Els probiòtics són microorganismes vius (bacteris o llevats de la flora comensal intestinal) que, ingerits en quantitats adequades, resulten beneficiosos per a la salut o la fisiologia humana.
Alguns autors inclouen els probiòtics dins del concepte més ampli d’ aliments funcionals, que serien aquells aliments que contenen ingredients (que poden ser o no nutrients) que afecten una o algunes funcions de l’organisme de forma selectiva i en benefici de la salut, o que tenen efectes fisiològics o psicològics més enllà dels efectes nutricionals.
Tot i que han estat extensament estudiats, encara no es coneix en detall el mecanisme d’acció dels probiòtics que, a més, pot variar de forma substancial entre els diferents probiòtics i també en funció de les característiques de l’hoste.
La competitivitat amb els patògens intestinals per l’adhesió a l’epiteli intestinal o pels nutrients luminals, la producció i secreció de substàncies antimicrobianes que inhibeixen o lisen els patògens (bacteriocines) i, fonamentalment, una gran varietat d’accions sobre la resposta de la immunitat innata i adquirida intestinals, semblen les accions principals d’aquests microorganismes.
Les aplicacions clíniques estudiades, han estat majoritàriament algunes malalties digestives de naturalesa infecciosa o immunoinflamatòria.
Els estudis que han avaluat els efectes dels probiòtics sobre l’estat general o de benestar en individus sans són escassos i de resultats variables, pel que no és justificat el seu consum de forma sistemàtica amb l’objectiu de “millorar l’estat general”.

La flora comensal intestinal té com a principals funcions:

• la prevenció de la colonització intestinal per part de microorganismes oportunistes o patògens (competint pels llocs d’adhesió i pels nutrients).
• actuar com a font d’energia dels colonòcits (mitjançant la fermentació de carbohidrats i la conseqüent formació d’àcids grassos de cadena curta).
  
• estimular i regular la resposta immune intestinal.
  

La mucosa intestinal constitueix la major superfície de l’organisme humà exposada a l’exterior, i el tracte gastrointestinal és l’òrgan més ric en cèl·lules immunitàries. La pèrdua de l’equilibri entre la proporció de bacteris “beneficiosos” i “nocius” de la microbiota intestinal comporta una predisposició al desenvolupament d’infeccions i/o malalties immunoinflamatòries. La simbiosi entre la flora bacteriana pot optimitzar-se mitjançant intervenció farmacològica o nutricional sobre l’ecosistema dels microbis intestinals utilitzant probiòtics. Els probiòtics produeixen beneficis immunològics activant els macròfags locals i augmentant la producció d’immunoglobulina A secretora tan local com sistèmica, modulant el perfil de citoquines i induint la disminució de la resposta als antigens dels aliments.
Altres beneficis no immunològics que poden aportar els probiòtics son la digestió dels aliments competint amb els patògens pels nutrients, alterant el pH de l’ambient per crear un ambient desfavorable pels patògens i augmentar la funció de barrera intestinal.
Cal dir, però, que no tots els microorganismes probiòtics indueixen el mateix tipus d’efectes ni amb la mateixa intensitat sobre la resposta immune o sobre els microorganismes presents en la llum intestinal. A més a més , els efectes dels diferents probiòtics poden variar depenent de l’hoste (cal recordar que la flora comensal queda establerta a partir dels 2 anys d’edat -variant segons diversos factors com el tipus de lactància- i, a partir d’aleshores varia molt poc en cada individu) i de les característiques de la seva malaltia.
De moment, es desconeix quin és el mecanisme d’acció detallat per a cadascun dels probiòtics. Per aquest motiu, juntament amb la variabilitat de les característiques de l’hoste al que s’administri (nadons, nens, adults o vells) i del seu estat de salut (sans, malalties infeccioses, immunoinflamatòries, neoplàsiques), resulta difícil avaluar quin és el probiòtic més idoni per a cada situació.

Diferents estudis amb probiòtics suggereixen que aquests tindrien una sèrie de beneficis potencials a la salut, però els efectes descrits només poden ser atribuïts a les soques analitzades a cada estudi i no es poden generalitzar a tota l’espècie ni a tot el grup de probiòtics.
Per tant, per utilitzar un probiòtic per una indicació determinada ens hem de documentar dels efectes sanitaris de cada soca específica present en el producte probiòtic comercialitzat. Els estudis que documenten l’eficàcia de soques específiques a una determinada dosi no constitueixen evidència suficient com per recolzar els efectes sobre la salut a una dosi més baixa.

a. Diarrea

Tractament de diarrea aguda
La gastroenteritis aguda infecciosa és la causa més freqüent de diarrea aguda, constituint un problema especialment important en nens per la seva freqüència i morbilitat associada. Tot i que pot ser d’etiologia vírica o bacteriana, en edat pediàtrica la causa més habitual és la infecció per rotavirus i el seu tractament es limita, fins ara, a la rehidratació. En aquest context, l’administració de Lactobacillus rhamnosus soca GG ha demostrat en múltiples estudis controlats la seva utilitat en el tractament de la gastroenteritis pediàtrica, reduint de forma significativa la durada de la diarrea; a més, l’efecte d’aquest lactobacil és major quan l’agent etiològic del quadre és el rotavirus. Algunes metaanàlisis confirmen la utilitat dels probiòtics en aquesta situació, reduint la clínica en 24 hores. La utilitat dels probiòtics en el tractament de la gastroenteritis de l’adult ha estat menys estudiada. Tot i això, alguns probiòtics com l’Enterococcus faecium SF 68 ha demostrat també ser eficaç en reduir la durada de la diarrea en diversos estudis controlats.

Prevenció de la diarrea aguda
Per a la prevenció de la diarrea en l’adult i en pediatria només hi ha evidencia que Lactobacillus GG, Lactobacillus casei DN-114001 i Saccharomyces boulardi són eficaços en alguna situació específica.
Diarrea associada a antibiòtics
La diarrea associada a l’ús d’antibiòtics (DAA) apareix en aproximadament un 20% dels individus que consumeixen aquests fàrmacs. Es creu que la DAA és deguda a l’alteració de la microbiota intestinal per acció del fàrmac, de forma que s’afavoreix la proliferació de patògens i es redueix la capacitat de fermentació del còlon.
Diversos estudis han demostrat que l’ús de diferents probiòtics (Saccharomyces boulardii o Lactobacillus rhamnosus) associats a l’administració d’antibiòtics redueix la incidència o la durada de la DAA secundària a eritromicina, clindamicina o ampicil·lina, entre d’altres.
Recentment, s’ha demostrat l’eficàcia del Lactobacillus casei DN-114 001 en adults hospitalitzats per a la prevenció de la diarrea associada als antibiòtics i diarrea per Clostridium difficile.

Diarrea del viatger
Al voltant de la meitat dels individus que viatgen a àrees d’alt risc, presenten diarrea aguda. Els agents etiològics són diversos, però els més habituals són Escherichia coli, Salmonella spp, Shigella spp i Campylobacter spp. Tot i que acostuma a autolimitar-se en pocs dies, s’associa a una elevada morbilitat. L’eficàcia demostrada per l’administració de probiòtics en la prevenció d’aquest quadre ha estat molt heterogènia en els diferents estudis controlats realitzats fins ara, pel que no es pot recomanar el seu ús amb les dades disponibles.

Diarrea induïda per radiació
Estudis realitzats per establir l’eficàcia de VSL#3, un preparat que conté Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophillus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus delbrueckii, Lactobacillus bulagricus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium brevis, Binfantis, Saccharomyces thermophilus (450x109), són inadequats i no permeten definir amb certesa la seva eficàcia en el tractament de la diarrea induïda per la radiació.



b. Eradicació del Helicobacter pylori

Hi ha diverses soques de lactobacils i bifidobactèries, així com Bacillus clausii, que semblen reduir els efectes de les antibioteràpies i milloren l’adherència dels pacients. Hi ha diverses soques que demostren eficàcia en la disminució dels efectes col·laterals, però no alteren la taxa d’eradicació. Es suggereix que si els règims d’antibiòtics anti-Helicobacter pylori es suplementen amb alguns probiòtics seria també efectiu per augmentar les taxes d’eradicació. Per tant, certs probiòtics podrien ser útils com a teràpia coadjuvant amb antibiòtics per a l’eradicació de l’Helicobacter pylori.


c. Malaltia inflamatòria intestinal

La malaltia inflamatòria intestinal (MII) aplega diferents entitats (malaltia de Crohn, colitis ulcerosa i colitis indeterminada) caracteritzades pel què actualment es creu una resposta inflamatòria exagerada i autoperpetuada de la paret intestinal, en subjectes genèticament susceptibles, en resposta a la pròpia flora intestinal comensal.
A més, s’han descrit diferents alteracions en la microbiota intestinal dels pacients amb MII, com la disbiosi (pèrdua del balanç entre espècies bacterianes beneficioses i nocives), el predomini de clostridis, o canvis en la proporció de bacteris adherits a l’epiteli intestinal. Per aquestes raons, l’administració de probiòtics resulta una estratègia terapèutica atractiva.
Cal distingir tres situacions diferents en la utilització de probiòtics en la MII.
A la reservoritis (inflamació de la mucosa del reservori ileoanal -que es construeix en pacients amb colitis ulcerosa sotmesos a proctocolectomia per manca de resposta al tractament mèdic intensiu- molt similar a la pròpia colitis ulcerosa), és on es disposa de més evidències sobre l’eficàcia dels probiòtics. Un còctel de diferents lactobacils, bifidobactèries i estreptococs (VSL#3), s’ha mostrat clarament eficaç tant en la seva prevenció primària com secundària. Per tant, es pot recomanar l’ús de probiòtics a pacients amb reservoritis crònica o recurrent i com a prevenció primària.
A la colitis ulcerosa, l’eficàcia de la soca probiòtica d’Escherichia coli Nissle 1917 va resultar equivalent a la de la mesalazina en mantenir la remissió de la colitis ulcerosa. No hi ha estudis adequats que permetin assegurar que altres preparats probiòtics siguin eficaços en la colitis ulcerosa.
A la malaltia de Crohn, el resultats obtinguts han estat majoritàriament negatius. Una recent revisió sistemàtica Cochrane ha conclòs que no existeix evidència que suggereixi que els probiòtics son beneficiosos pel manteniment de la remissió en la malaltia de Crohn.



d. Síndrome del budell irritable

Diversos estudis han demostrat eficàcia terapèutica dels probiòtics (Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium animalis i VSL#3) en comparació amb placebo en millorar els principals símptomes de persones amb síndrome del budell irritable. Els estudis publicats han constatat una reducció de la distensió abdominal i de la flatulència com a resultat del tractament amb probiòtics i algunes soques semblen millorar el dolor (Bifidobacterium Infantis 35624).
Lactobacillus reuteri pot millorar els símptomes còlics durant la primera setmana de tractament, com s’ha demostrat en un recent assaig amb 90 lactants alimentats per lactància materna amb còlics intestinals.
Una molt recent revisió sistemàtica amb metaanàlisi de 19 estudis controlats amb gairebé 1700 pacients mostra un efecte favorable dels probiòtics (sobre tot de les barreges i dels bifidobacteris; no tant dels lactobacils) sobre el símptomes del budell irritable. Tanmateix, la heterogeneïtat dels estudis pel que fa a espècies, soques i dosis, així com l’existència d’un evident biaix de publicació (en favor d’aquelles amb resultat positiu) limiten el valor d’aquestes conclusions.


e. Malabsorció de lactosa

Una important proporció de la població adulta (variable depenent fonamentalment de l’ètnia) presenta intolerància a la lactosa (diarrea, flatulència, dolor còlic), fet pel qual exclou els làctics de la dieta. És sabut que els individus que intoleren la llet, amb freqüència toleren el iogurt. Això es deu, antre altres causes, a que aquest aliment conté probiòtics (lactobacils) que contenen lactases que són alliberades quan les secrecions biliars lisen la paret bacteriana. A més a més el trànsit intestinal més lent del iogurt en relació a la llet també afavoreix el primer mecanisme. Aquest senzill efecte probiòtic és fàcilment aplicable no només en individus amb malabsorció primària de lactosa, sinó també en d’altres situacions on pot existir un dèficit adquirit de lactases ja sigui transitori (p.e. gastroenteritis aguda en nens) o crònic (p.e. síndrome de budell curt).
Streptococcus thermophilus i Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus milloren la digestió de la lactosa i redueixen els símptomes relacionats amb la intolerància. Això s’ha confirmat en una sèrie d’estudis controlats amb individus que consumien iogurt amb cultius vius.


f. Enterocolitis necrotitzant

Alguns assaigs clínics han demostrat que la suplementació amb probiòtics redueix el risc d’enterocolitis necrotitzants en nou-nats pre-terme de menys de 33 setmanes de gestació amb una reducció del risc de mort en el grup tractat amb probiòtics.

Al.lèrgia
Algunes soques de probiòtics específics han demostrat eficàcia per el tractament de l’èczema atòpic.

Vaginitis i vaginosi
LGG , Lactobacillus reuteri i Lactobacillus acidophilus s’han avaluat en aquesta indicació amb resultats prometedors.

Probiòtics en població sana
Hi ha estudis que han avaluat l’efecte del consum de probiòtics en el manteniment de la salut. El Lactobacillus reuteri ATCC 55730 ha mostrat reduir les baixes laborals, reduir el plor en nens amb còlics del lactant, i els episodis de febre i diarrea en nens que van a la llar d’infants. El Lactobacillus casei DN114-001 i LGG augmenten la resistència a malalties en nens a la llar d’infants. Una combinació de probiòtics (Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus gasseri) administrada a adults sans ha mostrat una reducció en la duració de refredats però no en la seva incidència. El mecanisme d’aquest efecte es deu a l’estimulació de la funció immunològica i a la inhibició directe d’alguns patògens. Aquests resultats suggereixen que els probiòtics es podrien incorporar en la dieta de població sana per mantenir la salut, tot i que aquestes recomanacions són recomanacions dietètiques i no clíniques.

La ingestió d’un elevat nombre de microorganismes viables obliga a investigar la seva seguretat. Des d’un punt de vista teòric, al tractar-se de microorganismes que normalment formen part de la nostra flora comensal, difícilment podrien causar problemes infecciosos.
Tot i que s’ha descrit algun cas aïllat de traslocació en pacients immunocompromesos i de bacterièmia per lactobacils en colitis ulcerosa, el perfil de seguretat dels probiòtics més emprats en el context d’estudis controlats s’ha de considerar bo. L’ús de probiòtics en persones malaltes està restringit a les soques i indicacions amb eficàcia provada.

1. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología de probióticos y prebióticos. www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/es/pdf/guidelines
2. Floch MH, Walker A, Guandalini S et al. Recommendations probiotic use- 2008. J Clin Gastroenterol 2008; 24:S104-S108.
3. Sanders ME. Use of probiotics and yogurts in maintenance of health. J clin Gastroenterol 2008;42: S71-74.
4. Szajewska H, Skórka A, Dylag M. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:257−64.
5. Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD004827.
6. Rolfe VE, Fortun PJ, Hawkey CJ, Bath-Hextall F. Probiotics for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004826.
7. Mallon P, McKay D, Kirk S, Gardiner K. Probiotics for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD005573.
8. Lirussi F, Mastropasqua E, Orando S, Orlando R. Probiotics for non-alcoholic fatty liver disease and/or steatohepatitis. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD005165.
9. Tong JL, Ran ZH, Shen J, Zhang CX, Xiao SD. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:155–68.
10. Deshpande G, Rao S, Patole S. Probiotics for prevention of necrotising enterocolitis in preterm neonates with very low birthweight: systematic review of randomised controlled trials. Lancet 2007;369:1614–20.
11. Szajewska H, Ruszczy?ski M, Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 2006;149:367–72.
12. Szajewska H, Skórka A, Ruszczy?ski M, Gieruszczak-Bia?ek D. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:871–81.
13. Quigley EMM, Flourie B. Probiotics and irritable bowel syndrome: a rationale for their use and an assessment of the evidence to date. Neurogastroenterol Motil 2007;19:166–72.
14. Lemberg DA, Ooi CY, Day AS. Probiotics in paediatric gastrointestinal diseases. J Paediatr Child Health 2007;43:331–6.
15. Meurman JH, Stamatova I. Probiotics: contributions to oral health. Oral Dis 2007;13:443–51.
16. Floch MH, Madsen KK, Jenkins DJ, et al. Recommendations for probiotic use. J Clin Gastroenterol 2006;40:275–8.
17. Fedorak RN, Madsen KL. Probiotics and prebiotics in gastrointestinal disorders. Curr Opin Gastroenterol 2004;20:146–55.
18. Lenoir-Wijnkoop I, Sanders ME, Cabana MD, et al. Probiotic and prebiotic influence beyond the intestinal tract. Nutr Rev 2007;65:469–89
19. Sazawal SG, Hiremath U, Dhingra P, Malik P, Deb S, Black RE. Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhoea: a meta-analysis of masked randomised, placebo-controlled trials. Lancet Infect Dis 2006;6:374–82.
20. Hickson M, D’Souza AL, Muthu N, et al. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomized double blind placebo controlled trial. BMJ 2007;335:80
21. O’Mahony LJ, McCarthy J, Kelly P, et al. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology 2005;128:541–51.
22. Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD003048.
23. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics. J Nutr 1995;125:1401–12.
24. Van Loo JV, Gibson GR, Probert HM, Rastall RA, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota: updating the concept of prebiotics. Nutr Res Rev 2004;17:259–75.
25. Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ, Cremonini F, Foxx-Orenstein A, Brandt LJ et al. The efficacy of probiotics in the therapy of irritable bowel syndrome: a systematic review. Gut 2008; ePub ahead of print: doi:10.1136/gut.2008.167270.
26. Ng SC, Hart AL, Kamm MA et al. Mechanisms of action of probiotics: recent advances. Inflamm Bowel Dis 2009; 15:300-310.

Míriam Mañosa, Eugeni Domènech, Eduard Cabré
Servei d’Aparell Digestiu. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.
Unitat de Malalties Inflamatòries Intestinals
Servei d‘Aparell digestiu
Centro de Investigaciones Biomédicas en Red de Enfermedades hepáticas y digestivas (CIBERehd)