CedimCat Centre d'Informació de Medicaments de Catalunya
Diabetis i ramadà
L'islam i el concepte de salut
Els fonaments de la fe islàmica es basen en sis actes de fe i cinc pilars [3]. Els actes de fe impliquen la creença en Al.là, els àngels, els llibres sagrats, els profetes, la vida després de la mort i el destí. Els musulmans creuen que Al.là, totpoderós i omniscient, determina aspectes tan diversos com l’elecció de l’esposa, la riquesa, els anys de vida, la salut o el moment de la mort. Fins i tot la curació d’una malaltia, el personal mèdic o les institucions mèdiques es consideren instruments d’Al.là.
Els cinc pilars de l’islam són l’acte de confessió de fe (Al.là és l’únic déu i Mahoma el seu profeta), els cinc resos diaris, l’ofrena econòmica o caritat (zakat), el dejuni durant el ramadà i, sempre que no vagi en detriment de l’economia familiar, la peregrinació a la Meca.
L’Alcorà, que és la principal base jurídica i de dret a l’islam, és un text obert ple de deures i drets per als musulmans i per tant està subjecte a moltes interpretacions diverses. Està dividit en 114 sures o capítols i es considera la paraula literal d’Al.là dictada al profeta. La segona font, la Suna, és una compilació dels passatges de la vida del profeta Mahoma. La tercera font, el ray, es basa en l’opinió dels líders religiosos i juristes. La quarta font consisteix en un sistema de raonament per analogies, els qiyàs.
Per als musulmans, la salut i la religió sovint van indissociablement unides. Els musulmans consideren la malaltia com una prova d’Al.là que, un cop superada, enforteix i dota de més fe al creient. Hi ha un fort component psicosomàtic en la comprensió musulmana de la malaltia i la salut, de manera que l’estat físic i el psíquic estan estretament relacionats.
Els musulmans utilitzen àmpliament diferents cures tradicionals i alternatives. La seva medicina està molt influenciada per la teoria humoral. L’estat de salut depèn de l’equilibri dels humors i es pot alterar mitjançant l’alimentació, l’aire de l’entorn, el son o les emocions. Per aquest motiu, aspectes com l’alimentació o els hàbits són tan importants per a la salut d’alguns col.lectius immigrats.
L’islam no distingeix entre vida secular i religió i aporta al creient pautes morals, hàbits de comportament, regles d’interacció, lleis i prohibicions i una cosmologia que impregna tots els assumptes mundans, des de l’alimentació fins a la comprensió de la sexualitat, passant per la manera de vestir, la forma de preparar o ingerir els aliments, la comprensió dels temps o els rituals i cerimònies.
El mes del ramadà per als musulmans
En la pràctica, els pacients freqüentment modifiquen la pauta posològica segons les seves creences sense consultar els professionals sanitaris [4]. Els metges han de conèixer aquesta tendència i intentar prescriure, amb una finalitat preventiva, fàrmacs que es puguin administrar cada 12 o 24 hores, com alguns preparats d’alliberament retardat.
Estan exemptes els ancians, les dones embarassades, parteres o amb la menstruació, els nens petits, els viatgers i els malalts greus. El malalt crònic pot substituir el dejuni per actes de caritat (com oferir aliments o ajuda als pobres).
en què se sol reunir tota la família per trencar
de manera conjunta el dejuni. Es combina el menjar amb els resos.
Es posa tot sobre la taula i cada persona va agafant el que vol,
sense cap ordre, tot i que s’acostuma a iniciar amb
dàtils. La diabetes mellitus (DM) i el dejuni del mes del ramadà
- Variacions en la
glucèmia: en persones sanes, s’ha observat una
disminució de la glucèmia de 60-70 mg/dl en les
primeres hores després de l’inici del dejuni. Tot i
això, aquesta reducció glucèmica
s’estabilitza perquè el fetge aporta nova glucosa a
causa de la disminució d’insulina i l’augment de
la glicogenòlisi i la neoglicogenòlisi.
Els estudis duts a terme en pacients diabètics sota supervisió mèdica no van mostrar canvis significatius en els controls de glucosa. Només es van observar petites oscil.lacions atribuïbles a les variacions del total i del tipus d’aliments ingerits,
l’activitat
física o la presa irregular de la medicació. No
obstant això, en la majoria dels casos no es van observar
complicacions clíniques agudes (hiperglucèmia greu o
hipoglucèmia) si hi havia supervisió mèdica.
