaciones de los fabricante y se aumenta la frecuencia de cura, cosa que incrementa el coste global.

El año 2008, el Centro de Compras Basado en la Evidencia, un proveedor del National Health Service (NHS), publicó un resumen de las diez revisiones sistemáticas disponibles sobre úlceras de etiología diversa.(3) En general, no hay conclusiones en relación con la eficacia de los apósitos. Todos los estudios incluidos presentaban una calidad metodológica pobre: métodos de aleatorización, enmascaramiento y características basales de los pacientes eran los principales aspectos poco definidos. De los estudios que se pudo extraer una conclusión, ninguno tenía un tamaño de muestra suficiente para detectar diferencias y el efecto del sesgo no se pudo eliminar

Hay una evidencia razonable a favor de los apósitos hidrocoloides en cicatrizar úlceras por presión comparada con las gasas convencionales.

Un metanálisis de vente ensayos en heridas crónicas detectó que los apósitos hidrocoloides son más efectivos que los gases convencionales en la cicatrización de UPP.(3)

Por otro lado, no hay evidencia clínica robusta a favor de los apósitos que contienen plata o yodo en comparación con los apósitos que no contengan estos componentes en cuanto a la eficacia en la prevención o el tratamiento de la herida infectada. (Ver “Tratamiento de las heridas infectadas”)

El único ensayo clínico sólido (con más de doscientos pacientes) con financiamiento público del NHS es el ensayo VULCAN.(3) Se comparaban varios apósitos con plata (n=107) con distintos apósitos no adherentes (n=106) en pacientes con úlceras venosas en la pierna con medidas de compresión. No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos en el primer resultado: cicatrización completa de la úlcera a las doce semanas. La media de tiempo va ser de 67 días para el grupo de los apósitos con plata y de 58 días para el de los apósitos no adherentes. De este ensayo, también se hizo un modelo económico y se observó que el grupo de los apósitos con plata estaba asociado a un incremento de coste de 98£ comparado con el grupo control para el tratamiento de las úlceras venosas. Se tiene que destacar que el motivo de este coste adicional no solo fue el precio superior de los apósitos con plata si no también un aumento en la frecuencia del cambio de apósito en este mismo grupo.

a) Cadexómero iodado en úlceras venosas de pierna
Una revisión de la Cochrane de 25 ensayos clínicos (3) que valoraba antibióticos y antisépticos da soporte a la utilización de cadexómero iodado en úlceras venosas de pierna (21 de los ensayos eran con antisépticos tópicos). Cuando el cadexómero se compara con la cura convencional, con todos los pacientes con una compresión correcta de la zona afectada, la estimación combinada de dos ensayos en relación a la cicatrización completa fue significativamente más elevada en el grupo del cadexómero iodado.

Una revisión sistemática publicada de 54 ensayos clínicos (4) que evaluaba tratamientos para las UPP mostró que la gran mayoría de ensayos tienen una metodología pobre. En general, ningún apósito ha demostrado que es superior a otro; sólo un estudio de buena calidad detectó que los apósitos con alginatos mejoraban la cicatrización de las UPP en comparación de la pasta dextromer.

El parece claro es que, según el resultado de una revisión sistemática de 28 ensayos en UPP, los apósitos hidrocoloides demostraron ventajas significativas en relación a la eficacia y el coste, comparado con los gases convencionales.(3) No obstante, en úlceras venosas hay una revisión sistemática de 42 ensayos clínicos en que los apósitos hidrocoloides no fueron más efectivos que los apósitos simples de baja adherencia.(3)

Un ensayo clínico aleatorizado de 134 pacientes con úlceras de pie diabético no isquémicas comparó apósitos de hidrofibra que contienen plata con apósitos de alginato cálcico.(3) No hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa en relación al resultado principal de la rapidez en la cicatrización o en la media de tiempo de cicatrización. Durante el estudio, los efectos adversos relacionados con la infección clínica fueron similares. Otro ensayo clínico aleatorizado que incluía 317 pacientes comparaba tres tipos de apósitos ampliamente utilizados: apósitos iodados, apósitos simples no adherentes y apósitos con hidrofibra.(3) Tampoco se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los tres tipos de apósitos en el porcentaje de cicatrización a las 24 semanas, la media de tiempo de cicatrización, la calidad de vida y los efectos adversos.

En cambio, el que dio resultados estadísticamente significativos es el hecho que los apósitos no adherentes se asociaron a menos dolor y menos frecuencia de cambios. No obstante esto, hubo más pacientes que se retiraron del estudio.

