La gastroenteritis és una inflamació de la membrana interna de les mucoses gàstrica i de l’intestí causada per virus, bacteris o paràsits, que s’acompanya generalment de diarrea. La diarrea pot ser un símptoma intestinal comú de diferents malalties intestinals i sistèmiques. Pot presentar un patró agut o crònic segons la durada. La definició de gastroenteritis aguda (GEA) varia d’acord amb l’edat dels pacients. La GEA en adults es defineix generalment per un increment del pes de les deposicions i/o un increment dels moviments peristàltics; mentre que en infants correspon a una disminució de la consistència de les femtes (toves o líquides) i/o un increment en la freqüència de les evacuacions (normalment ≥ 3 en 24 h) que pot anar acompanyada o no de febre i vòmits. La GEA es resol normalment en menys de 7 dies; però en alguns casos pot perllongar-se més, encara que no més de 14 dies.

La diarrea causada per microorganismes infecciosos és altament prevalent, particularment en països en vies de desenvolupament, encara que autolimitada en la majoria dels casos. És una condició mèdica que contribueix de forma significativa a la càrrega global de la malaltia amb un elevat cost socioeconòmic associat. La gastroenteritis aguda és una condició extremadament comuna en infants, particularment durant els 3 primers anys de vida. A Europa es presenta habitualment amb un quadre lleu i la mort ocorre de forma excepcional. Està associada a un nombre substancial d’ingressos hospitalaris i a un elevat cost sanitari i social, tenint en compte no només els costos directes si no també els costos indirectes com poden ser els dies de treball perduts pels pares.[1,2] La gravetat de la gastroenteritis està més relacionada amb l’etiologia que amb l’edat dels pacients, i el rotavirus és el responsable de la majoria de casos greus (del 10 al 35% dels casos), seguit del norovirus (del 2 al 20%) i l’adenovirus (del 2 al 10%). Els agents bacteriològics aïllats amb major freqüència són el Campylobacter (del 4 al 13%) o la Salmonella (del 5 al 8%), depenent del país i de l’època de l’any.3 Així, el pic d’incidència del rotavirus ocorre entre gener i març en la gran majoria dels països europeus, excepte a Suècia on la incidència de GEA per rotavirus pot arribar al valor més elevat a l’abril.

Dades recents a Espanya indiquen que la incidència anual d’ingressos hospitalaris per rotavirus és d’1 a 2,5 casos per 1.000 infants menors de 5 anys, amb una durada de l’hospitalització entre 3 o 4 dies.[4]

La gastroenteritis ocorre generalment després de l’exposició a un agent diarreogènic, ja sigui un virus, un bacteri o un paràsit, que altera l’absorció i/o secreció intestinal, la qual cosa comporta un augment del volum d’aigua a l’intestí, molt per sobre del que aquest pot absorbir. La deshidratació és la característica clínica principal de la GEA i reflecteix generalment la gravetat de la malaltia. La pèrdua de pes, un temps d’ompliment capil•lar perllongat, la turgència cutània i un patró respiratori anormal, són els signes clínics de deshidratació que cal tenir en compte.
La diarrea es produeix quasi sempre a conseqüència de l’alteració d’un o més dels mecanismes següents: les forces osmòtiques a l’intestí, els processos secretors normals, les cèl•lules epitelials o les unions intercel•lulars epitelials, o la motilitat.

El tractament de la gastroenteritis s’aplica independentment de l’etiologia específica. El fonament d’aquest tractament és la rehidratació oral, encara que aquesta teràpia no tingui efectes sobre la durada de la diarrea o el volum de les pèrdues líquides. La majoria de gastroenteritis són autolimitades i no necessiten tractament farmacològic. La rehidratació precoç amb sèrum de baixa osmolaritat és la pedra angular del tractament de la deshidratació, seguida de la realimentació a les 4-6 hores de l’inici de la RO.
Contràriament al que s’acostumava a recomanar (dietes exclusives a base de productes astringents), s’ha de mantenir l’alimentació habitual en lactants i infants no deshidratats. En aquells que requereixin rehidratació oral, s’ha d’introduir l’alimentació habitual en el moment en què s’acabi l’esquema de rehidratación oral.[5]
Es recomana assistència sanitària en cas de:[5]

• > 8 evacuacions en 24 hores, o quan hi hagi signes de deshidratació o en cas de vòmits persistents (> 2).
• Malaltia de base rellevant (malnutrició, malaltia renal, diabetis, estats d’immunosupressió).
• Edat < 2 anys.

Actualment es disposa de solució de rehidratació oral (SRO) estàndard (90 mEq/L de sodi), osmolaritat reduïda (75 mEq/L de sodi), baixa osmolaritat (≤ 60 mEq/L de sodi o osmolaritat 200-250 mOsm/L) o fins i tot SRO basades en cereals (blat i arròs) en les quals s’hi han afegit altres substrats. La taula següent recull els diferents tipus de SRO comercialitzats a Espanya. Existeixen preparats en pols (Citorsal®, Isotonar®, Sueroral Casen®, Sueroral Hiposodico®) que requereixen reconstitució domiciliària i preparats líquids (Bioral Suero®, Cito-Oral Junior Zinc®, Miltina Electrolit®), amb l’avantatge que disminueixen potencialment els errors de preparació i el consegüent risc d’hiponatrèmia.

Taula1. SRO comercialitzats a l’Estat espanyol

S’ha demostrat la superioritat terapèutica de les SRO d’osmolaritat reduïda o baixa davant de les SRO estàndard per al tractament integral de la GEA, ja que redueixen significativament la taxa de volum fecal, la necessitat de rehidratació intravenosa i la freqüència de vòmits, sense que s’hagin observat diferències en la prevenció o tractament de la pròpia deshidratació.[6-8] Així mateix, la guia ESPGHAN/ESPID i la guia de pràctica clínica iberollatinoamericana recomanen l’ús de SRO de baixa osmolaritat per sobre les d’osmolaritat reduïda.
S’estima que la substitució de glucosa per midó derivat d’arròs o cereals podria reduir el volum fecal (en incrementar la quantitat de sòlids en la llum intestinal sense augmentar l’osmolaritat) així com escurçar la durada de la diarrea, teòricament en permetre una major absorció d’aigua i electròlits. No obstant això, segons una revisió sistemàtica amb 22 assaigs clínics controlats aleatoritzats ha demostrat únicament reducció del volum fecal en infants amb GEA secundària a còlera però no en infants amb diarrea no colèrica.[9]

Excepte les solucions de rehidratació oral o eventualment intravenosa, quasi cap fàrmac disponible per al tractament de la diarrea ha demostrat la seva eficàcia d’acord amb el criteri principal de l’OMS (disminució de les deposicions fecals com a mínim en un 30%). Només el racecadotril i la loperamida han mostrat ser eficaços; aquesta última, contraindicada en infants menors de 2 anys; i no exempts d’efectes adversos.
Un grup d’experts de la Societat Europea de Gastroenterologia, Hepatologia i Nutrició Pediàtrica (ESPGHAN, sigla en anglès) i la Societat Europea de Malalties Infecciones Pediàtriques (ESPID) va publicar una guia clínica per a la GEA basada en l’evidència clínica. Per això, van revisar recentment l’evidència de l’eficàcia dels fàrmacs disponibles per al tractament de la diarrea.[3] Més recentment, s’ha publicat també un altra guia de pràctica clínica iberollatinoamericana sobre el maneig de la GEA en infants menors de 5 anys.[5] Per primera vegada, ambdues directrius inclouen revisions basades en l’evidència clínica disponible per als fàrmacs actualment utilitzats en el tractament de la diarrea. L’elevada incidència d’aquesta malaltia, principalment en els primers 3-5 anys de vida, el nombre substancial d’ingressos hospitalaris i l’elevat cost socioeconòmic associat, justifica la revisió dels medicaments autoritzats a Espanya per tractar els símptomes de la diarrea en lactants i infants.
L’evidència clínica disponible mostra que la SRO juntament amb els probiòtics poden ser útils en el maneig de la diarrea. No obstat això, ja que no s’ha demostrat que els probiòtics siguin igual d’eficaços entre ells, es recomana utilitzar únicament estirps de probiòtics amb eficàcia demostrada com, per exemple, Lactobacillus GG (LGG) i Saccharomyces boulardii com a tractament adjunt al sèrum de rehidratació oral.[3] La seva utilitat en la prevenció i el tractament de la diarrea es basa en la hipòtesi que modifiquen la composició de la microflora intestinal i de la seva activitat davant dels patògens entèrics. D’altra banda, però, el mecanisme exacte de la seva activitat continua sense estar del tot clar.
Els agents antidiarreics poden agrupar-se en 3 grups principals d’acord amb el seu mecanisme d’acció: agents antiperistàltics o antimotilitat, antisecretors, i absorbents. S’han utilitzat agents antiinfecciosos, encara que aquests tenen un paper limitat, fins i tot en la diarrea bacteriana i no es recomanen habitualment. Una altra opció és la vacunació, l’OMS recomana des de 2009 incloure la vacunació per rotavirus en els programes nacionals de vacunació a escala mundial.[10] La vacunació assumeix un paper particularment important en la prevenció de casos greus, més comuns en els grups d’edat més susceptibles, és a dir, menors de 2 anys d’edat. No obstant això, la vacuna no està inclosa en el calendari vacunal espanyol.

S’ha demostrat que els probiòtics poden tenir un efecte beneficiós, encara que moderat, en la diarrea infecciosa, principalment d’etiologia viral.[11] La literatura científica recull 3 metanàlisis que reforcen la utilitat dels probiòtics per a la prevenció i el tractament de la diarrea en lactants i infants.12-14 Segons aquests estudis, l’ús de probiòtics redueix de forma consistent la durada mitjana de la diarrea entre 17 i 25 hores. Una metanàlisi addicional en què es van incloure infants i adults reforça els resultats observats, ja que demostra una reducció de la durada mitjana de la diarrea a 30,5 hores.[15] No obstant això, en intentar demostrar el benefici potencial dels probiòtics per al tractament de la diarrea, els estudis inclosos en la metanàlisi tenien importants limitacions metodològiques i/o incloïen un nombre restringit de pacients. Així mateix, i com que l’eficàcia dels probiòtics sembla específica de l’estirp, l’extrapolació de dades provinents de diferents estirps pot limitar la generalització dels resultats.[3] Consegüentment, dues metanàlisis realitzades sobre una única estirp (S. boulardii i LGG) va demostrar un efecte beneficiós moderat dels probiòtics tot i les limitacions metodològiques i l’heterogeneïtat d’ambdós estudis.[16-17]
L’evidència clínica disponible mostra que l’efecte beneficiós de l’ús de probiòtics per al tractament de la diarrea aguda en lactants i infants: és moderat, depèn de l’estirp (eficàcia demostrada per Lactobacillus GG i Saccharaomyces boulardii; taula 2), depèn de la dosi (> 1010-1011 unitats formadores de colònies) i és d’utilitat en la diarrea aquosa i la gastroenteritis viral però no en la diarrea bacteriana. Així mateix, l’administració precoç és més eficaç.[3] No obstant això, és important recalcar que l’administració de probiòtics no està exempta d’esdeveniments adversos. Mentre que la translocació bacteriana sembla un esdeveniment excepcional, la resistència antibiòtica pot constituir un veritable problema en termes de seguretat. S’han notificat casos de resistència bacteriana per alguns probiòtics o candidats a probiòtics com poden ser L. reuteri ATCC 55730 i E. faecium.[3] Per aquest motiu, les autoritats internacionals com la FDA/OMS o l’EMA exigeixen la demostració d’absència d’ambdues resistències bacterianes i la transferibilitat d’aquest tret per a tots els probiòtics.