L’hemoglobina glucosilada (HbA1c) i la fructosamina tampoc no
van experimentar canvis significatius.
- Canvis en el pes
corporal: durant el
ramadà s’observa una disminució de
l’activitat física i una tendència a la
sobrealimentació en els àpats permesos. En aquestes
dates es preparen plats especials, més refinats, i
normalment hi ha convidats, fet que pot comportar un augment del
pes corporal tot i el dejuni. Malgrat que l’estudi
Epidemiologia de la diabetis i el ramadà (EPIDIAR) [6] va
registrar un descens mitjà de 4 kg en finalitzar el
ramadà, alguns estudis demostren que
l’aportació energètica és
significativament més elevada durant el ramadà que en
els mesos anteriors i posteriors: 3.680 kcal/dia enfront de 2.425
kcal/dia [7], amb increments de pes aproximadament d’entre 1
i 3 kg. Tampoc no es modifica significativament la
distribució percentual dels hidrats de carboni o les
proteïnes.
- Metabolisme dels
lípids: els pacients amb
diabetis mellitus de tipus 1 o de tipus 2 normalment no mostren
canvis durant el ramadà, o una lleugera disminució de
colesterol i triglicèrids, amb elevació de
lipoproteïnes de densitat alta (HDL) d’1 a 3 mg/dl
[7].
- Àcid
úric: s’han
comunicat increments no significatius de les concentracions
d’urea i àcid úric durant el ramadà,
probablement relacionats amb la pèrdua de pes i la
deshidratació. Un mes després de finalitzar el
dejuni, els nivells d’àcid úric tornen als
valors previs.
•
Hipoglucèmia greu (risc relatiu [RR]: 4,7 en DM1 i 7,5 en
DM2).
• Hiperglucèmia greu (RR: 3 en DM1 i 5 en DM2).
Generalment es deu a la reducció de la dosi d’insulina
durant aquest període.
• Cetoacidosi diabètica, especialment en DM1 i si hi ha
un mal control previ al ramadà.
• Deshidratació i trombosi: la manca d’ingesta de
líquids i la hiperglucèmia provoquen un augment de la
viscositat sanguínia que, juntament amb el descens dels
anticoagulants endògens i la fibrinòlisi poden
desencadenar la trombosi.
Recomanacions prèvies al ramadà per a diabètics que vulguin fer el dejuni
Abans de començar el dejuni del ramadà s’ha d’intentar aconseguir que el control metabòlic sigui estable amb uns valors glucèmics en el millors nivells possibles, similars als desitjables abans d’una gestació. S’ha de desaconsellar intensament el dejuni als diabètics fràgils amb controls irregulars o amb complicacions de la malaltia o en situació d’embaràs. Tampoc no es recomana si hi ha antecedents de cetoacidosi.
Poden fer el dejuni sense problemes excessius (sempre sota supervisió mèdica) aquells pacients que es mostrin ansiosos per fer-lo i no tinguin problemes anteriors. Fins i tot pot ser útil per a persones obeses o amb sobrepès, ja que el dejuni pot millorar-ne els perfils metabòlics [8].
Cal interrogar els pacients sobre les experiències prèvies de dejuni, en el cas que en tinguin (com ho van afrontar i quines van ser les dificultats principals). És interessant, sempre que sigui possible, concertar una cita de revisió durant la primera setmana del ramadà.
Recomanacions durant el ramadà
Cal individualitzar el pla d’atenció. L’actitud serà diferent segons el tipus de tractament, el grau de control de la malaltia o les característiques personals de cada pacient. Cal un monitoratge freqüent de la glucèmia. És la millor mesura per prevenir la majoria de les complicacions que es poden presentar durant el ramadà. La freqüència del monitoratge també dependrà fonamentalment del grau de control i el tipus de tractament efectuat.
-
Recomanacions nutricionals: la cuina islàmica és rica en plats dolços i confitures, en hidrats de carboni simples i complexos i s’acompanya amb begudes i sucs dolços. Els diabètics han d’evitar els menjars rics en hidrats de carboni ràpids i greixos. S’han de recomanar els hidrats de carboni complexos a la matinada i els simples, a la nit.
|
Recomanacions per als àpats suhur (matinada) i iftar (nit) |
|
Per evitar els desequilibris glucèmics originats per la distribució inusual dels aliments es recomana:
|
- Recomanacions amb
l'exercici físic: s’ha de fer una activitat
física normal i evitar els exercicis físics
excessius. Diversos estudis han demostrat que fer exercici
d’intensitat lleugera o moderada no comporta cap perill per
als diabètics que fan el dejuni.
A
més a més, cal modificar el tractament
farmacològic.
Els fàrmacs antidiabètics durant el ramadà
-
Metformina, glitazones, acarbosa o anàlegs de GLP1: no sembla que hi hagi estudis específics publicats sobre l’ús d’aquests fàrmacs durant el període del ramadà.
-
Sulfonilurees (SU): són fàrmacs que potencialment poden provocar hipoglucèmies i, per tant, s’han fet diversos estudis per comprovar-ne l’efecte durant el dejuni del ramadà. Per a la majoria dels autors, les SU en monodosi (glicazida MR [9] o glimepirida [10]) poden ser el millor tractament per a la DM2 durant el ramadà. Per a altres, la glibenclamida continua sent un fàrmac segur durant el ramadà [11].
-
Glinides: es va fer un estudi amb 41 diabètics musulmans tractats prèviament amb metformina o SU que van iniciar el dejuni i van rebre un tractament de 2 dosis de repaglinida al dia (una abans de cada àpat) o de glimepirida (una dosi abans del sopar). Las glucèmies del matí van ser millors en el grup de la repaglinida i les glucèmies de les tardes i les nits, en el de glimepirida. No hi va haver diferències en el risc d’hipoglucèmies [12]. Altres estudis similars sí que van demostrar la superioritat de la repaglinida sobre la glibenclamida, tant en els perfils glucèmics com en el nombre inferior d’hipoglucèmies [13,14].
-
Inhibidors de la dipeptidilopeptidasa 4 (DPP4): recentment s’ha dut a terme un estudi amb 52 diabètics musulmans tractats prèviament amb metformina i amb un mal control (HbA1c > 8,5%). Els pacients es van distribuir aleatòriament per prendre vildagliptina o gliclazida durant el ramadà. No hi va haver diferències en els valors glucèmics, però la vildagliptina va demostrar una incidència baixa d’hipoglucèmies (7,7%) en comparació de la gliclazida (61,5%) [15].
-
Insulina: probablement és el grup terapèutic que genera més temor pel risc d’hipoglucèmia. No obstant això, un estudi
comparatiu va
demostrar que no hi havia diferències ni en el control
glucèmic ni en el risc d’hipoglucèmies amb
l’ús d’insulina glargina respecte a la
repaglinida o la glimepirida [16]. Un altre estudi dóna
suport a l’eficàcia de l’addició de
repaglinida a la pauta basal d’insulina glargina [17]. Un
interessant estudi multicèntric demostra que fins i tot
l’addició de glimepirida (4 mg administrats abans de
l’iftar) a la insulina glargina (amb una dosi inicial de 10
IU i titulació fins arribar a glucèmies basals de
> 120 mg/dl) és segura durant el ramadà [18].
També s’han estudiat altres pautes
d’insulinització en pacients amb DM2 durant el
ramadà, amb bons resultats amb l’ús
d’insulina lispro [19] o barreja lispro Mix25 [20] abans dels
àpats.
En els pacients amb DM1 s’ha comprovat l’eficàcia i la seguretat de les bombes d’insulina [21], de la insulina lispro [22] o de la pauta basal-bola [23].
Segons aquests estudis i el tipus de tractament farmacològic que estigui seguint prèviament el pacient diabètic musulmà es recomana [5,24]:
- Si únicament està prenent fàrmacs orals que no produeixen hipoglucèmia com la metformina, l’acarbosa, les glitazones o els inhibidors de la DPP4:
-
En general es pot donar el total de la dosi diària en una única presa (millor a la nit) o fraccionar-la en dues preses (amb el suhur i amb l’iftar).
-
L’acarbosa s’ha de prendre abans dels àpats.
-
Per tal d’augmentar la tolerància gastrointestinal de la metformina es pot fraccionar en dues preses.
- Si pren fàrmacs orals que poden produir hipoglucèmia:
-
Si es prenen diverses dosis diàries de SU, s’ha d’intentar passar a SU monodosi (gliclacida MR o glimepirida) vespertina.
-
Si es pren una sola dosi matutina de SU es recomana passar la mateixa dosi a la presa vespertina per reduir el perill d’hipoglucèmies.
-
Glinides: prendre només abans dels menjars. Per tant, durant el ramadà reduir a 1-0-1 o passar a SU monodosi.
- Per als diabètics
insulinitzats les recomanacions
són:
-
En DM2 cal intentar utilitzar insulines retardades de tipus glargina o detemir en una única dosi al dia, preferentment nocturna. Se sumen les unitats totals que es prenien prèviament. Alguns autors recomanen com a mesura de seguretat reduir un 20% la dosi.
-
Si és necessari utilitzar diverses dosis d’insulina, es recomana insistir que no es compleixi el dejuni del ramadà. Si cal, s’ha d’ajustar a dues dosis diàries amb autocontrols freqüents:
o La dosi que
abans del ramadà s’administrava al matí, passa
a prendre’s sencera abans de l’àpat del
vespre.
o La dosi que abans del ramadà s’administrava a la nit
passa al matí i es divideix per la meitat.
Evidentment, és necessari
incrementar els autocontrols de la glucèmia capil•lar i
ajustar la dosi d’insulina en funció d’aquests
valors.
| Tipus de tractament | Actitud |
|
Dieta i exercici |
Sense canvis (evitar l'exercici excessiu) Asegurar una ingesta suficient de líquids |
| Ús exclusiu de fàrmacs que no produeixen
hipoglucèmia - metformina - glitazones - acarbosa |
Repartir la medicació i evitar la ingesta del
migdia - metformina (matí i nit) - glitazones (una sola dosi al dia) - acarbosa (matí i nit) |
| Fàrmacis orals que poden produir
hipoglucèmia - SU monodosi - SU en diverses dosis - Repaglinida o nateglinida |
Ajustar la dosi segons la glucèmia i repartir les
preses - SU monodosi: abans del sopar - SU en dues dosis (1/2) dosi habitual al matí i dosi completa per sopar). Ajustar segons la glucèmia. Ex: glibenclamida 1-0-1 ->0,5-0-1 - Glinides: prendre-les només abans dels àpats (“si no menges, no s’ha de prendre la pastilla”) |
| Insulina | Ajustar la dosi segons la glucèmia i utilitzar insulina
neutra protamina hagedorn (NPH) cada 12 h o glargina cada 24
h - NPH al matí (½ de la dosi que abans es prenia a la nit) i NPH a la nit (dosi completa que abans es prenia al matí) Ex.: 40-0-32 IU -> 16-0-40 UI i ajustar - Glargina: mateixa dosi abans de sopar |
Taula 2.Modificacions del tractament de la diabetis durant el ramadà
Conclusió
El
ramadà és un període molt important per a la
majoria dels musulmans, ja que els permet estar més a prop
de la seva comunitat i religió. Atès que es tracta
d’un període potencialment conflictiu des del punt de
vista de la salut, els professionals sanitaris s’han
d’esforçar a proporcionar l’ajuda
necessària per tal que tot transcorri amb normalitat.
Nosaltres, com a persones i professionals sanitaris, hem de
respectar les seves creences i la seva llibertat. Tot i
això, també hem d’intentar ajudar-los
perquè un període que potencialment pot generar
problemes, transcorri amb total normalitat. Les nostres eines
són l’educació terapèutica (vegeu
Redgedaps), les
modificacions dels estils de vida, l’ajust de la pauta de
tractament farmacològic i una relació metge-pacient
adequada que sigui capaç de generar confiança
mútua. Així doncs, el dejuni del mes del
ramadà no ha de suposar cap problema per als nostres
pacients musulmans.
Bibliografia
1.Disponible a:
http://es.ucide.org/home/index.php?option=com_content&view=article&id=71:espana-sumo-en-2008-165000-musulmanes&catid=3:archivo-de-prensa&Itemid=18
2. Disponible en: http://www.ine.es/inebmenu/mnu_migrac.htm
3. Carcenac C. L’Islam, un veí per conèixer.
2008. Eumo editorial /Universitat de Vic.
4. Aadil N, Houti IE, Moussamih S. Drug intake during Ramadan. BMJ
2004;329:778–82
5.Al-Arouj M, Bouguerra R, Buse J, Hafez S, Hassanein M, Ibrahim
MA, et al. Recommendations for management of diabetes during
Ramadan. Diabetes Care. 2005;28:2305-2311.
6.Salti I, Benard E,; Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C,
Voinet C, et al. Population-Based study of diabetes and its
characteristics during the fasting month of Ramadan in 13
countries. Diabetes Care. 2004;27:2306–2311.
7. Bouguerra R, Belkadhi A, Jabrane J, Hamzaoui J, Maâtki C,
Ben Rayana MC, et al. [Metabolic effects of the month of Ramadan
fasting on type 2 diabetes]. East Mediterr Health J.
2003;9:1099-1108.
8. Martinez MC, Franch J, Merida AM, Gallardo LJ, Delgado, S,
Morato J. Ramadán y control de la diabetes mellitus 2.
Atención Primaria. 2008;40(sup 1):121.
9. Zargar A, Basit A, Mahtab H. Sulphonylureas in the management of
type 2 diabetes during the fasting month of Ramadan. J Indian Med
Assoc. 2005;103:444-446.
10. Glimepiride in Ramadán (GLIRA) Study Group. The efficacy
and safety of glimepiride in the management of type 2 diabetes in
Muslim patients during Ramadán. Diabetes Care.
2005;28:421-422.
11. Belkhadir J, el Ghomari H, Klöcker N, Mikou A, Nasciri M,
Sabri M. Muslims with non-insulin dependent diabetes fasting during
Ramadán: treatment with glibenclamide. BMJ.
1993;307:292-295.
12. Anwar A, Azmi KN, Hamidon BB, Khalid BA. An open label
comparative study of glimepiride versus repaglinide in type 2
diabetes mellitus Muslim subjects during the month of Ramadan. Med
J Malaysia. 2006;61:28-35.
13. Mafauzy M. Repaglinide versus glibenclamide treatment of Type 2
diabetes during Ramadn fasting. Diabetes Res Clin Pract.
2002;58:45-53.
14. Sari R, Balci MK, Akbas SH, Avci B. The effects of diet,
sulfonylurea, and Repaglinide therapy on clinical and metabolic
parameters in type 2 diabetic patients during Ramadan. Endocr Res.
2004;30:169-177.
15. Devendra D, Gohel B, Bravis V, Hui E, Salih S, Mehar S,
Hassanein M. Vildagliptin therapy and hypoglycaemia in Muslim type
2 diabetes patients during Ramadan. Int J Clin Pract.
2009;63:1446-1450.
16. Cesur M, Corapcioglu D, Gursoy A, Gonen S, Ozduman M, Emral R,
et al. A comparison of glycemic effects of glimepiride,
repaglinide, and insulin glargine in type 2 diabetes mellitus
during Ramadán fasting. Diabetes Res Clin Pract.
2007;75:141-147.
17. Bakiner O, Ertorer ME, Bozkirli E, Tutuncu NB, Demirag NG.
Repaglinide plus single-dose insulin glargine: a safe regimen for
low-risk type 2 diabetic patients who insist on fasting in
Ramadán. Acta Diabetol. 2009;46:63-65.
18. Salti I, Diabetes and Ramadán Study Group. Efficacy and
safety of insulin glargine and glimepiride in subjects with Type 2
diabetes before, during and after the period of fasting in
Ramadán. Diabet Med. 2009;26:1255-1261.
19. Akram J, De Verga V. Insulin lispro (Lys(B28), Pro(B29) in the
treatment of diabetes during the fasting month of Ramadan. Ramadan
Study Group. Diabet Med. 1999;16:861-866.
20. Mattoo V, Milicevic Z, Malone JK, Schwarzenhofer M, Ekangaki A,
Levitt LK, Ramadan Study Group. A comparison of insulin lispro
Mix25 and human insulin 30/70 in the treatment of type 2 diabetes
during Ramadan. Diabetes Res Clin Pract. 2003;59:137-143.
21. Benbarka MM, Khalil AB, Beshyah SA, Marjei S, Awad SA. Insulin
pump therapy in moslem patients with type 1 diabetes during Ramadan
fasting: an observational report. Diabetes Technol Ther.
2010;12:287-290.
22. Kadiri A, Al-Nakhi A, El-Ghazali S, Jabbar A, Al Arouj M, Akram
J, Wyatt J, Assem A, Ristic S. Treatment of type 1 diabetes with
insulin lispro during Ramadan. Diabetes Metab.
2001;27:482-486.
23. Al-Khawari M, Al-Ruwayeh A, Al-Doub K, Allgrove J. Adolescents
on basal-bolus insulin can fast during Ramadan. Pediatr Diabetes.
2009 Nov 23. [Epub ahead of print]
24. Fernández M; Goday A; Cano JF. Tratamiento de la
diabetes mellitus durante el Ramadán. Med Clin (Barc). 2007;
129: 303-308.
Autor del document
Dr. Josep Franch
Nadal
Metge especialista en medicina familiar i comunitària
E.A.P. Raval Sud, Barcelona. Institut Català de la
Salut
RedGEDAPS
- més...
