Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por el efecto de distintos agentes que causan lesiones o muerte celular que tiene tres consecuencias: pérdida de líquido (hipovolemia), perdida de calor (hipotermia) y perdida de la acción de barrera (infecciones)( 1-2 ).  

2.1. Según etiología [1,3]

2.1.1. Térmicas: producidas por el efecto del calor.

• Escaldadas: causadas por líquidos o gases calientes. Son quemaduraas limpias, con una extensión y profundidad variables, según la temperatura y el tiempo de exposición.
• Fuego: causadas por llamas o gases inflamables. Son quemaduras más sucias que pueden ir asociadas a la inhalación de humo.
• Superficie candente: son quemaduras bien delimitadas pero profundas.

2.1.2. Eléctricas: producidas por el paso de corriente eléctrica por las células. La lesión visible no es representativa de la verdadera destrucción de tejidos internos. 

De bajo voltaje (doméstica): provocan una pequeña destrucción tisular y tienen gran riesgo de lesión cardiaca.
Alto voltatje: provocan una gran destrucción del tejido muscular y estructuras internas.

2.1.3. Químicas: hasta la total retirada del agente ácido o básico, la lesión continuará avanzando. Es muy importante realizar un lavado con agua o suero fisiológico durante un mínimo de 15-20 minutos.

2.1.4. Radioactivas: les lesiones tardan 24-48 horas en manifestarse. En estos casos es muy importante prevenir la contaminación del profesional que realiza la cura.

2.1.5. Solares: las lesiones son de aparición tardía. También puede haber síntomas generales asociados.

2.1.6. Congelaciones: en primer lugar provocan cianosis o palidez, y una vez calentadas, aparecen las flictenas y en último término pueden causar necrosis en tejidos distales.


2.2. Según profundidad (tabla 1) [1-3,5,6,8,9]

Es importante recalcar que la profundidad ha de ser reevaluada periódicamente, dado que el grado puede aumentar debido a la propia evolución, a un tratamiento inapropiado o bien a una sobreinfección  (2,8).

Imagen 1 . Classificación de las quemaduras según la profundidad.

	Epidérmicas (primer grado)	Dérmicas superficiales (segundo grado superficial)	Dérmicas profundas (segundo grado profunda)	Subdémicas (tercer grado)
Zona afectada	Epidermis	Epidermis y dermis papilar	Epidermis hasta a dermis reticular	Epidermis, dermis y tejido suubcutáneo, hasta a estructuras más profundas.
Signos	- Eritema - No exudado - Edema no existente o leve	- Flictena (tejido rojo rosado) - Exudado muy abundante - Edema sin riesgo de compresión	- Flictenas (tejido pálido o blanco) - Exudado abundante - Edema importante con riesgo de compresión	- Escara - No exudado - Edema importante con riesgo de compresión - No flictena
Síntomas	Irritación, tirantez	Hiperestesia (terminaciones sensitivas intactas pero irritadas)	Hipoestesia (destrucción de terminaciones sensitivas)	Anestesia al tacto. Puoden coexistir diferentes fases (posible dolor en alguna zona)
Evolución	4-6 días (desaparecen las molesties)	7-14 días	Más de 15 días. En quemaduras extensas, de 50 a 60 días.	Meses
Secuelas	No	No	Discromías permanents y déficit funcional	Discromías permanentes y déficit funcional
Tratamiento	Hidratación	- Flictenectomía, si procede - Apósito adiente	- Flictenectomía, si procede - Apósit adiente	Quirúrgico

2.3. Según extensión [1 2,4-6,8,9]

2.3.1. Regla de los 9 de Wallace :ésta no es válida para niños. Se asignan porcentajes según la parte del cuerpo afectada y la extensión de la quemadura.

 

– Cabeza y cuello: 9 %
– Tronco anterior: 18 %
– Tronco posterior: 18 %
– Extremidades superiores: 18 % (9 % cada extremidad)
– Extremidades inferiores: 36 % (18 % cada extremidad)
– Genitales: 1%

 

Imagen 2: Regla de los 9 de Wallace

2.3.2. Regla de la palma de la mano: es válida tanto para adultos como para niños. Se mide la palma de la mano del paciente con los dedos juntos y estirados. Se calcula que la palma equivale a un 0,8-1% de la superficie total. Ésta es sólo es aplicable si la superficie total afectada es menor del 10% o bien si es superior al 85% dado que en estos casos se podría calcular la superficie sana fácilmente (8).

2.3.3. Classificación de Land i Browder es la que se utiliza en los niños. Calcula la extensión en función de la edad del paciente ( tabla 2 ) (2).


