Els pegats transdèrmics o sistemes terapèutics transdèrmics (de l’anglès TTS –transdermal therapeutic system-), formen part dels anomenats sistemes d’alliberació controlada, els quals permeten el control posològic i l’alliberació constant, sostinguda i controlada del fàrmac durant un període determinat de temps.
No s’han de confondre amb els sistemes d’alliberació perllongada o retardada, en els que s’aconsegueix perllongar la durada de l’acció farmacològica i allargar així la freqüència d’administració, però sense un control cinètic de l’alliberació.

Un pegat transdèrmic és un sistema multicapa que consta de les següents parts: làmina de recobriment impermeable, reservori de principi actiu o matriu, adhesiu i una làmina plàstica que cal retirar abans de l’aplicació. També conté substàncies promotores que faciliten l’absorció del fàrmac.
La diferència principal entre els diferents tipus de pegats transdèrmics radica en la forma en que el principi actiu s’hi troba emmagatzemat i en el sistema de control de l’alliberació del fàrmac. Bàsicament, en trobem de dos tipus:

Pegats transdèrmic reservori: El principi actiu es troba dins d’un reservori, dispers en una substància que pot variar d’un pegat a un altre (oli mineral, lactosa, silicona, alcohol, hidroxietilcel·lulosa….). El reservori es troba adherit a una membrana de difusió que controla l’alliberació del principi actiu. Entre la membrana i la pell, hi ha una capa adhesiva.
 
          

Pegats transdèrmics matricials: El principi actiu es troba impregnat en una matriu, des d’on s’allibera per difusió. No existeix membrana semipermeable de control, sinó que és la pròpia matriu la que controla l’alliberament del fàrmac.
La matriu pot ser de diferents materials: polímer, hidrogel, elastòmer, adhesiu…
L’adhesiu pot estar impregnat en la matriu o bé pot haver-hi una capa adhesiva entre la matriu i la pell.

         

En la Taula 1 es fa una relació de les especialitats farmacèutiques disponibles en forma de pegat, especificant el sistema d’alliberació utilitzat en cada cas.

En l’actualitat, a Espanya estan comercialitzats en forma de pegat transdèrmic els següents principis actius:

• Nitroglicerina (prevenció de l’angina de pit)
• Etinilestradiol + Norelgestromina (anticonceptiu) (veure apartat 9.1)
• Fentanil (analgèsic opiaci) (veure apartat 9.2)
• Buprenorfina (analgèsic opiaci) (veure apartat 9.2)
• Nicotina (deshabituació tabàquica)
• Rivastigmina (tractament Alzheimer) (veure apartat 10)
• Rotigotina (tractament Parkinson)
• Estradiol, Noretisterona (tractament hormonal durant la menopausa)
• Testosterona (tractament dels transtorns produïts per la menopausa quirúrgica)

També s’utilitza el sistema d’administració en pegats per a productes de parafàrmacia, que no són medicaments, com per exemple:

• Anticel.lulítics
• Reductors del greix corporal localitzat
• Reafirmants de la pell

1. Rentar-se bé les mans abans i després d'aplicar el pegat.
   

2. La pell ha d'estar neta i seca. El lloc de l'aplicació ha d'estar sense restes de maquillatge, cremes, locions ni altres productes tòpics.
   

3. La zona on s'apliqui ha de tenir la mínima quantitat possibel de pèl. Es recomana la part exterior del braç o la part superior del tronc, en un lloc on no hi hagi fregament amb la roba.
   

4. No s'han d'aplicar sobre cicatrius, cremades, pell irritada, ni en zone on la pell faci plecs. Tampoc s'ha d'aplicar en zones on hi hagi més aviat ossos (colze, genoll, peus, mans etc.). Així ens assegurem que el fàrmac s'absorbeixi correctament.
   

5. Treure el pegat de l'envàs protector i aplicar-lo sobre la pell fent una lleugera pressió sobre seu amb la mà durant uns 10 segons per tal de facilitar-ne l'adhesió.
   

6. Els pegats no s'han de fraccionar, partir o doblegar per evitar que es trenqui la matriu o el reservori del pegat i que es produeixi una sobredosificació, o pel contrari, una pèrdua de medicament abans de ser aplicat.
   

7. S'ha d'anar canviant la zona d'aplicació per tal d'evitar l'aparició de reaccions adverses.
   

8. Donat que els pegats utilitzats poden contenir restos significatius de principi actiu, s'han de plegar de manera que el costat adhesiu del pegat s'enganxi sobre si mateix i eliminats posteriorment de forma segura al contenidor corresponent. 
   

9. Com tots els medicaments, s'han de mantenir fora de l'abast dels nens. 

   
   
   
   

   Nota important: aquestes són unes recomanacions generals. Cal llegir sempre amb atenció les instruccions d’ús del prospecte ja que poden contenir recomanacions més específiques per a cada tipus de pegat
   
   
   

El risc de que es produeixin reaccions adverses és un dels principals inconvenients dels pegats transdèrmics. Aquestes acostumen a ser de tipus local, en forma d’irritació, dermatitis o eritema. També poden ser reaccions adverses sistèmiques, intrínseques al propi principi actiu.
Es desconeix la prevalença exacta de les reaccions de tipus local degudes als sistemes terapèutics transdèrmics, però dels resultats de diversos estudis que inclouen tractaments amb aquests sistemes, se’n desprèn que un 97% dels pacients experimenten alguna “reacció en la pell”.
Hi ha diversos factors que poden afavorir l’aparició de reaccions adverses locals:

• Disseny del pegat: Els resultats d’alguns estudis permeten postular que les reaccions adverses locals són més freqüents amb els pegats de tipus reservori que amb els de tipus matricial.

• Principi actiu: La nicotina continguda en alguns pegats produeix vasodilatació, i aquesta pot donar lloc a eritema. La nitroglicerina, en degradar-se, produeix aldehid acrílic, el qual s’ha relacionat amb l’aparició de reaccions adverses locals.
  

• Excipients: algunes substàncies, com la glicerina o l’etanol, i alguns adhesius.

L’obstrucció dels conductes sudorífers, degut a una oclusió perllongada de la pell exercida pel pegat, també és causa d'irritació.

Durant aquests processos, es generen camps magnètics o elèctrics. Per aquest motiu, han de retirar-se abans aquells pegats que continguin algun metall, ja que podrien escalfar-se i produir cremades a la pell.
El metall que s’utilitza actualment en alguns pegats transdèrmics és l’al.lumini, ja que, per la seva gran conductivitat, facilita l’alliberació controlada del fàrmac a través de la pell.
De totes maneres, no tots els pegats contenen metall; no obstant això, és important tenir present aquesta possibilitat i verificar sempre el contingut dels pegats dels pacients que van a sotmetre’s a algun dels processos mencionats. La informació de la presència o no de metalls pot trobar-se en la fitxa tècnica de cada medicament.
Als EUA, el març del 2009, la FDA ha iniciat una revisió del contingut en metalls de tots els medicaments en forma de pegats transdèrmics i sol.licitarà als laboratoris fabricants la inclusió d’un advertiment en el cartronatge, en els casos en que hi hagi presència de metalls.

La temperatura elevada pot augmentar l’absorció del medicament. Per això, es recomana evitar l’exposició a fonts de calor: mantes elèctriques, compreses calentes, banys de sol, raigs UVA, saunes, banys termals, etc.

El gener del 2008, la Food and Drug Administration (FDA) va fer incloure un advertiment en l’anticonceptiu Evra® pegats (Etinilestradiol + Norelgestromina) arran dels resultats d’un estudi que havia evidenciat que les pacients tractades amb aquest fàrmac en forma de pegats tenien major risc de desenvolupar TEV (tromboembolisme venós) que aquelles tractades amb el mateix fàrmac en forma de píndoles. Aquest estudi, esponsoritzat pel laboratori fabricant Johnson and Johnson, corroborava els resultats d’un estudi realitzat amb anterioritat.
El motiu de l’augment del risc de TEV és el fet de que aquest anticonceptiu administrat per via transdèrmica no experimenta el primer pas hepàtic, per la qual cosa el seu nivell en sang augmenta un 60% respecte quan s’administra per via oral.
La FDA recomana fer una valoració dels beneficis i dels riscs d’aquests pegats, abans d’inicar el tractament, especialment en aquelles pacients amb factors de risc de desenvolupar TEV.

Fentanil
El fentanil té una acció analgèsica 80 vegades més potent que la morfina. L’interval de dosi amb el pegat és de 72 hores. El pic d’analgèsia té lloc a les 8-12 hores, per la qual cosa a l’iniciar el tractament amb fentanil transdèrmic, cal proporcionar analgèsia alternativa durant les primeres 12 hores. Presenta una acció residual que dura unes 17 hores després de retirar el pegat, el que suposa un inconvenient en cas de toxicitat. En passar d’un opioide a fentanil transdèrmic, és molt important tenir en compte l’equivalència de dosi. Com a exemple, un pegat de 25 mcg/hora de fentanil equival a 60 mg de morfina oral diària.
El 2007, la Food and Drug Administration (FDA) va emetre una alerta com a continuació d’una altra que havia emès el 2005, en relació a l’ús segur dels pegats transdèrmics de fentanil, arran de la notificació de diversos casos de mort i sobredosificació. Les causes havien estat una incorrecta prescripció (ús en dolor postoperatori, cefalea, dolor ocasional…) o bé una mala utilització (excessiva freqüència de recanvi del pegat, utilització de diversos pegats al mateix temps, aplicació de calor sobre el pegat…) dels pegats. La FDA recomana:

• Ús només en pacients que toleren els opiacis i amb dolor crònic que no es controla amb altres analgèsics de durada més curta.

• No utilitzar en dolor de curta durada, no constant o postoperatori.

• Utilitzar la menor dosi analgèsica.

• Conèixer i estar alerta de l’aparició de signes de sobredosi: dificultat respiratòria, cansament, somnolència o sedació extrema, dificultats en la parla o al caminar, mareig, debilitat, etc.

• Conèixer els fàrmacs que el pacient pren i evitar les interaccions.

• Conèixer com utilitzar correctament els pegats, especialment en el que es refereix a la freqüència de recanvi i al que cal fer si un pegat es desprèn de la pell.

• El pacient ha d’evitar les fonts de calor (calefactors, mantes elèctriques, saunes, prendre el sol, etc), ja que poden augmentar la quantitat de fentanil en sang.
  
  

Buprenorfina
La buprenorfina és un agonista parcial, 30 vegades més potent que la morfina. Causa menys depressió respiratòria, però quan aquesta es produeix, no pot revertir-se amb naloxona. Només s’utilitza a dosis baixes perquè té sostre analgèsic. L’ús concomitant amb morfina pot precipitar una síndrome d’abstinència a morfina.
Degut al seu sostre analgèsic i a la necessitat d’ajust de dosi en pacients oncològics, sembla que estaria més indicada en dolor moderat-intens crònic estable no oncològic.
El seu ús s’ha associat a una alta incidència de nàusees i vòmits. El seu metabolisme no està afectat per la insuficiència renal, per la qual cosa s’ha proposat com a alternativa per a pacients amb insuficiència renal que no toleren la morfina oral.

La dosificació és cada 72 hores, s’assoleix la concentració terapèutica a les 12-24 hores i, un cop retirat el pegat, l’eliminació del fàrmac té lloc cap a les 30 hores. Al substituir el pegat de buprenorfina per un altre opioide, cal deixar un període de rentat de 24 hores sense administrar cap opioide. En quant a l’equivalència de dosi, 37 mcg/hora de buprenorfina transdèrmica equivalen a 60 mg de morfina oral diària.

Rivastigmina
Recentment s’ha comercialitzat Rivastigmina transdèrmica per al tractament de l’Alzheimer en dues noves presentacions: pegats de 4,6mg/24h i pegats de 9,5 mg/24h.
La dosi inicial és la de 4,6mg/24h, que pot augmentar-se a 9,5mg/24h, que és la dosi terapèutica recomanada, al cap de quatre setmanes, si el pacient ho tolera bé.
Per al canvi de càpsules o solució oral a pegats transdèrmics:

- els pacients amb dosi oral de 3mg/dia o de 6mg/dia poden canviar a pegats de 4,6mg/24h.
- els pacients amb dosi oral estable i ben tolerada de 9mg/dia o de 12mg/dia poden canviar a pegats de 9,5mg/24h.

Es recomana aplicar el primer pegat transdèrmic el dia següent de la darrera dosi oral.
Els estudis disponibles que comparen la forma transdèrmica amb la oral, han descrit una menor incidència de reaccions adverses gastrointestinals amb l’ús de pegats (nàusees 7,2% vs 23,1% i vòmits 6,2% vs 17,0%). No obstant, no s’ha demostrat una major eficàcia de la forma transdèrmica. Sembla que els pegats poden ser una bona opció en aquells pacients que no toleren bé la via oral.

TAULA 1:  taula de les especialitats farmacèutiques disponibles en forma de pegat transdèrmic ordenades per principi actiu i classificades segons el tipus de pegat.

• FDA. Risk of burns during MRI scans from transdermal drug patches with metallic backings. FDA Public Health Advisory. (Disponible a: www.fda.gov/CDER/drug/advisory/transdermalpatch.htm. Actualitzat: 9 de març de 2009. Accès: 10 de març de 2009)
  
• Darrell T.Hulisz. Are Topical Patches Safe During MRI or CT Scans? (Disponible a: http://www.medscape.com/viewarticle/572561. Actualitzat: 5 de febrer de 2009. Accès: 29 de gener de 2009)
  
• Efectes greus i mortals dels analgèsics opiacis. Butll GROC (Ed Catalana) 2008. Vol.21,núm.1
  
• Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08
  
• Allevato M. Sistemas terapéuticos transdérmicos. Act Terap Dermatol 1007; 30: 154
  
• Flor García A, Pérez Rodríguez I, Horta Hernández A, Díaz Herrero A, Raja Casillas MI. Tratamiento farmacológico en los cuidados paliativos. Bol farmacoter Castilla La Mancha. 2005; Vol.6,núm.2
  
• Ariz MJ, Meléndez A. Actualización en el manejo del dolor crónico. Uso racional de la escalera analgésica de la OMS. BIT Bol inf farmacoter Navar. 2004; vol.12, núm.4
  
• Suñé Negre, JM. “Nuevas aportaciones galénicas a las formas de administración”. En:
  
• Formación continuada para farmacéuticos de hospital. Fundación Promedic, 2002. Suñé Arbusà, JM; Bel, E.
  
• Marcotegui Ros F. Sistemas terapéuticos transdérmicos. BIT Bol inf farmacoter Navar. 1993; vol.1, núm.3
  
• Fitxes tècniques de: Evra, Durogesic, Fendivia, Fentanilo Acost, Fentanilo Bexal, Fentanilo Matrix Ratiopharm, Fentanilo Matrix Sandoz, Matrifen, Transtec, Triqusic, Exelon, Prometax. (Disponibles a: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm)

Eva Llovet i Traveset
Centre d'Informació de Medicaments
C.A.P. Mútua de Terrassa