Un error de medicación es cualquier acontecimiento evitable que ocurre durante el proceso de prescripción, preparación, dispensación o administración de un medicamento, independientemente de si produce lesión o el potencial de lesión está presente. Se diferencia de la reacción adversa en que ésta no se puede prevenir, mientras que el error de medicación sí que puede evitarse.(1) Los distintos tipos de errores de medicación, según la American Society of Health-System Pharmacists, son los siguientes:(2)

- Omisión
- Prescripción
- Hora
- Medicamento
- Dosis
- Presentación
- Preparación
- Técnica de administración
- Monitorización
- Incumplimiento por parte del paciente

Los errores que se producen en la cadena del medicamento son potencialmente lesivos para el paciente y, por lo tanto, deben prevenirse, evitarse y corregirse.(3) Por este motivo, prevenir y evitar errores de medicación no es solo una obligación del médico o médica que prescribe el medicamento, sino que debe ser el resultado del esfuerzo conjunto de los profesionales de la salud implicados en la atención al paciente. Al mismo tiempo, las instituciones sanitarias deben proporcionar las herramientas necesarias para facilitar la prevención.

La incidencia y la causa de los errores de medicación se han estudiado más exhaustivamente en el ámbito hospitalario. Una revisión reciente revela que los errores de medicación afectan a entre el 1% y el 2% de los pacientes ingresados, y que los errores de prescripción constituyen el tipo de error de medicación más frecuente en este entorno.(4)
El desarrollo de estrategias como la prescripción informatizada, las hojas de prescripción preimpresas y la implicación del farmacéutico o farmacéutica han contribuido de forma significativa a disminuir los errores de prescripción por similitud fonética u ortográfica, legibilidad, presentación, duplicidad, incompatibilidad, interacción o contraindicación. Con todo, las citadas medidas no son suficientes por sí solas, de modo que es importante conocer cuáles son los errores de prescripción más frecuentes y cómo prevenirlos.
Los errores de prescripción se pueden agrupar en torno a las siguientes categorías:(5)

- Ausencia de indicación para el medicamento prescrito.
- Medicamento contraindicado.
- Medicamento que interfiere con alergias conocidas.
- Medicamento con indicación aprobada, pero prescrito en dosis inadecuadas.
- Frecuencia de dosificación que no se corresponde con el perfil farmacocinético del medicamento o con la función renal o hepática del paciente.
- Prescripción médica verbal (error potencial).
- Prescripción médica ilegible.
- Prescripción médica incompleta en cuanto al nombre del medicamento, la dosis, la frecuencia, la vía de administración, la indicación para utilización en frecuencia y duración (“si precisa”), etc.
- Dosis modificada sin suspensión de la prescripción médica previa.
- Uso de abreviaturas no aprobadas.
- No se indica la duración del tratamiento.
- No está registrada la alergia a los medicamentos.

A continuación se discuten algunos de los errores de prescripción más frecuentes y las posibles recomendaciones que hay que tener en cuenta para prevenirlos.

Los medicamentos se prescriben en diversas unidades de medida, generalmente expresadas mediante abreviaciones o símbolos, lo que genera un elevado número de oportunidades de error. Así, basta un punto decimal mal colocado para transformar una dosis de 1,0 mg en 10 mg, potencialmente peligrosa o incluso mortal para el paciente, por lo que deben evitarse los ceros decimales. Del mismo modo, la ausencia del cero inicial (ej.: ,1 mg) puede inducir a error, en este caso a la administración de una dosis 10 veces superior. Otro ejemplo de error de dosificación importante es el que se da cuando se confunden unidades de medida, como es el caso de miligramos por microgramos, de lo que resulta la administración de una dosis 1.000 veces superior a la originalmente prescrita. Aunque este tipo de error suele ser más frecuente en los medicamentos administrados por vía intravenosa, se han comunicado casos en pacientes ambulatorios. Otro tipo de error de dosificación frecuente tiene que ver con la abreviatura de frecuencias de administración, como, por ejemplo, “3xd”, pues la “d” se puede interpretar indistintamente como “dosis” o “días”.(5)
En consecuencia, la prescripción debe ser precisa en cuanto a dosis, horario, vía de administración, forma farmacéutica y duración del tratamiento.(3,6) La forma más segura de expresar las dosis es utilizar las unidades de peso del sistema internacional de unidades siempre que sea posible; en el caso de la fluidoterapia, por ejemplo, deberán utilizarse las medidas de volumen de dicho sistema, junto con la concentración de principio activo. Este sistema proporciona unidades precisas, formuladas en cantidades absolutas; además, tiene la ventaja adicional de permitir expresar la cantidad sin comas ni puntos. Al escribir se debe dejar siempre un espacio entre el nombre del fármaco, los dígitos que representan la cantidad de principio activo y la unidad de medida, para asegurar una legibilidad clara, principalmente en las prescripciones manuscritas. Asimismo, deberán usarse los símbolos aceptados internacionalmente y no otras abreviaturas.
Alternativamente, expresar las dosis mediante la forma de presentación del medicamento , ya sea —en comprimidos, cápsulas o tipo de envase (ampolla o vial)—, aunque proporcione una comodidad aparente, se traduce, en realidad, en un aumento de las posibilidades de equivocación. Un ejemplo de ello es la posibilidad de que exista más de una presentación cuyo contenido en principio activo sea variable, como es el caso de la heparina sódica, disponible en concentraciones de 1% y 5%; si en la prescripción escrita solo se expresa la cantidad en “x” ml, la dosis administrada puede ser “x” veces inferior o “x” veces superior a la requerida. Con todo, a veces la única alternativa es prescribir usando los envases como unidad de medida; es el caso, por ejemplo, de los preparados compuestos por más de un principio activo a dosis fijas.

La tabla siguiente resume algunos ejemplos de errores de dosificación:

Tabla 1. Ejemplos de potencial interpretación errónea de prescripciones médicas.

Otro factor que hay que tener en consideración cuando se prescribe una determinada dosis o intervalo de administración es si la farmacocinética del medicamento en cuestión se ve afectada por características inherentes al paciente —como pueden ser la edad, el peso o el sexo— o relacionadas con el funcionalismo hepático o renal. Es preciso tener muy presente esta información a la hora de prescribir medicamentos que necesitan ajuste posológico en función de los parámetros mencionados previamente.

Finalmente, es importante considerar factores adicionales que pueden condicionar la farmacocinética de un determinado tratamiento farmacológico, como puedan ser la administración con (o sin) alimentos, el ritmo circadiano, las interacciones medicamentosas, etc.

Recomendaciones:

• Siempre que sea posible, utilizar el sistema internacional de unidades para expresar la dosis de un fármaco, incorporando asimismo la presentación, la vía de administración, la frecuencia y la duración del tratamiento.

• Evitar las abreviaturas no autorizadas.

• Tener presente la información sobre el paciente a la hora de prescribir un medicamento que requiera ajuste posológico, en función de la edad, el sexo, el peso del paciente y la función renal o hepática.

• Tener presente otros factores que puedan condicionar la farmacocinética del medicamento.

Para evitar errores en la administración de un medicamento que dependa de criterios clínicos (presencia de dolor, fiebre, ansiedad, insomnio, etc.) o resultados analíticos, es fundamental que estos se expresen de forma muy clara y definida en la prescripción, a fin de evitar cualquier ambigüedad.(3) Un ejemplo frecuente de este tipo de error es el que se observa en las pautas variables de insulina. Si no se establecen bien los márgenes, como se puede observar en el siguiente ejemplo, una mala interpretación puede resultar en la administración de más unidades de las inicialmente pautadas.

La confusión entre medicamentos con nombres similares o la administración simultánea de un medicamento de marca y su genérico son errores de prescripción que se pueden dar en cualquier eslabón de la cadena del medicamento. De acuerdo con el Medication Error Reporting Program, la confusión causada por nombres similares contribuye hasta a un 25% del total de los errores de prescripción publicados.(7) Asimismo, este organismo publica notificaciones frecuentes de intercambio entre pares de marcas comerciales, como es el caso del Adderall® (anfetamina y dextroanfetamina), usado en el tratamiento del déficit de atención en niños hiperactivos, y el betabloqueador Inderal® o el antidepresivo Paxil® y el antineoplásico Taxol® o el anticoagulante Plavix®.
A este hecho hay que sumar el creciente tráfico de viajeros de un país a otro, ya sea dentro del mismo continente o entre continentes. Así, se han publicado casos de pacientes extranjeros en tratamiento con especialidades comercializadas en España que comparten el mismo nombre comercial, pero distintos principios activos, con especialidades comercializadas en otros países (ej.: Buprex® en España contiene buprenorfina, mientras que en Ecuador contiene ibuprofeno) o especialidades cuyo nombre comercial no existe en España, pero sí en otros países, aunque no compartan el mismo principio activo.(8) Este fue el caso de un paciente francés en tratamiento anticoagulante con un medicamento autorizado en Francia (Previscan®, principio activo: fluindiona), a quien se le dispensó el medicamento español equivalente al medicamento con el mismo nombre comercial autorizado en Argentina, que contenía un principio activo diferente (pentoxifilina). El paciente presentó una reacción adversa grave, posiblemente relacionada con esta confusión. La tabla siguiente resume algunos ejemplos de medicamentos de diferentes países que comparten nombre comercial, pero no el principio activo.