  TABLA 2. Regla de Land and Browder (abreviada)
 

Zona Anatómica	De 0 a 1 año	De 1 a 4 años	De 5 a 9 años
Cabeza	19%	17%	13%
Cuello	2%	2%	2%
Tronco anterior	13%	13%	13%
Tronco posterior	13%	13%	13%
Nalgas	5%	5%	5%
Brazo derecho	4%	4%	4%
Brazo izquierdo	4%	4%	4%
Antebrazo derecho	3%	3%	3%
Antebrazo izquierdo	3%	3%	3%
Mano derecha	2,5%	2,5%	2,5%
Mano izquierda	2,5%	2,5%	2,5%
Muslo derecho	5,5%	6,5%	8%
Muslo izquierdo	5,5%	6,5%	8%
Pierna derecha	5%	5%	5,5%
Pierna izquierda	5%	5%	5,5%
Pie derecho	3,5%	3,5%	3,5%
Pie izquierdo	3,5%	3,5%	3,5%
Genitales	1%	1%	1%
Total	100%	100%	100%

(Variación de los porcentajes de las distintas zonas anatómicas en relación con la edad)

 

Se calcula que sólo el 5% de las quemaduras precisan derivación a un centro hospitalario (9).

1. Quemaduras de segundo grado con extensión > 10 % y de tercer grado con extensión > 3-5 % de la superficie corporal total (SCT). Se ha de valorar la derivación en las quemaduras de primer grado si ésta afecta a las zonas de riesgo (punto b) o bien si su extensión es superior al 10 % de la STC en los niños.
   
2. Quemaduras en cara, manos, pies, perineales, genitales y articulaciones mayores, sobretodo si son de segundo o de tercer grado de profundidad (alta probabilidad de secuelas funcionales y estéticas, así como elevado riesgo de infección, dado que son zonas habitualmente colonizadas).
   
3. Afectación del estado general.
4. Quemaduras químicas o eléctricas.
   
5. Quemaduras asociadas a lesiones por inhalación.
   
6. Quemaduras circunferenciales a tronco, cuello o extremidades (asfixia o síndrome compartimental )
   
7. Quemaduras que tardan más de tres semanas en epitelizar.
   
8. Individualizar en los siguientes casos: patología crónica concomitante, niños menores de 5 años, mayores de 60 años y quemaduras asociadas a fracturas o lesiones-heridas penetrantes.
   
9. Problemática socio-cultural o bien sospecha de cuidadores inadecuados (5).
   
10. Sospechas de maltratos (por ejemplo en el caso de sospecha de quemaduras con cigarros).

 

Las flictenas no son patognomónicas de quemaduras de segundo grado superficial. Debajo puede aparecer una quemada de segundo grado profunda y en algunos casos hasta de tercer grado. Por lo tanto, en general, para conocer la profundidad de la quemadura, se debe desbridar la flictena. (2,5,8)
Aunque ésta cuestión es controvertida y la evidencia en este aspecto es escasa, la mayoría de los autores son favorables al desbridamiento como parte del tratamiento (5,9).

Otra opción que habitualmente se plantea es retrasar el desbridamiento 48 horas y esperar que haya una disminución del dolor para entonces realizar la cura (10).
Tras la revisión de la literatura, se podría aplicar lo siguiente:

– si la flictena ya está rota, si su aspecto es frágil o bien si el contenido tiene un aspecto turbio, lo más indicado podría ser desbridarla.
– si la flictena tiene un contenido claro y no presenta un aspecto frágil (piel gruesa), existe controversia, pero en estos casos se podría optar por no desbridarla si es de tamaño pequeño (<1cm) y desbridarla si es extensa.

Esta controversia viene provocada por el hecho de que el líquido de la flictena puede retardar la curación de la misma, pero por otra parte si la eliminamos, podría aumentar el riesgo de infección.

Se debe remarcar que si se opta por el desbridamiento, este se debería realizar con medidas asépticas (guantes, pinzas estériles…).

 

Es una maniobra rápida que puede ayudar a saber si la quemadura es superficial o profunda.

– Si se tira de un pelo y notamos resistencia y dolor, indica que la raíz no está afectada (superficial).
– Si por el contrario no se encuentra resistencia ni dolor, indica que la raíz está afectada (profunda).

 

• Extensión (regla de los nueves)

• Profundidad

• Zona anatómica

• Edad

• Estado de salud inicial
  

• Etiología de la quemadura

• Hora cero (más tiempo, más riesgo de complicaciones )

• Complicaciones

 

1. Separar el paciente del agente etiológico.
   
2. Retirar la ropa, anillos y joyas si precisa. No se recomienda retirar la ropa si está muy pegada a la piel o bien si la quemadura es muy extensa.
   
