Els errors de medicació són una de les principals causes de morbiditat dels pacients, pel risc de patir esdeveniments adversos (1, 2). S’han realitzat multitud d’estudis que revelen la importància d’evitar aquests errors i garantir la seguretat del pacient (3, 4).

Una de les causes més importants dels errors de medicació és la manca de comunicació sobre els tractaments farmacològics entre els professionals sanitaris dels diferents nivells assistencials i el mateix pacient i/o familiars i cuidadors (5). Aquest dèficit en la transmissió de la informació suposa fins a un 50% dels errors de medicació que causen fins al 20% dels esdeveniments adversos deguts a medicaments en el medi hospitalari (6).

El risc de patir errors de medicació és més elevat durant les transicions assistencials (5), és a dir, en aquells moments en què el pacient canvia de nivell o de responsable en el procés assistencial; per exemple, quan el pacient ingressa a un centre hospitalari derivat pel seu centre d’atenció primària, a l’alta hospitalària, en els trasllats d’àrea a l’hospital, a les consultes externes d’atenció especialitzada o a les visites successives d’atenció primària.

En aquests punts de l’atenció sanitària, el pacient és més vulnerable a patir algun error de medicació tant per la diversificació del personal mèdic com pels canvis en la medicació derivats de la situació clínica. En aquests moments, és habitual que la medicació del pacient canviï: ja sigui perquè s’inicien nous fàrmacs, perquè alguns se suspenen o canvien de dosi o freqüència posològica, o perquè es prescriuen tractaments finits que només es perllongaran un període concret.

Els errors de conciliació són aquelles discrepàncies o diferències no justificades clínicament entre la medicació crònica del pacient prèvia i l’activa posterior a una transició assistencial, sigui a l’ingrés, el trasllat d’unitat, l’alta o diferents consultes mèdiques (7).

Per exemple, quan un pacient ingressa a l’hospital per la descompensació d’una de les seves malalties cròniques, l’MPOC, es prescriuen a l’ingrés nebulitzadors, corticoteràpia i antibiòtic per una possible infecció respiratòria de les vies baixes, i no es prescriu la medicació crònica psiquiàtrica com un antidepressiu i un ansiolític. Un altre exemple seria un pacient a qui es prescriu un antiarítmic a la consulta externa de cardiologia de l’hospital i aquest medicament no l’integra en la seva medicació crònica.

Els motius dels errors de conciliació són molt diversos (8): des de factors derivats del sistema sanitari com la fragmentació del procés de la prescripció per part de diferents professionals, l’adaptació a les guies farmacoterapèutiques de cada centre o la manca de registres únics i tecnologies de la informació compatibles entre els nivells assistencials. Així, els sistemes d’informació integrats són fonamentals per transmetre la informació dels tractaments farmacològics dels pacients d’una forma ràpida i fiable (9, 10).

Altres factors de risc de patir errors de conciliació estan relacionats amb el mateix pacient (8): l’edat avançada, la pluripatologia tractada per diferents professionals sanitaris, l’elevat nombre de medicaments en els tractaments crònics i la situació aguda.

La conciliació de la medicació és una eina, un procés formal i estandarditzat que implica tots els professionals sanitaris per transmetre la informació de la medicació amb l’objectiu de garantir que el pacient rebi en cada moment la medicació adequada al llarg de tot el procés assistencial (11).

Des que organitzacions com la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (12) i l’Institute for Healthcare Improvement (13) van definir aquest terme, hi ha hagut nombroses experiències en què es demostra l’efectivitat de programes de conciliació de la medicació en la reducció d’errors de medicació (14-18).

En aquest context, el Departament de Salut, a través del Pla de salut de Catalunya, ha impulsat un seguit de projectes amb la intenció de garantir la seguretat dels pacients. Un d’aquests programes és el de la conciliació de la medicació, i juntament amb la Societat Catalana de Farmàcia Clínica, ha publicat la Guia per a la implantació de programes de conciliació de la medicació als centres sanitaris (19). Aquest document de referència aporta recomanacions d’implantació i la metodologia necessària als professionals sanitaris per millorar la continuïtat dels tractaments dels seus pacients, integrant cadascun dels esglaons assistencials.