Taula 2. Probiòtics comercialitzats actualment a l’Estat espanyol

Com a alternativa als preparats probiòtics de venda en farmàcies, es pot recomanar la ingesta d’aliments funcionals com ara iogurts no pasteuritzats i altres productes de la llet fermentats (quefir, begudes làcties fermentades, alguns formatges).
Els probiòtics són components de la dieta que tenen una via de fermentació específica que els permet arribar inalterats al còlon i serveixen com a substrat a la flora microbiota. Un cop al còlon, semblen estimular de manera selectiva el creixement de bacteris beneficiosos per a la salut, com és el cas de les bifidobacteris i els lactobacils, i contribuir a la millora de la salut de l’hoste. No obstant això, la guia ESPGHAN/ESPID no en recomana l’ús en lactants i infants per l’escassedat d’estudis en aquest grup poblacional.[3] Són exemples de prebiòtics els fructooligosacàrids o FOS coneguts com a oligofructosa i inulina. Es tracta de carbohidrats que són presents en vegetals com ara l’all, la ceba, el porro, l’espàrrec, les carxofes, els tomàquets, els plàtans, etc.

La loperamida, l’agent antimotilitat per excel•lència, és potser l’antidiarreic més conegut. Actua per activació de receptors opioides, reduint la motilitat gastrointestinal, i s’utilitza com a tractament de curta durada per alleugerir els símptomes de la diarrea aguda en adults i en infants majors de 2 anys. Una metanàlisi de 13 assaigs clínics aleatoritzats i controlats dissenyada per avaluar l’eficàcia de la loperamida per al tractament de la diarrea en infants menors de 12 anys, va concloure que en infants menors de 3 anys, malnutrits, moderadament o greument malalts, o amb diarrea sanguinolenta, el risc d’efectes secundaris sobrepassa els beneficis, fins i tot en dosis inferiors a 0,25 mg/kg/dia.[18] Així, l’ús de la loperamida en infants menors de 3 anys està totalment desaconsellada a causa d’efectes adversos greus notificats a conseqüència de la inhibició del peristaltisme: íleum paralític, letargia i fins i tot mort. Efectivament, la guia ESPGHAN/ESPID en desaconsella la utilització en infants per efectes adversos greus en aquest grup d’edat, ja que el risc sembla sobrepassar el benefici principalment en infants menors de 3 anys.
La loperamida (Fortasec®) està autoritzada a Espanya per al tractament simptomàtic dels processos diarreics aguts o crònics, en adults i infants majors de 2 anys. La posologia recomanada en infants de 2 a 5 anys (solució oral) és 0,4 mL/kg/dia repartits en tres preses (màxim d’1,2 mL/kg/dia). En infants majors de 5 anys la dosi inicial és d’1 càpsula (2 mg), seguida d’1 càpsula després de cada deposició. En el moment en què les deposicions siguin normals o no se’n tinguin durant 12 hores, el tractament ha de ser suspès.

El racecadotril és un antidiarreic antisecretor intestinal que es pot considerar una alternativa terapèutica als agents més antics del mateix grup terapèutic. La seva utilització està desaconsellada en infants per tractar la diarrea. El racecadotril exerceix el seu efecte antidiarreic per inhibició selectiva de l’encefalinasa intestinal, responsable de la degradació de les encefalines en el tracte gastrointestinal, reduint la secreció d’aigua i d’electròlits cap a la llum intestinal. A diferència de la loperamida, no té efectes sobre la motilitat intestinal.
L’evidència clínica disponible en infants es basa en 3 assaigs clínics aleatoritzats controlats davant de placebo o sense intervenció. Aquests estudis han estat objecte d’una revisió sistemàtica per avaluar l’eficàcia i la seguretat del racecadotril en infants.[19] Tot i ser limitada, els autors conclouen que l’evidència proporcionada fonamenta l’eficàcia del racecadotril. La taula 3 resumeix les característiques i els resultats obtinguts dels 3 assaigs inclosos en aquesta revisió.

Taula 3. Evidència clínica disponible per al racecadotril


Encara que l’evidència disponible avali la seva eficàcia en infants amb diarrea aquosa greu, els autors conclouen que són necessaris més estudis prospectius ben dissenyats d’eficàcia i seguretat en infants en règim ambulatori.
El racecadotril (Tiorfan®) està autoritzat a Espanya per al tractament simptomàtic complementari de les diarrees agudes en lactants (majors de 3 mesos) i en infants quan la rehidratació oral i les mesures de suport habituals siguin insuficients per controlar el quadre clínic. La posologia recomanada en lactants majors de 3 mesos i infants es determina en funció del pes corporal: 1,5 mg/kg per presa, 3 cops al dia. La durada del tractament en els assaigs clínics en infants va ser de 5 dies. El tractament s’ha de mantenir fins que es produeixin 2 deposicions normals i no s’ha de perllongar més de 7 dies.

L’únic agent adsorbent autoritzat per a ús en infants a Espanya és el tannat de gelatina. Disponible en pólvores per a administració oral, aquest medicament està indicat per al tractament de les diarrees comunes dels lactants i infants, enterocolitis disenteriforme de la infància i exacerbació de la flora intestinal. El tannat de gelatina en pólvores és una combinació d’àcid tànnic i gelatina. L’àcid tànnic és un polímer d’àcid gàl•lic i glucosa que presenta una gran capacitat de formar complexos macromoleculars amb proteïnes a les quals es fixa mitjançant enllaços d’hidrogen (propietat astringent), polisacàrids, àcids nucleics, esteroides, alcaloides i saponines.[23,24] Se li atribueixen, també, propietats antibacterianes i antioxidants. Alhora, la gelatina sembla conferir protecció a la mucosa inflamada contra els àcids i àlcalis que les fermentacions bacterianes o putrefaccions produeixen en el trajecte entèric.24 Encara que l’evidència clínica disponible per avaluar l’ús dels tanins per al tractament de la diarrea en lactants i infants es limita únicament a 2 estudis, resulta si més no sorprenent el seu elevat volum de prescripció actual (unes 130 mil unitats a l’any segons dades nacionals de vendes de medicaments, IMS) i tenint en compte que és un fàrmac que porta comercialitzat al mercat espanyol més de 50 anys. Loeb et al. van realitzar un estudi obert, aleatoritzat, en què es va comparar un preparat ric en tannats davant de placebo, en 41 lactants i infants d’edats compreses entre els 3 i 21 mesos amb diarrea aguda d’origen bacterià i viral.[25] Més recentment, els autors d’un estudi observacional realitzat a Espanya comparant SRO amb SRO més tannat de gelatina van observar una disminució significativa en el nombre de deposicions associada a una millora en la consistència de les deposicions en el grup de SRO més tannat de gelatina, aquesta última però no significativa.[23] La taula 4 resumeix les característiques així com els resultats principals d’ambdós estudis.

Taula 4. Evidència clínica disponible per a tannats/tannat de gelatina

El tannat de gelatina (Tanagel®) està autoritzat a Espanya per al tractament de las diarrees comunes dels lactants i infants, enterocolitis disenteriforme de la infància i exacerbació de la flora intestinal. La posologia habitual en lactants i infants és de quatre o sis sobres al dia. L’administració es pot realitzar amb una cullereta directament a la boca seguida d’aigua o afegint-hi una mica d’aigua. Per tal de facilitar-ne l’administració es pot barrejar amb iogurt, sucs o farinetes preferentment de fruites.

Tot i ser considerat el tractament universal de la diarrea en lactants i infants per la UNICEF i l’OMS, la veritat és que fins a data d’avui no s’ha demostrat el benefici de la suplementació de zinc en el maneig clínic de la GEA en infants europeus.[3] La inclusió dels suplements de zinc com a part del tractament per a la diarrea sembla estar relacionada amb funcions com el manteniment de la barrera epitelial, la reparació dels teixits i les immunitats cel•lular (reparació de teixits) i humoral (funció immunològica). La diarrea aguda pot produir pèrdues substancials de zinc clínicament rellevants en infants desnodrits. L’ONU recomana l’administració de zinc com a coadjuvant de la rehidratació en infants malnutrits, especialment en països en vies de desenvolupament.
Alguns dels preparats comercialitzats per al tractament de la diarrea contenen zinc. Per tant, es recomana comprovar-ne la composició si es vol suplementar el tractament amb aquest micronutrient. La posologia recomanada en infants menors i majors de 6 mesos d’edat és de 10 mg i 20 mg respectivament, durant 10-14 dies. No obstant això, una revisió recent de la Cochrane apunta a diferències en la resposta segons l’edat, ja que no va trobar beneficis en l’ús del zinc en infants menors de 6 mesos d’edat. Calen més estudis per poder recomanar definitivament la suplementació amb zinc per al tractament de la GEA en menors de 6 mesos.[26]

Tot i que la GEA s’acompanya freqüentment de vòmits, no es recomana l’administració rutinària d’antiemètics en infants. No obstant això, l’ús d’ondansetró pot ser considerat en el tractament d’emergència d’infants amb gastroenteritis i vòmit persistent.[27]

1. La rehidratació oral a través de l’administració de solucions de baixa osmolaritat i el reinici d’una dieta normal, d’acord amb l’edat dels pacients, tan aviat com s’hagi corregit la deshidratació constitueixen el fonament del tractament de la diarrea en lactants i infants.

- Bebès que prenen llet materna han de continuar l’alletament si l’accepten. Això s’ha de fer a més a més del sèrum de rehidratació oral.
- Bebès que prenen biberó han de continuar prenent-lo de forma habitual si l’accepten. I això s’ha de fer de forma addicional a la rehidratació oral.
- Oferir aliments als infants amb regularitat; no s’ha d’insistir si els rebutgen. Beure és sens dubte més important, i la dieta pot esperar que es recuperi la gana.

2. Els probiòtics han demostrat eficàcia moderada com a tractament coadjuvant de la GEA. No obstant això, a causa de la falta d’evidència per a la gran majoria de preparats, es recomana usar exclusivament estirps de probiòtics amb eficàcia demostrada i dosis ben establertes en el tractament de la GEA en lactants i infants com a tractament complementari a la rehidratació oral (Lactobacillus GG i S. boulardii).

3. Es recomana suplementació oral amb 20 mg de zinc en infants majors de 6 mesos d’edat.

4. Addicionalment, i segons criteri mèdic, es poden prescriure antidiarreics autoritzats per a l’ús en lactants i infants.

Les mesures higienicodietètiques són la millor forma de prevenir la gastroenteritis i són les següents:

- Rentar-se les mans. Principalment després de canviar bolquers i abans de la manipulació d’aliments.

- Desinfectar el vàter regularment, així como la palanca de la cisterna i les superfícies del bany. S’han d’utilitzar tovalloletes d’un sol ús, o un drap exclusiu per al bany.

- Si l’infant usa l’orinal, es recomana utilitzar guants, llençar el contingut al vàter, i llavors netejar-lo amb molta cura amb aigua calenta i detergent.

- Si s’embruta la roba o els llençols, cal dipositar les femtes al vàter i llavors netejar-los de forma separada a la temperatura més alta possible.

- No compartir tovalloles.

- No deixar que l’infant prepari menjar per a altres.

- Els infants no haurien d’anar a la llar d’infants o a l’escola fins passades com a mínim 48 hores des de l’últim episodi de diarrea. S’ha d’evitar sempre que sigui possible el contacte amb altres infants. En cas de dubte, consulteu el vostre metge o metgessa.

- Si l’agent patològic de la gastroenteritis és un germen denominat Cryptosporidium, es recomana no nedar en piscines fins després de dues setmanes de l’últim episodi de diarrea.