3. Lavar con suero fisiológico o con agua , según si la primera atención se practica en un centro sanitario o bien fuera de él, durante un mínimo de 20 minutos, temperatura tibia (agua fría provocaría vasoconstricción y puede empeorar la extensión y la profundidad de la lesión, aumentando el riesgo de hipotermia, sobre todo si la superficie afectada es superior al 10 % ). El agua elimina agentes nocivos, disminuye el dolor y disminuye el edema (estabilización de mastocitos y disminución de la liberación de histamina ) (1,2,6,9).
   
4. Limpiar  la quemadura con agua y jabón. Los antisépticos pueden retrasar la curación. Si la herida está muy sucia, se puede utilizar povidona o clorhexidina (1,2,4,6 ).
5. Tratamiento de las flictenas (valorado en el punto 4 ).
   
6. Plantear la necesidad de un antibiótico tópico (ver punto 8 ).
   
7. Plantear la necesidad de apósito (ver punto 9 ).
   
8. Vacunación antitetánica si precisa, siguiendo las recomendaciones habituales al respecto.
   
9. Analgésica si precisa. Se pueden utilizar los analgésicos habituales, como paracetamol, AINES y metamizol. Podemos utilizar analgésicos de mayor potencia en caso de necesidad, siempre siguiendo las recomendaciones sobre la escala analgésica de la OMS.
   
10. Antibiótico oral si precisa. Se tiene que valorar la existencia de signos de infección inicialmente y en les curas posteriores.
    
11. Curas posteriores y seguimiento del paciente ( ver puntos 11-14 )
    
    

 

Según la literatura revisada, no se recomienda el uso rutinario de antibioterapia tópica.
Se recomienda individualizar la decisión, y si en caso necesario, se podria utilizar sulfadiazina argéntica o bien bacitracina como primeras opciones.
Se planteará su uso cuando haya signos locales de infección (eritema perilesional, supuración…), cuando la quemadura esté localizada en zonas altamente colonizadas (ver punto 3b) y también según su etiología (p.ej: quemadas por fuego habitualmente son más sucias).
Se debe tener en cuenta que si la evolución de la infección local no es correcta, en la que se produce un empeoramiento del aspecto inicial o bien un aumento del eritema a pesar de la utilización de tratamiento tópico, se debería plantear el uso de antibióticos por vía oral.


Sulfadiazina (Silvederma®, Flammazine®)

Es el antibiótico tópico de primera elección.
Es activa frente pseudomona spp. y staph. aureus ( patógenos más frecuentes en las
sobreinfecciones de las quemadas ).
Es efectiva contra BGP, BGN, levaduras y determinados hongos.
Es liposoluble, hecho que implica una aplicación y retirada fácil.
Contraindicada durante el embarazo, prematuros o recién nacidos < 2 meses y si el paciente presenta hipersensibilidad a las sulfamidas.
No aplicar a zonas expuestas a la luz solar (puede provocar coloración grisácea de la piel )

Bacitracina (Neo-Bacitrin®, Bacisporin®, Banedif®)

Es la alternativa a la sulfadiazina. No existen estudios comparativos. (1)
Se puede utilizar si no disponemos de sulfadiazina, cuando la quemadura esté localizada en zonas expuestas a la luz solar y también en pacientes con hipersensibilidad a las sulfamidas.
La bacitracina sólo es efectiva frente a BGP. Es por este motivo que habitualmente se comercializa en combinación con neomicina y polimixina B, efectivas contra bacilos gram negativos (BGN).
La neomicina es hidrosoluble i frecuentemente provoca dermatitis de contacto.
La bacitracina por vía sistémica tiene una elevada toxicidad renal.
No se recomienda su uso durante el embarazo ni durante la lactancia.
No se recomienda tampoco su utilización en recién nacidos (elevado riesgo de absorción sistémica).
No se recomienda si la superficie quemada es extensa (elevado riesgo de absorción sistémica).

Nitrofurazona (Furacin®)

Sólo es efectiva frente a BGP.
Es hidrosoluble (gasas adheridas y provoca sangrado frecuentemente, que podría retrasar la curación).
Aplicación desagradable (puede provocar sensación de irritación al paciente)
No aparece a les guías internacionales de tratamiento, aunque en nuestro medio es muy utilizada. ( 1,6 ).
No se puede aplicar en niños ni durante el embarazo y la lactancia.

 

No existen guías clínicas donde se describa como se debe seleccionar un apósito y no hay evidencia clínica sobre el uso de cada uno de ellos, pero parece aceptado el papel positivo de los apósitos en las curas de las quemaduras (1).
Los apósitos disminuyen el dolor, actúan de barrera contra las infecciones, absorben el exudado y promueven la cicatrización (2).
En general, ante cualquier quemadura menor, se podría recomendar la aplicación de gasas impregnadas de parafina, recubiertas de capas de material absorbente. Si además de esto se considera necesaria la aplicación de apósitos, de forma orientativa, se podrían utilizar las recomendaciones expuestas en la tabla 3, donde además se presenta un listado de los diferentes apósitos disponibles en nuestro entorno. (1)

HIDROCOLOIDES (recomendados si exudado moderado así como en zonas de difícil acceso.).	SIMPLES	Urgotul®*, Comfeel Ulcus®, Askina® Biofilm® Transparent
	EXTRAFINOS	Comfeel Plus Transparente®
	+ALGINATO	Comfeel Plus Extraabsorbente®
	OTROS	Aquacel®Ag, Comfeel Ag®
POLIURETANOS (se recomienda si exudado abundante, preferiblemente hidrocelulares y espumas. Si exudado escaso o bien si hay afectación articular, se recomienda apósito adhesivo semipermeable) (Opsite®, Tegaderm®)	FILMS	Opsite®
	HIDROPOLIMÉRICOS	Biatain®, Biatain Ag®
	HIDROCELULARES	Allevyn®, Allevyn® Adhesive, Askina®    Transorbent®*, Allevyn Compression®, Askina® Touch*, Askina® Ultra Fino*
	ESPUMAS POLIMÉRICAS	Allevyn® Thin* (gel + poliuretà), Cellosorb®, Tegaderm Foam Adhesive oval® 3M™ Tegaderm™ Foam Adhesive Dressing
ALGINATOS (recomendables si exudado abundante.)	Algisite® M, Askina Sorbsan®, SeaSorb Soft®, Melgisorb®
CARBONOS	Carboflex® (alginat + hidrocol·loide)
HIDROGELES (se recomienda si exudado moderado y también ante la sospecha de infección aeróbica.)	PLACA	Hidrosorb®*, Geliperm®*
	AMORFS	Un-gel®, Intrasite Gel®, Normlgel®
OTROS (Si se prevé cambios frecuentes o bien en el caso de niños, se recomienda apósito antiadherente con malla de silicona ( Mepitel ))	Mepitel®*(làmina de silicona), Versiva®*(hidrocoloide + poliuretà), Atrauman®*, Medipore + PAD®*, Linitul®, Unitul®* (vaselina), Acticoat Ag®

* Apósitos no específicos para quemaduras pero si aplicables en lesiones superficiales o profundas en la fase exudativa o durante el proceso de granulación y/o epitelización.
 

1. Fase inicial: existe abundante exudado y posible edema (se debe intentar utilizar apósitos que se expandan para evitar síndrome compartimental). Se pueden realizar las curas cada 24-48 horas y tiene una duración de 3-5 días habitualmente.
   

2. Fase de granulación: se observará la aparición de tejido de granulación, con una disminución del exudado. En esta fase es mejor utilizar apósitos antiadherentes (hay poco exudado, y por lo tanto mayor riesgo de adherencia). Se pueden espaciar las curas cada 48-72 horas y tiene una duración entre 6-8 días aproximadamente.
   

3. Fase de epitelización: el tejido de granulación está cubierto de una fina capa de epitelio brillante, con desaparición de exudado. La herida ya está cerrada y no es necesario el uso de pomadas bacteriostáticas. Sí puede ser necesario una correcta hidratación y protección de la zona. La durada máxima debería de ser de entre 15-20 días (si no, se debería valorar la derivación).
   

4. Fase de consolidación: puede durar meses.

 

• Se recomienda enfriar la zona y también la aplicación de crema hidratante cada 2-6 horas durante 3-4 días (por ejemplo aloe vera o rosa mosqueta).

• La piel se irá oscureciendo, desprendimiento de la misma y aparición de nuevo tejido de coloración clara o rojiza.

• Algunos especialistas recomiendan el uso de corticosteroides tópicos para evitar la formación de edemas y disminuir el dolor de la zona. No existe evidencia al respecto y puede provocar dolor urente en la zona de aplicación (1,2,10).

 

1. Primera cura

• Enfriar y limpiar-desinfectar con suero fisiológico y jabón neutro. La aplicación de antisépticos sólo se recomienda en caso en que sea muy necesario (zonas de alto riesgo o heridas muy sucias), y no se recomienda la aplicación de antisépticos colorantes, ya que enmascararían el aspecto de la herida y no se podría valorar la profundidad o la extensión de la quemadura (9).
  
• Desbridar las flictenas y retirada de los restos de epidermis desvitalizada, excepto si existiesen adherencias.
  
• Si la herida está muy sucia (tierra), no frotar la zona para evitar el sangrado. En este caso, podría ser más conveniente la aplicación de gasas con abundante pomada, cambiándolas cada 12-24 horas y la tierra se irá desprendiendo sola.
  
• Selección y aplicación de apósitos intentando cubrir siempre 5-10 cm más allá de la lesión y cubrir estos apósitos con gasas secas (harán la función antimicrobiana, aislante térmico, absorción del exudado y protección de posible golpes).
  
• Aplicar malla elástica de sujeción. No se recomienda la aplicación de compresión para evitar el posible síndrome compartimental secundario al exudado existente.

2. Cures sucesivas

• Se procederá a la limpieza de la herida, eliminación del exudado abundante y los restos de pomada existentes, con posterior aplicación de suero fisiológico.
  
• Recambio del apósito.
  
• A los 4-6 días aparecerá el tejido de granulación. Las curas no deberán ser enérgicas (para evitar el sangrado) y no será necesaria mucha cantidad de pomada. Las curas Se podrán espaciar (48 horas).
  
• En 7-12 días la quemadura se encontrará en fase de epitelización y en ésta se puede mantener destapada, se puede aplicar crema hidratante y también un envenado elástico o medias para evitar la estasis venosa.
  

 

Se debe aplicar todo lo anteriormente explicado.
La diferencia se encuentra en el tiempo de evolución y la posible necesidad de tratamiento quirúrgico.

 

Requiere siempre intervención quirúrgica. Las curas se realizaran cada 12-34 horas hasta la intervención. Si afecta de forma circular a una extremidad, tronco o cuello, requerirá escarotomía.

 

• Aparición de exudado purulento

• Signos inflamatorios alrededor de la lesión

• Profundización de la lesión

• Fiebre o MEG

• Evolución no correcta de la herida

 

1. Anònim. Tratamiento de las quemaduras en atención primaria. Infac 2005;13(5):21-24.
2. Petit Jornet, J.M.ª. Atenció al malalt cremat. Post-grau d´infermeria d´urgències 2008-2009. Universitat Ramon Llull. Escola Universitària Blanquerna.
3. Alfaro Davila M. Quemaduras (2003). Consultat gener 2010. Disponible a http://www.binasss.sa.cr/textocompleto.html.
4. Goëns A. Quemaduras: tratamiento de emergencia en pacientes pediátricos y adultos. Consultat desembre 2009. Disponible a http://www.reeme.arizona.edu/materials/Qumaduras-El%20Salvador.pdf
5. Peñalba Citores A, Marañón Pardillo R. Tratamiento de las quemaduras en urgencias. Consultat desembre 2009. Disponible a http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/22.pdf
6. García Criado EI, Torres Trillo M, Torres Murillo J, Muñoz Ávila J, Clemente Millán MJ, González Barranco JM. Manejo urgente de las quemaduras en atención primaria. Consultat desembre 2009. Disponible a http://www.semergen.es/semergen/cda/documentos/revistas/pdf/numero2-99/132-140.pdf
7. Pérez Boluda M, Lara Montenegro J, Ibáñez Mata J, Cagigal González L, León Llerena CM. Guía de actuación ante el paciente quemado. Consultat desembre 2009. Disponible a wwww.slideshare.net/azanero33/paciente-quemado-3091200
8. Enoch S, Roshan A, Shah M. Emergency and early management of burns and scalds . BMJ. 2009 Apr 8;338:b1037. doi: 10.1136/bmj.b1037
9. Juan García EL. Quemaduras. Primeros auxilios. Tratamiento ambulatorio y de urgencia. Consultat gener 2010. Disponible a www. traumazaragoza.com/ traumazaragoza.com/Documentaci%C3%B3n_files/Quemaduras.pdf
10. Aguilar JR. Quemaduras. Consultat gener 2010. Disponible a www.medynet.com/ususarios/jraguilar/Quemaduras.pdf
11. De Los Santos González CE. Guía básica para el tratamiento del paciente quemado. Consultat gener 2010. Disponible a http://www.quemados.com.

 

Diego González Chavero
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Sant Cugat. Mútua Terrassa.
Alba Soldevila Fontelles
Enfermera. CAP Sant Cugat. Mútua Terrassa.