Tabla 3. Nombres iguales de medicamentos diferentes.(9)

Del mismo modo, medicamentos de diferentes países con nombres o marcas comerciales parecidos o parónimos son causa frecuente de errores por duplicación. La tabla 4 reúne algunos ejemplos.

Tabla 4. Nombres parecidos de medicamentos diferentes comercializados en diferentes países.(9)

El Institute for Safe Medication Practices publica una relación de medicamentos cuyos nombres se escriben o suenan parecidos y que se hallan compilados en su base de datos de notificación de errores de medicación.(10)


La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios recomienda que, ante un paciente que quiera continuar un tratamiento prescrito o adquirido en el extranjero:(9)

• Se soliciten los envases de la medicación que utiliza habitualmente (identificación visual de su composición).

• Se identifique el país de donde proviene el paciente o el medicamento.

• Se identifique la indicación terapéutica para la que se administra el medicamento.

• Se identifique el nombre del principio activo o de la combinación de principios activos que componen el medicamento de acuerdo con la denominación común internacional (DCI).

• Se compruebe el laboratorio titular o el fabricante del medicamento.

Hay que referirse también a los errores asociados a la administración simultánea de un mismo medicamento con marcas comerciales diferentes o de un medicamento de marca y su genérico. Esto puede ocurrir, sobre todo, con pacientes polimedicados, generalmente en tratamientos de larga duración o crónicos.

Al prescribir un nuevo medicamento, ya sea de marca o genérico, revise el listado de medicación habitual actual que el paciente está tomando. La prescripcion deberá hacerse por principio activo en lugar depor marca comercial. Asimismo, hay que asegurarse de que el paciente sabe para qué sirve el nuevo medicamento, puesto que un paciente informado realiza mejor su tratamiento y puede jugar un papel crucial en la detección de duplicidades.

 

Insulinas

Además de los errores relacionados con la administración de un medicamento según resultados analíticos o de criterios clínicos mencionados anteriormente, hay que atender a otras peculiaridades de la terapia con insulina que pueden conducir con frecuencia a errores de prescripción. Debido a la complejidad de la dosificación individualizada y a los regímenes de administración, la insulina no es un medicamento one-size-fits-all. De hecho, dosis muy bajas de insulina pueden provocar episodios de hiperglucemia, mientras que dosis muy altas pueden dar lugar a hipoglucemia. Ambas situaciones pueden ser graves y requieren atención médica inmediata. Así, los errores de medicación atribuibles a la insulina son potencialmente perjudiciales para el paciente y contribuyen al 80% de los errores notificados en pacientes ingresados debido a un agente hipoglucemiante, y al 10% de errores de medicación graves.(11)
La aparición en el mercado de nuevos análogos de la insulina y la retirada, debido a intereses comerciales, de algunas presentaciones de insulina rápida han contribuido a la notificación de errores de medicación tras la sustitución de insulina rápida por un análogo de acción ultrarrápida.(12) A este hecho ha venido a sumarse la falta de (in)formación por parte de los profesionales de salud y de los propios pacientes.
Otros tipos de error asociados a la prescripción de pautas de insulina son los relacionados con la confusión de las UI que administrar (por ejemplo, 50 UI en vez de 5 UI en un paciente pediátrico), letra ilegible (morfina en vez de insulina) o pautas complejas que dan lugar a interpretaciones ambiguas (ejemplo: insulina NPH 0-22-12). En el caso particular de la insulina, la utilización de la abreviatura, ya sea de unidades (U o UI) o del tipo de insulina, puede derivar en una interpretación errónea de la prescripción, tal y como se puede ver en los siguientes ejemplos. La utilización de la barra oblicua (símbolo “/”) puede originar también errores de interpretación.