Finalment, la Instrucció 07/2009 del CatSalut, en vigor des del desembre de 2009, presenta criteris i actuacions de millora de la coordinació i la continuïtat assistencial entre l’atenció primària i l’atenció especialitzada, i entre altres aspectes incorpora la conciliació de la medicació (20).

Segons l’Institute for Healthcare Improvement, la conciliació de la medicació és el procés formal d’obtenir una llista completa de la medicació del pacient prèvia i comparar-la amb la que se li ha prescrit a l’ingrés, els trasllats i l’alta hospitalària. Les discrepàncies trobades s’han de comentar amb el prescriptor i, si escau, s’han de corregir. Els canvis realitzats s’han de documentar i comunicar adequadament al següent responsable sanitari del pacient i al mateix pacient (13).

La conciliació de la medicació consta bàsicament de les fases següents (19, 21, 22):

1. Obtenció de la història farmacoterapèutica del pacient.
2. Verificació de la medicació activa del pacient.
3. Comunicació dels canvis de prescripció i de la medicació resultant al proper responsable sanitari del pacient i al mateix pacient.

Obtenció de la història farmacoterapèutica del pacient

Per esbrinar la medicació crònica del pacient es requereixen dos tipus de fonts d’informació diferents:

• Història clínica del pacient, tant d’atenció primària com d’atenció especialitzada, sigui informatitzada o en paper, tenint en compte els ingressos recents, el pas per institucions com les sociosanitàries i les darreres visites a consultes tant d’atenció primària com d’atenció especialitzada.

• Entrevista clínica amb el pacient i/o familiars i cuidadors, responsables principals en l’administració dels medicaments, que, a més d’aportar informació de com es prenen els medicaments i l’adherència al tractament, també indicaran tots els altres medicaments que no requereixen prescripció mèdica.

La informació que cal obtenir ha d’incloure la medicació completa del pacient, amb el nom complet del medicament, la dosi i la pauta posològica correcta, les al.lèrgies i les intoleràncies medicamentoses, els hàbits d’administració i l’adherència al tractament:

o Medicaments prescrits tant a l’atenció primària com a l’especialitzada.

o Medicaments hospitalaris de dispensació ambulatòria.

o Medicaments sense prescripció mèdica:

• Especialitats farmacèutiques publicitàries (EFP) (over-the-counter drugs, OTC).
• Tractaments de fitoteràpia, homeopatia o parafarmàcia.

Verificació de la medicació activa del pacient

Consisteix a comparar la medicació prèvia a la transició assistencial del pacient i l’activa en qualsevol dels punts d’atenció sanitària, tenint en compte la situació clínica del pacient.
S’anomena error de conciliació tota discrepància no justificada entre el tractament previ i l’actiu del pacient.
Aquestes discrepàncies de conciliació poden classificar-se en els tipus següents:

• Omissió: interrupció en l’administració d’un medicament necessari que no s’ha prescrit sense una justificació explícita o clínica.

• Comissió: administració d’un medicament que el pacient no prenia amb anterioritat i que no és necessari.

• Dosi, freqüència o via d’administració diferent: modificació de la dosi, la freqüència o la via d’administració d’un medicament que el pacient ja prenia sense justificació explícita o clínica.

• Duplicitat: prescripció d’un mateix medicament que ja es presentava en el tractament prescrit del pacient.

• Interacció: interacció clínicament rellevant que presenta el pacient entre la medicació crònica prescrita i l’actual.

• Manteniment de medicació contraindicada en la situació clínica del pacient: es continua un tractament crònic que en el moment actual està contraindicat segons la situació clínica.

• Prescripció incompleta: manca d’informació de la dosi, la freqüència o la via d’administració.

Habitualment els errors de conciliació, tot i que són freqüents, generen relativament pocs esdeveniments adversos, i, segons el seu grau de gravetat, poden classificar-se en una escala de menys a més gravetat de l’error, començant pel tipus A quan no hi ha cap error però sí la possibilitat que es produeixi, i finalitzant pel tipus I que significa la mort del pacient (19).

Els errors de conciliació es comuniquen al metge responsable del pacient, que és qui modifica la prescripció mèdica si és necessari. La comunicació pot ser directa i fer-se oralment o bé per escrit a través de la història clínica del pacient. En qualsevol cas, es deixa constància escrita de la intervenció.


Comunicació dels canvis de prescripció i de la medicació resultant al proper responsable sanitari del pacient i al pacient

Qualsevol canvi de la medicació final del pacient en cada esglaó assistencial es comunica al proper responsable sanitari del pacient i al mateix pacient i/o a familiars i cuidadors, per no generar confusions i assegurar la continuïtat del tractament.

Cada vegada que el pacient canvia de nivell assistencial o d’àrea en el mateix nivell; és a dir, en totes les transicions assistencials. Aquest procés de comunicació entre els diferents professionals sanitaris és imprescindible per assegurar la continuïtat dels tractaments i garantir la seguretat del pacient.

La conciliació de la medicació és un procés interdisciplinari, en equip, que implica tots els professionals sanitaris responsables del pacient: personal mèdic, d’infermeria, farmacèutic i tècnic tant d’atenció primària com d’atenció especialitzada.

Quan un responsable sanitari del pacient no estigui d’acord amb el tractament resultant de l’assistència anterior o sigui necessari algun aclariment, s’hauria de posar en contacte entre ells.

Per una altra part, el mateix pacient i/o familiars i cuidadors han de participar activament i coresponsabilitzar-se en la conciliació de la medicació, tant durant l’entrevista clínica com en aportar tota la informació necessària de la seva medicació crònica. S’ha d’aconsellar al pacient que porti els seus medicaments o que faciliti la llista de la medicació que pren en cada transició assistencial (23, 24).

El pacient és qui es beneficia principalment de la conciliació de la medicació en millorar la continuïtat del seu tractament farmacològic i garantir la seva seguretat.

L’equip clínic disposa d’informació fiable sobre la medicació del pacient, i es millora la comunicació entre els equips clínics de diferents nivells assistencials.

El sistema sanitari millora la qualitat assistencial en garantir la seguretat i suposa un ús més racional del medicament.

1. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawters AG, Localio AR, Barnes BA et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324(6): 377-84.
2. Dirección General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. Estudio ENEAS 2005. Informe Febrero 2006. Disponible a: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/recursos/documentos/43_Estudio_ENEAS.pdf. ?Consultat: maig del 2010.?
3. Barber ND, Alldred DP, Raynor DK et al. Care homes’ use of medicines study: prevalence, causes and potential harm of medication errors in care homes for older people. Qual Saf Health Care 2009; 18: 341-6.
4. Murray MD, Ritchey ME, Wu J, Tu W. Effect of a pharmacist on adverse drug events and medication errors in outpatients with cardiovascular disease. Arch Intern Med 2009 abr. 27; 169(8): 757-63.
5. Rozich JD, Resar RK. Medication Safety: One organization's
approach to the challenge. J Clin Outcome Manag 2001; 8: 27-34.
6. ISMP. Building a case for Medication Reconciliation. Medication Safety Alert! Acute Care 2005 Apr 21. Disponible a: http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20050421.asp. ?Data de consulta: maig 2010?
7. Gleason KM, Groszek JM, Sullivan C, Rooney D, Barnard C, Noskin GA. Reconciliation of discrepancies in medication histories and admission orders of newly hospitalized patients. Am J Health Syst Pharm 2004; 61: 1689-95.
8. Delgado O, Anoz L, Serrano A, Nicolás J. Conciliación de la medicación. Med Clin (Barc) 2007; 129(9): 343-8.
9. Bails D, Clayton K, Roy K, Cantor MN. Implementing Online Medication at a Large Academic Medical Center. Jt Comm Qual Patient Saf 2008 set.; 34(9): 499-508.
10. Schnipper JL, Hamann C, Ndumele C et al. Effect of an electronic medication reconciliation application and process redesign on potential adverse drug events. Arch Intern Med 2009; 169(8): 771-80.
11. Roure C. Conciliació de la medicació: una eina necessària per garantir la continuïtat assistencial i millorar la seguretat del pacient. Butlletí d’Informació Terapèutica. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Vol. 22, núm. 4, 2010.
12. The Joint Commission: Using medication reconciliation to prevent errors. Sentinel Event Alert, Issue 35, 2006 gen. 25. Disponible a: http://www.jointcommission.org/sentinelevents/sentineleventalert/sea_35.htm. ?Data de consulta: maig 2010.?
13. The Institute for Healthcare Improvement. 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Adverse Drug Events (Medication Reconciliation) How-to Guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. Disponible a: http://www.ihi.org/NR/rdonlyres/98096387-C903-4252-8276-5BFC181C0C7F/0/ADEHowtoGuide.doc. ?Data de consulta: maig 2010.?
14. Walker PC, Bernstein SJ, Tucker JN, Piersma J et al. Impact of a Pharmacist-Facilitated Hospital Discharge Program. Arch Intern Med 2009; 169(21): 2003-10.
15. Van den Bemt P, van den Broek S, van Nunen A, Harbers J, Lenderink A. Medication Reconciliation Performed by Pharmacy Technicians at the Time of Preoperative Screening. Ann Pharmacother 2009; 43: 868-74.
16. Murphy EM, Oxencis CJ, Klauck JA, Meyer DA, Zimmerman JM. Medication reconciliation at an academic medical center: Implementation of a comprehensive program from admission to discharge. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: 2126-31.
17. Roure C, López D, Casasín T, Martínez EM, Masip M, Domínguez P, González J, Allué N, Ruiz D, Terré S, Parada MA, Miserachs N, Pérez AB, Bara B, Prats M, Garau M, Cabanyes MJ. Intervenció del farmacèutic en la millora del maneig perioperatori de la medicació habitual dels pacients quirúrgics. Circular Farmacèutica 2007; Col.legi de Farmacèutics de Barcelona.
18. Hernández C, Mira A, Arroyo E, Díaz M, Andreu L, Sánchez MI. Conciliation discrepancies at hospital discharge. Aten Primaria 2008 des.; 40(12): 597-601.
19. Roure C, Delgado O, Gorgas MQ i col.l. Guia per a la implantació de programes de conciliació de la medicació als centres sanitaris. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Barcelona, 2010. Disponible a: http://www.scfarmclin.org/docs/conciliacion_medica_cat.pdf. ?Data de consulta: maig 2010?
20. Instrucció 07/2009 sobre criteris i actuacions de millora de la coordinació i continuïtat assistencial, accessibilitat i resolució, i de millora de la continuïtat dels tractaments farmacològics entre atenció primària i atenció especialitzada. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Servei Català de la Salut. Disponible a: http://www10.gencat.cat/catsalut/archivos/instruccions/instruccio_07-2009.pdf. ?Data de consulta: maig 2010?
21. Roure C, Aznar T, Delgado O, Fuster L, Villar I. Grupo coordinador del grupo de trabajo de la SEFH de conciliación de la medicación. Documento de consenso en terminología y clasificación de los programas de conciliación de la medicación. Ediciones Mayo. Barcelona, 2009.
22. National Prescribing Centre. National Health System. Medicines Reconciliation: A Guide to Implementation. UK, 2008. Disponible a: http://www.npci.org.uk/medicines_management/safety/reconcil/resources/reconciliation_guide-a5ordered.pdf. ?Data de consulta: maig 2010?
23. Karapinar F, Borgsteede SD, Zoer J et al. Effect of medication reconciliation with and without patient counseling on the number of pharmaceutical interventions among patients discharged from the hospital. Ann Pharmacother 2009; 43: 1001-10.
24. Nassaralla CL, Naessens JM, Hunt VL et al. Medication reconciliation in ambulatory care: attempts at improvement. Qual Saf Health Care 2009; 18: 402-7.

Montserrat Masip Torné
Servei de Farmàcia
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau