La fotosensibilidad es una reacción cutánea producida por la interacción entre una sustancia química fotosensibilizante y la exposición a la radiación electromagnética de espectro entre luz visible y radiación ultravioleta (UV). Estas sustancias pueden ser fármacos o excipientes que se administran de forma tópica o sistémica. Es importante destacar que aproximadamente un 8% de los efectos adversos de los medicamentos son reacciones de este tipo. Entre los factores de riesgo, los pacientes con pigmentación de la piel elevada pueden desarrollar más frecuentemente estas (1-5).

De forma resumida, la fotosensibilidad inducida por fármacos se caracteriza por:

• Presencia de fármaco en la piel

• Absorción de fotones de una determinada longitud de onda (la mayoría de los fármacos fotosensibilizantes están en el rango de la radiación ultravioleta A (UV-A) (320-400nm) con alguna extensión a la radicación ultravioleta B (UV-B) (290-320 nm), ya que estas longitudes de onda están relacionadas con las quemaduras producidas por la luz solar).

• Desarrollo de una lesión cutánea por la combinación de los dos efectos anteriormente mencionados.

La fotosensibilidad se puede manifestar como reacciones fototóxicas y como reacciones fotoalérgicas, en función del mecanismo fisiopatológico y las manifestaciones clínicas. Se ha de destacar que ambas pueden producirse al mismo tiempo.

La reacción fototóxica es una reacción de fotosensibilidad no inmunológica causada por fármacos y otras sustanciasquímicas. Este tipo de reacciones son las reacciones de fotosensibilidad más frecuentemente causadas por fármacos (95%). En este proceso, que requiere una alta concentración del fármaco en la piel, se forman radicales libres, que combinados con oxígeno, generan aniones superóxido y radicales hidroxilo altamente reactivos y citotóxicos. Estas reacciones no requieren una sensibilización previa y son más frecuentes con los fármacos administrados por vía oral.
La fototoxicidad aparece después de unos minutos o algunas horas del contacto con el fármaco. Se caracteriza por la presencia de eritema, edema, vesículas, ampollas con prurito y cursa con una manifestación clínica similar a las quemaduras producidas por la exposición excesiva al sol. Estas lesiones se presentan en las zonas expuestas a la luz y pueden revertir en 2-7 días después de suspender el fármaco. Sin embargo, algunos episodios se resuelven con una marcada hiperpigmentación que puede durar meses. Se han descrito otras manifestaciones clínicas que incluyen: fotooncólisis, pigmentación gris pizarra, erupción liquenoide, pseudoporfiria y evolución a dermatits actínica crónica (1-4).

Las reacciones fotoalérgicas son reacciones de fotosensibilidad con la participación del sistema inmune que causan una reacción de hipersensibilidad de tipo IV. Estas reacciones necesitan una exposición previa al fármaco fotosensibilizante y la transformación química de éste por la radiación UV. El fármaco se transforma en un hapteno que al combinarse con proteínas de la piel forma un nuevo antígeno, generando así, la reacción inmune. Estas reacciones son muy poco frecuentes y presentan una respuesta tardía, entre 1-14 días post-exposición. Se manifiestan clínicamente con una reacción inflamatoria de tipo eczematosa si el fármaco se aplica de forma tópica, o con una erupción si la administración ha sido por vía sistémica. Pueden presentarse reacciones cruzadas entre fármacos similares y la sensibilización puede ser permanente (1-4).

 En la tabla 1 se muestran los fármacos que pueden producir reacciones de fotosensibilizantes. (No se trata de un listado exhaustivo de los medicamentos que pueden causar fotosensibilidad, si no que se considera una tabla orientativa. Por lo tanto, se recomienda consultar la ficha técnica.)

De los principios activos descritos, se debe destacar (5-7):

• Las quinolonas con una alta incidencia (0,25%-15%) pueden generar fotooncólisis.

• Las tetraciclinas pueden generar pseudoporfiria y fotooncólisis.

• La quinina y la cloroquina pueden producir una erupción liquenoide que puede evolucionar a dermatitis actínica.

• La amiodarona, con una frecuencia muy elevada (3-15%) puede generar una pigmentación gris pizarra en el área expuesta al sol.

• • La clorpromacina, es uno de los neurolépticos que más frecuentemente pueden causar fotosensibilidad, generando una pigmentación gris azulada.

  • Los antidepresivos, como la imipramina y la desimipramina pueden provocar pigmentación gris pizarra y gránulos de color plata depositados en la dermis.

• De los AINE, destaca el piroxicam, que puede provocar reacciones inmediatas y que aparecen hasta 14 días después del inicio del tratamiento. El naproxeno se asocia a reacciones pseudoporfíricas. En relación al ketoprofeno, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha publicado una nota informativa sobre el beneficio/riesgo de administrar este fármaco por vía tópica. Las recomendaciones para la prescripción del ketoprofeno, aplicables también al dexketoprofeno, son:

  • Se debe valorar detalladamente los antecedentes de reaccines de fotosensibilidad al ketoprofeno o al dexketoprofeno tópicos o a otros productos, que puedan hacer sospechar la susceptibilidad del paciente a este tipo de reacciones y evitar el uso de estos medicamentos en estos pacientes.
  • El tratamiento con estos fármacos será de un máximo de 7 días.
  • Se debe recordar a los pacientes las medidas preventivas básicas para prevenir las reacciones de fotosensibilidad.

Algunos principios activos y excipientes tópicos también pueden producir estas reacciones.

Con estos datos se pueden deducir algunas de las poblaciones de pacientes más sensibles a desarrollar estas reacciones:

• Pacientes con infecciones crónicas: osteomielitis, fibrosis quística, infecciones urinarias de repetición y otras, y pacientes tratados con quinolonas.
• Pacientes hipertensos o cardiópatas, en tratamiento con diuréticos tiacídicos
• Pacientes psiquiátricos en tratamiento crónico con fenotiacinas.
• Pacientes oncológicos con un tratamiento reciente de quimioterapia.
• Pacientes con dolor crónico tratados con AINE de forma frecuente.

De forma resumida se puede recomendar (1-4):

• Identificar los medicamentos que pueden producir esta reacción. La descripción se puede encontrar en la bibliografía de este documento, en revisiones farmacológicas, y en la ficha técnica del medicamento en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. En el caso de principios activos recientemente comercializados, se puede consular directamente a centros de información de medicamentos.

• En el caso de prescribir un medicamento fotosensibilizante, se debe recomendar al paciente una mínima exposición a la radiación solar, sobretodo durante el verano. Esta limitación también incluye la exposición a las fuentes artificiales de radiación UV.Se debe recomendar a los pacientes la utilización de ropa adecuada gorras, gafas de sol de calidad óptica contrastada. Se debe recordar que la sombra puede reducir la radiación UV directa pero no la indirecta que proceden de superficies cercanas, como la nieve, arena, agua u otras. Los fotoprotectores tópicos pueden complementar las recomendaciones anteriores, especialmente los de amplio espectro, que protegen de las radiaciones UV-A i UV-B. Algunos de estos protectores pueden causar también fotosensibilidad debido a su contenido en: ácido aminobenzoico, cinamatos y benzofenonas. No obstante, los que contienen avobenzona, dióxido de titanio y/o óxido de zinc se pueden utilizar sin problemas, pese a ser más efectivas para las radiaciones UV-A.

• Algunos autores recomiendan administrar por la noche aquellos medicamentos fotosensibilizante de una dosis diaria. De esta manera se reduciría la concentración de fármaco en los momentos de mayor exposición a la luz solar.

Se recomienda (1-4):

• Alertar al paciente del tipo de reacción que puede aparecer en la piel, y en caso de que se manifieste, recomendar la consulta inmediata a un profesional sanitario. Cualquier lesión cutánea que aparece en áreas expuesta a la luz solar, requiere una anamnesis adecuada para confirmar o descartar la posibilidad de que sean reacciones de tipo iatrogénico debidas a fármacos, cosméticos o plantas medicinales.

• En caso de aparecer una reacción, se debería suspender la administración del medicamento. Sin embargo, en el caso de tratamientos crónicos en los que no es posible suspender el medicamento, la opción es evitar la exposición a las fuentes naturales y artificiales de radiación UV.
  

• La sintomatología aguda se puede tratar con compresas húmedas frías, corticoides tópicos (hidrocortisona, betametasona, fluticasona) y, en caso necesario con AINE por vía oral. En pacientes especialmente sensibles, puede ser necesaria la administración de corticoides sistémicos. Además, los antihistamínicos orales también se emplean en las reacciones fotoalérgicas. Algunos de los medicamentos comentados y que son utilizados como tratamiento pueden también ser fotosensibilizantes, por lo que se contraindica absolutamente la exposición a las fuentes naturales y artificiales de radiación UV, sobretodo durante el tratamiento.
  

• Se recomienda notificar las reacciones de este tipo al Sistema de Farmacovigilancia con la finalidad de aumentar la evidencia y los datos epidemiológicos disponibles.
  

1. Frútos Pérez-Surio A, Sala Piñol F, Juárez Giménez JC, Lalueza Broto P, Girona Brumos L, Monterde Junyent J. Fármacos y Fotosensibilidad. Aten Farm 2006; 8 (6): 360 -373.

2. Carrascosa JM, Lezcano C, Quiñones C, Borràs A, Bonafont X, Costa J. Les reaccions de fotosensibilitat per medicaments. Butlletí del medicament. Serveis de Farmàcia i Farmacologia Clinica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. 2003; 24 (5):1-5.

3. Weck AL. Inmunopathological Mechanisms and Clinical Aspects of Allergic Reactions to Drugs. En: Weck AL, Bundgaard H, eds. Handbook of Experimental Pharmacology. Berlin; Springer-Verlag,, 1983, p. 75-133.

4. Selvaag E. Clinical drug photosensitivity. A retrospective analysis of reports to the Norwegian Adverse Drug Reactions Committee from the years 1970-1994. Photodermal Photoimmunol Photomed 13:1; 1997.

5. Medscape. www.medscape.com

6. Base de Datos del medicamento y parafarmacia. Consejo General de Colegios de Farmacéuticos 2009.

7. Meyler’s Side Effects of Drugs. Aronson JK, Dukes MNG. Elsevier 15 th edition, 2006.

8. Stein KR, Scheinfeld NS. Drug induced photoallergic and phototoxic reactions. Expert Opini Drug Saf 2007; 6 (4): 431-43.

Juan Carlos Juárez Giménez
CIM Servei de Farmàcia
Hospital Universitari Vall d'Hebron