Tabla 5. Errores de interpretación frecuentes de pautas de insulina freqüents de pautes d’insulina.


A la hora de prescribir un régimen de insulina, se pueden adoptar una serie de estrategias para prevenir errores. En primer lugar, es recomendable institucionalizar el uso de regímenes insulínicos estandarizados y utilizar la prescripción electrónica para eliminar la posibilidad de confusión de órdenes manuscritas. Asimismo, se recomienda:

• No usar abreviaturas (ej.: en vez de “U” o “UI”, deletrear unidades).

• Evitar el uso de barras oblicuas para separar dosis de insulina.

• Usar nombres comerciales.

• Pautar la insulina de acuerdo con las comidas; precisar la dosis de insulina para cada comida, con excepción de la insulina basal de larga duración.

• Para dosis poco habituales de insulina (ej.: 500-U), se deben pautar también unidades de medida y volumen por dosis (ej.: 500-U, 100 unidades, 0,2 ml), además de la concentración.

• Siempre que sea posible, consultar a un especialista en diabetes, en el caso de que el paciente precise de dosis de insulina poco habituales.

• Evitar órdenes verbales de insulina; en caso de que fuera necesario, deletree el nombre para evitar confusión con nombres parecidos de otros tipos de insulina disponibles.

• Siempre que sea posible, evitar regímenes insulínicos con pauta móvil.

• Asegurarse de que el paciente, cuidador o cuidadora están familiarizados con los productos insulínicos y dispositivos de administración de insulina.

Pediatría

Los niños constituyen un reto en lo que respecta al uso seguro de los medicamentos. Un gran número de niños, especialmente los muy jóvenes, son incapaces de comunicar una reacción adversa secundaria a la administración de un medicamento. Adicionalmente, la necesidad de calcular, diluir o manipular las dosis pediátricas, junto con la necesidad de dosificar en función de la edad y peso/superficie corporal, se traduce en un mayor riesgo de errores de medicación en cualquiera de las etapas de la cadena del medicamento. Tal y como se observa para los adultos, también los lactantes y niños en unidades de cuidados intensivos corren mayor peligro de sufrir un error de medicación debido al uso frecuente de medicamentos intravenosos o al estrecho margen terapéutico.(13) Si, por un lado, los errores de medicación en niños publicados en el ámbito hospitalario (1 en cada 6,4 prescripciones médicas, lo que equivale aproximadamente a un 16%) son más altos que los publicados en adultos (alrededor de 5%), por otro, los errores de medicación que resultan en lesión grave o muerte del paciente pediátrico son significativamente más elevados (31%) que los de adultos (13%).(14) Los errores de prescripción, particularmente los de dosificación y frecuencia, continúan a la cabeza de los errores de medicación más graves notificados en pediatría.(15)

Para prevenir errores de prescripción en el paciente pediátrico, antes de prescribir un nuevo tratamiento se recomienda lo siguiente:

• Estar al día de las modificaciones en medicamentos y en los tratamientos de enfermedades pediátricas.

• Consultar al farmacéutico en caso de que surjan dudas sobre la pauta posológica de un determinado medicamento, como puede ser por ejemplo el ajuste de la dosis o el intervalo en neonatos, o de acuerdo a la superficie corporal.

• Revisar la hoja terapéutica actual del paciente, incluida la medicación de especialidad farmacéutica publicitaria (EFP) o suplementos de herboristería o dietéticos, y hacer averiguaciones respecto a episodios previos de alergia a medicamentos.

• Asegurarse de que la prescripción médica es completa, clara, inequívoca y legible.

• Asegurarse de que enfermería, así como los padres o cuidadores —siempre que sea relevante—, están al corriente de los cambios de medicación.
• Siempre que sea posible, proporcionar información relevante a los padres o cuidadores sobre la medicación que se prescribe al niño, así como sobre las precauciones que se deben tener u observaciones que anotar, particularmente alergias o reacciones de hipersensibilidad. En este sentido, conviene animar a los pacientes y a sus familias a hacer preguntas sobre el tratamiento prescrito.

Geriatría

• Debido a los cambios fisiológicos experimentados con la edad, los requerimientos de dosis iniciales suelen ser por lo general inferiores a los habituales para adultos.

• A pesar de no sustituir en ningún caso al criterio médico, la aplicación de los criterios modificados de Beers u otros durante la prescripción contribuye a mejorar la seguridad en la prescripción de medicamentos en geriatría.

• El paciente geriátrico es un paciente potencialmente polimedicado. Por esta razón, antes de prescribir un nuevo medicamento se debe revisar la hoja terapéutica del paciente, simplificando al máximo la relación de medicamentos, las pautas de administración y la duración de los tratamientos.

• Es preciso proporcionar al paciente y cuidadores información relevante sobre su tratamiento.

Los errores de prescripción interfieren en el proceso del tratamiento farmacológico y pueden ser potencialmente perjudiciales para el paciente. Además de la implementación de estrategias que permitan mejorar la calidad de la prescripción en la práctica clínica habitual, conocer los tipos de error de prescripción más frecuentes resulta indispensable para maximizar su prevención. Por lo tanto, y como recomienda el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention: (22)

Don't Wait . . . Automate! (No esperes… automatiza)
When In Doubt, Write It Out! (Ante la duda, deletrea)
When In Doubt, Check It Out! (Ante la duda, comprueba)
Lead, Don't Trail! Lidera, no te dejes llevar)

1. Lacasa C. Accidentes con medicamentos. Conceptos, clasificación y métodos de detección. A: Lacasa C, Humet C, Cot R, editors. Errores de medicación. Prevención, diagnóstico y tratamiento. 1a edición. Barcelona: Editorial EASO, 2001:15-22.

2. Am J Hosp Pharm. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. 1993;50:306-14.

3. Martínez J. Errores de prescripción. A: Lacasa C, Humet C, Roser C, editors. Errores de medicación, prevención, diagnóstico y tratamiento. 1a edición. Barcelona: Editorial EASO, 2001:197-204.

4. Dean B, Schachter M, Vincent C, et al. Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance. Qual Saf Health Care 2002;11:340-4.

5. Grasso BC, Rothschild J, Genest R, Bates DW. What do we know about medication errors in inpatient psychiatry? Jt Comm J Qual Patient Saf 2003;29:8:391-400.

6. Institute for Safe Medication Practices. Medical Errors: Understanding Adverse Drug Events. Disponible a: http://www.ismp.org/pressroom/viewpoints/Senate-Jeffords.asp

7. Recomanacions per a la prevenció dels errors de medicació. Disponible en el siguiente enlace. [Revisión: 15 de gener de 2010]

8. Butlletins de prevenció d'errors de medicació de Catalunya. Errors de medicació per marques iguals o similars de medicaments en diferents països. Disponible a: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2171/preven6208.pdf [Revisión: 15 de gener de 2010]

9. http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/NI_2008-014_error_marcas_iguales.htm

10. ISMP’s list of confused drug names. Disponible a: http://www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf [Revisión: 15 de gener de 2010]

11. Avoiding errors associated with insulin therapy. Cohen H. Medscape CME/CE 2009. Disponible a: http://cme.medscape.com/viewarticle/702444?src=top10&uac=86426FN [Revisión: 15 de gener de 2010]

12. Butlletins de prevenció d'errors de medicació de Catalunya. Insulina i errors de medicació. Disponible a: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/preven205.pdf [Revisión: 15 de gener de 2010]

13. Nichter MA. Medical errors affecting the pediatric intensive care patient: incidence, identification, and practical solutions. Pediatr Clin North Am 2008;55:757-7.

14. Prevention of Medication Errors in the Pediatric Inpatient Setting. Committee on Drugs and Committee on Hospital Care. Pediatrics 2003;112:431-6.

15. Special considerations for potential adverse drug events and medication errors in the pediatric population. Levine S, Mandrack MM. Medscape CME/CE 2009. Disponible a: http://cme.medscape.com/viewarticle/704935?src=top10&uac=86426FN [Revisión: 15 de gener de 2010]

16. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991;151:1825-32.

17. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163:2716-24.

18. McLeod PJ, Allen RH, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people. A national consensus panel. Can Med Assoc J 1997;156:385-91.

19. Naugler C, Brymer C, Stoole P, Arcese Z. Development and validation of a improving prescribing in the elderly tool. Can J Clin Pharmacol 2000;7:103-7.

20. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening tool of older person’s prescriptions) and START (Screening tool to alert doctors to right treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46:72-83.

21. Gallagher P, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers' criteria. Age Ageing 2008;37:673-9.

22. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Recommendations to enhance accuracy of prescription writing. Disponible a: http://www.nccmerp.org/council/council1996-09-04.html

Rita Moreira Silva
CIM Servei de Farmàcia
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau