L’impacte de la utilització de fàrmacs en la població griàtrica en els països occidentals és enorme. Durant l’any 2006, el 72,7% del consum de medicaments per part de beneficiaris del Sistema Nacional de Salut de l’Estat Espanyol es va dispensar mitjançant la utilització de receptes de pensionista. (1).
La prescripció de medicaments al malalt ancià presenta dificultats afegides per les característiques pròpies que presenta aquest col·lectiu, respecte del malalt adult jove. Aquestes es podrien resumir en:

• Diferent comportament farmacocinètic i farmacodinàmic dels medicaments
• Disminució de la reserva funcional que condiciona sovint comportaments diferenciats respecte d’altres grups poblacionals (2,3).
  
• Heterogeneïtat del col·lectiu geriàtric, en el que s’inclouen des de malalts amb un nivell de salut acceptable fins a pacients que presenten estats de fragilitat franca, i que fa recomanable evitar excessives generalitzacions i individualitzar la teràpia en funció de les condicions específiques dels malalts.
  

La prescripció dels medicaments és un aspecte bàsic del procés d’ús dels medicaments, però no és l’únic. En la preparació, dispensació i l’administració dels medicaments participen diferents professionals que també poden contribuir a millorar la seguretat, l’eficàcia i l’eficiència del procés. En cap cas s'ha d’obviar la responsabilitat del propi malalt i/o dels cuidadors, especialment en aspectes tant determinants per l’èxit de la teràpia com pot ser el compliment del tractament, aquest és un aspecte clau en l’atenció ambulatòria, que cal reforçar mitjançant la informació i educació al malalt i/o cuidadors.

Malgrat els esforços dedicats a obtenir pautes terapèutiques segures i eficaces, el malalt geriàtric pateix massa sovint problemes relacionats amb medicaments ( PRM). Dins dels PRM, cal diferenciar els errors de medicació de les reaccions adverses medicamentoses (RAM), ja que les estratègies per a disminuir o minimitzar el seu impacte són molt diferents. (4).  Per a les RAM les possibilitats de prevenció són limitades com a conseqüència de la seva naturalesa inherent a l’acció farmacològica, mentre que pels errors, la millora dels sistemes implicats en el procés del medicament poden arribar a reduir-ne la incidència i la gravetat

En ambdues situacions, la monitorització de la seguretat mitjançant sistemes de farmacovigilància són determinants per al coneixement dels dèficits dels sistemes emprats. L’estudi de la iatrogènia induïda per medicaments en el malalt geriàtric es veu complicada per la capacitat de simulació de quadres clínics que presenten les RAM, a la que s’afegeix el propi procés d’envelliment com a factor de complexitat. (5).  Caldrà sempre considerar i diferenciar la possible iatrogènia, establint la relació causal entre el fet observat i la utilització de medicaments de forma molt acurada.

L’observació repetida d’alts nivells de morbiditat associada a fàrmacs en la població geriàtrica, que es tradueixen en alts nivells de consum de recursos sanitaris, amb resultats en salut i qualitat de vida probablement millorables i evitables, ha fet que molts autors hagin coincidit en la necessitat de millora de la qualitat de la prescripció i de la resta de les etapes del procés d’ús dels medicaments en la població anciana. (6-10).

Harms i Garrad definiren el perfil del malalt ancià, amb risc elevat de patir RAM. Es tractaria de persones amb les característiques següents (11):

• Pluripatologia (sis o més diagnòstics de malaltia)

• Polifarmàcia (nou medicaments diferents amb més de dotze administracions per dia)

• Disminució de la massa corporal, que augmenta el risc de RAM dosi-dependents

• Edat superior a 85 anys

• Disminució del funcionalisme renal amb nivells de depuració de creatinina inferiors a 50ml/min,

També completaren aquest perfil de pacient de risc, considerant:

• p rocessos d’hospitalització perllongatsde més de 14 dies, o bé

• Augment de complexitat del tractament farmacològic per la necessitat d’afegir dos o més medicaments a la pauta terapèutica. (11,12) .