Hay dos revisiones sistemáticas de la Cochrane: la primera (5) es específica sobre el uso de la plata por vía tópica en el tratamiento de las heridas infectadas; los autores solo encontraron 3 ensayos clínicos aleatorizados de cuatro semanas de duración en los que se comparaban: apósitos de espuma, alginatos y la mejor práctica local (este término indica, en esta revisión, la utilización de varios tipos de apósitos distintos). Sorprendentemente no hubo ninguno que estudiase la duración de la infección a pesar de saber que el motivo principal de la utilización de estos apósitos es reducir su duración. Los apósitos de plata no aumentaron la cicatrización completa de las úlceras a pesar que se observó una mayor reducción de su tamaño. No se observaron diferencias significativas en la utilización de antibióticos sistémicos. Se llega a la conclusión que no hay suficientes pruebas para recomendar los apósitos de plata en detrimento de otros tipos de apósitos.

La segunda revisión más reciente (7) (2010) es sobre productos que contienen plata (ya sean apósitos o cremas) en la prevención de la infección de heridas crónicas; de aquí se extraen 26 ensayos (vente de los cuales se realizan en cremados). La mayoría de los ensayos tenían un tamaño de muestra pequeño y era de poca calidad. Globalmente, los autores consideraron que la evidencia fue insuficiente para recomendar la utilización de apósitos o cremas que contengan plata para prevenir las infecciones o promover la cicatrización de las heridas crónicas.

En general, no se recomiendan los antibióticos tópicos ni los apósitos medicamentosos de manera indiscriminada para el tratamiento de las heridas infectadas,(9) por la posibilidad de desarrollar resistencias y reacciones de hipersensibilidad; en cambio, se acepta el uso de sulfadiazina argéntica o metronidazol tópico en períodos cortos.

• El estado de integridad de la herida que se debe tratar (presencia o ausencia de signos de infección, presencia y cantidad de exudado, de esfacelos, presencia de necrosis, de tunelizaciones o cavitaciones y estado de la piel perilesional).
• La experiencia del profesional.
• La preferencia del paciente y las comorbilidades presentes.
• El coste del apósito, ya que los apósitos más modernos o de última generación son más caros y no han mostrado que sean mejores que los otros.

• El tratamiento de las úlceras cutáneas es un proceso complejo y multifactorial. La cura local con apósitos estériles es sólo una parte del proceso.
• Hay una evidencia razonable a favor de los apósitos hidrocoloides en la cicatrización de UPP en comparación con las gasas convencionales.
• Hay poca información sobre las ventajas de unos apósitos sobre otros en la cura de las úlceras cutáneas a causa de la baja calidad de los ensayos clínicos. Por lo tanto, para una selección correcta se debe tener en cuenta los aspectos siguientes: el estado y la etiología de la herida, la experiencia del profesional, la preferencia del paciente y muy especialmente el coste del apósito.
• Se desaconseja el uso indiscriminado de antibióticos tópicos o apósitos medicamentosos en las úlceras cutáneas para los problemas en las resistencias bacterianas y en la toxicidad.

1. Direcció Clínica en l’Atenció Primària. Maneig de les úlceres per pressió. [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2002. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 3. Disponible a http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/ulceres_pressio/index.htm.
2. Lizundia S et al. Úlceras cutáneas: empecemos por abordar las causas (parte I). Infac. vol 16(8) 2008. Disponible a: http://www.osanet.euskadi.net/r85-cevime/es/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/2008.html [Data de consulta: 1/12/2010]
3. Anon. Evidence-based prescribing of advanced wound dressings for chronic wounds in primary care. MeReC Bulletin 21(01) juny 2010.
4. Reddy M, Gill SS, Kalkar SR et al. Treatment of pressure ulcers. A systematic review. JAMA 2008; 300: 2647-62.
5. Lizundia S. et al. Úlceras cutáneas: empecemos por abordar las causas (parte II). Infac 16(9) 2008. Disponible a: http://www.osanet.euskadi.net/r85-cevime/es/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/2008.html
[Accedido 1/12/2010]
6. Vaneau M et al. Consensus Panel Recommendations for chronic and acute wound dressings. Arch Dermatol 2007; 143(10): 1291-4. Disponible a: www.archdematol.com [Data de consulta: 1/12/2010]
7. Anon. Silver dressings ?do they work? Drug Ther Bull 2010; 48: 38-42.
8. Direcció Clínica en l’Atenció Primària. Maneig de les úlceres vasculars. [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2004. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 10
http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/ulceres_vasculars/ulceres_vasculars.htm
9. Healy B, Freedman A. ABC of wound healing. Infections. BMJ. 2006; 332: 838-41. Disponible a: http://issuu.com/saturgonza/docs/abc-of-wound-healing
10. Department of Health, Social Services and Public Safety. Northern Ireland. Northern Ireland Wound Care Formulary. 1a ed. Agost, 2007.