En una altra línia Spinewine i col·laboradors, recollien una sèrie de mesures correctores dirigides a la minimització de la morbiditat. (13). Es referien a prescripció apropiada com una suma de valors i comportaments que expressen la qualitat de la prescripció. S’han publicat diverses aportacions en aquest sentit, utilitzant expressions com: apropiat/inapropiat, óptima/subóptima, subprescripció/sobreprescripció. En totes es fa referència a aspectes de millora de la teràpia. La metodologia emprada clàssicament es pot dividir en dos grans grups:

• Mètodes basats en criteris (criteris explícits).

• Mètodes basats en judicis (mesures implícites).

Els estudis basats en criteris explícits es desenvoluparen a partir de diverses opinions d’experts mitjançant tècniques de consens. Es van focalitzar en evitar la utilització de medicaments amb un perfil potencial de risc/benefici inacceptable. Consideraren també l’ús de medicaments que front patologies determinades, no eren recomanables. Els treballs publicats per Beers i col·laboradors inicialment a l’any 1991 amb les seves posteriors revisions han estat molt reconeguts i aplicats. (14,15). Taula 1 i Taula 2.

Malgrat la seva àmplia utilització en diferents àmbits d’atenció geriàtrica, aquesta metodologia ha mostrat certes limitacions: necessitat de revisió/ actualització així com dificultats d’aplicabilitat segons la diversitat de les pràctiques clíniques particulars segons l’àmbit territorial. En aquest sentit s’han publicat estudis similars que s’adapten a les condicions d’ús dels medicaments a països com Canadà, Irlanda i Regne Unit. (16-18).

En tots aquests estudis es pretén advertir del risc que suposa la utilització de medicaments potencialment inapropiats. S’ha justificat aquesta conducta per haver-ne identificat aquests medicaments com a causa de morbilitat i mortalitat. D’una banda s’ha identificat que els perfils terapèutics que responen al perfil de polifarmàcia, és a dir, amb alt risc d’inducció de PRM, inclouen alts nivells de medicaments potencialment inapropiats. (19). Per altra banda Lau i col·laboradors van observar que augmentava el risc d’hospitalització i mortalitat. (20). Per tant l’eliminació d’aquests medicaments s’ha considerat prioritaria en la consecució de pautes terapèutiques més segures.

La millora de la qualitat de la prescripció ha de considerar també altres aspectes a més d'evitar certs medicaments; al mateix temps cal tenir en compte aquells tractaments dels que se’n podrien beneficiar els malalts i que no s'han prescrit, és a dir, del que s’ha vingut a denominar-ne subprescripció. (21).

Aquesta és una altra línia de treball, en la que cal destacar les aportacions realitzades per Hanlon i col·laboradors en el desenvolupament de l’Índex de Medicació Inapropiada (“Medication Appropriateness Index” (MAI)). (22).Aquest instrument es caracteritza per mesurar la magnitud de prescripció inapropiada a partir de la revisió dels perfils terapèutics dels malalts segons deu criteris. Taula 3. 
Malgrat no ser una eina específica dirigida al malalt geriàtric ha mostrat gran efectivitat ja que afegeix aspectes com informació o instrucció als malalts, cost/efectivitat i subprescripció, que les opcions anteriors no consideraven.

Degut a la complementarietat de les dues metodologies, així com a les seves limitacions, alguns autors han considerat l’aplicació simultània de les metodologies. Per altra banda s’ha proposat altres alternatives com la encapçalada per Shrank  i publicada a l’any 2007 com a revisió d’indicadors de qualitat previs denominats “ Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE)”. (23). Taula 4.
En aquest aportació es consideren aspectes a veure amb la subprescripció, sobreprescripció, monitorització així com evitar medicaments.

Medicare i Medicaid van publicar a l’any 2006 recomanacions per a la millora de la qualitat de la prescripció en les que seguint amb criteris i metodologies prèviament descrites, s’implementen condicions de monitorització, alertes en l’ús de medicaments i d’interaccions medicamentoses. (24).

Recentment Gallagher i col·laboradors han publicat unes recomanacions desenvolupades en l’àmbit d’Irlanda i el Regne Unit en las que els autors estableixen series de medicaments a ser evitats. (18). S’inclouen deu apartats amb 69 criteris, però al mateix temps es fa una relació de recomanacions de tractament indispensables  en sis apartats amb 22 criteris. Taula 5 i Taula 6.

Malgrat que el contingut de les diverses aportacions citades prèviament no són del tot coincidents, sí que apareixen en totes elles uns sèrie de medicaments i condicions de monitorització, que per l’alt risc de PRM que suposen així com per l’alta prevalença, cal aprofundir en el seu estudi.

Benzodiazepines

Es ben conegut el potencial risc de RAM amb la utilització de benzodiazepines. S’ha observat ,entre d’altres, un augment del risc de somnolència, desorientació i caigudes amb la utilització d’aquests medicaments. Les modificacions fisiològiques associades al procés d’envelliment poden afectar el metabolisme hepàtic d’aquests medicaments, de manera que s’ha recomanat repetidament la utilització de benzodiazepines que s’eliminen per conjugació (lorazepam i oxacepam), evitant aquelles que s’eliminen mitjançant processos d’oxidació hepàtica (diazepam, cloracepat, etc.), via més afectada per l’envelliment. (14-18).  Cal així mateix establir períodes màxims de tractament i dosificacions màximes a utilitzar.

Actualment degut a que hi ha nombrosos malalts amb tractament amb aquests medicaments cal fer un esforç per la racionalització de la seva prescripció. En aquest sentit, a França, on un 20% dels malalts geriàtrics reben aquests medicaments, les autoritats sanitàries han posat en marxa campanyes per reduir aquests alts índex de prescripció. (25). En el nostre medi s’ha estudiat la prevalença de l’ús de benzodiazepines observant-ne que el 12,5% dels malalts ingressats en residències assistides tenien prescripció d’aquests fàrmacs. (26). A la Regió del Maresme i Barcelonès Nord es va observar un increment d’ús de diazepam del 6,6% entre els anys 2001 i 2006. (27).

Cal establir pautes terapèutiques tenint en compte amb quin medicament es fan, durant quan temps i a quines dosis, a fi de racionalitzar la terapèutica d’aquests medicaments.


Fàrmacs anticolinèrgics

La prescripció de medicaments amb activitat anticolinèrgica implica el risc entre d’altres de: confusió, somnolència, al·lucinacions, sequedat, constipació, palpitacions, taquiarítmies, retenció urinària, visió borrosa, caigudes etc. A l’igual que per les benzodiazepines aquesta és una àrea on cal aprofundir per la millora de la seguretat. Diversos autors han establert classificacions de medicaments amb acció anticolinèrgica establint en alguns casos nivells de risc 28-30. Chew i col·laboradors classificaren 107 medicaments segons el nivell d’anticolinèrgia en referència a atropina. (30). Cal considerar també en aquesta relació medicaments que en condicions normals no presenten acció anticolinèrgica però en cas de sobredosificació o bé per modificacions de permeabilitat de la barrera hemato-encefàlica també cal esperar que puguin exercir aquesta acció farmacològica i per tant se sumi a la d’altres fàrmacs. Taula 7.

La monitorització de medicaments amb acció anticolinèrgica es bàsica en geriatria, perquè sovint es poden veure inclosos en el que s’ha vingut a denominar “cascada terapèutica”. S’ha definit aquest comportament com una pràctica a ser evitada i que consisteix en controlar farmacològicament una RAM mitjançant medicaments en comptes d’identificar la RAM i retirar el medicament que la indueix. Exemples d’aquestes situacions són les observades en malalts amb demència tractats amb inhibidors de la colinesterasa. En alguns d’aquests pacients es pot observar incontinència urinària probablement relacionada amb el tractament de base, cal ser prudent en la prescripció de medicaments amb acció anticolinèrgica que serien una alternativa pel control de la incontinència però que probablement empitjorarien l’evolució de la demència. (31,32) .

S'ha considerat que la presència d’insuficiència renal implica pels malalts, un major risc de morbilitat i mortalitat, especialment si a més hi ha malalties cròniques cardíaques i respiratòries. (33-36). Cal tenir en compte que dins dels canvis fisiològics associats a l’envelliment, la disminució del funcionalisme renal pot ser de gran impacte ja que molts medicaments són eliminats per aquesta via. S’ha observat que el malalt geriàtric amb insuficiència renal té més risc de presentar RAM, per tan caldrà tenir especial cura en aquest grup de pacients. Una de les mesures bàsiques es realitzar ajustos posològics a fi d’evitar RAM dosi dependents o eliminar fàrmacs que poden empitjorar la malaltia de base com pot ser les sobrecàrregues electrolítiques (antiàcids i ènemes polielectrolítics etc).

La monitorització dels ions sèrics (potassi, sodi, etc.) en malalts amb tractament diürètic, IECA o ARA II, també és indispensable. Aquesta àrea de la monitorització es troba recollida en nombroses guies degut al gran nombre de RAM induïts en aquests malalts. (6,7,11,12).

• Mantenir la sensibilització davant el problema que els PRM suposen per part dels professionals sanitaris.
• Millora dels sistemes de farmacovigilància amb aplicació de noves eines tecnològiques a fi d’aconseguir la ràpida detecció de RAM evitant cronificacions i complicacions dels PRM.
• Aplicació de les recomanacions establertes a la bibliografia en termes de seguretat.
  Racionalització de les pautes terapèutiques evitant entre d’altres la pràctiques d’alt nivell de risc com pot ser la polifarmàcia innecessària.
• Coordinació entre àmbits assistencials que en aquest moment suposen un gran repte de futur en l’atenció geriàtrica.
  

Taula 1. Relació de medicaments potencialment inapropiats en geriatria

Taula 2.  Relació de medicaments potencialment inapropiats en geriatria en relació a la patologia de base.

Taula 3. Criteris d’ús apropiat. MAI (Medication Appropriateness Index) i pesos relatius.

Taula 4. Indicadors de qualitat en tractaments de malalts geriàtrics proposats per ACOVE (Assessig Care of Vulnerable Elders). 

Taula 5. Criteris de tractament potencialment inapropiats.

Taula 6. Tractament s que s’hauria de considerar indicats en el malalt geriàtric.

Taula 7. Medicaments amb activitat anticolinèrgica.

Carles Pardo Gracia
Servei de Farmàcia
Hospital General de Granollers

1.- Consejo General de Colegios de Farmacéuticos. http://www.portalfarma.com/pfarma/taxonomia/general/gp000016.nsf/voDocumentos/BE102C6021809013C125747F003CC924/$File/06.pdf visitado Octubre 2008.
2.- Mangoni AA, Jackson SHD. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: Basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol. 2003; 57:6-14.
3.- Bowie MW, Slattum PW. Pharmacodynamics in older adults: a review. Am J Geriatr Pharmacother. 2007;5:263-303.
4.- Otero MJ, Codina C, Tamés MJ, Pérez M. Errores de medicación:estandarización de la terminología y clasificación. Resultados de la beca Ruiz-Jarabo 2000. Farm Hosp. 2003; 27:137-149.
5.- Anónimo. Deteriorament natural o induït per fàrmacs?. Butlletí Groc 1991; 3: 9-12.
6.- Beijer HJM, Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions ( ADR ): A meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci. 2002; 24: 46-54
7.- Wiffen P. Gill M, Edwards J, Moore A. Adverse drug reactions in hospital patients. A systematic review of the prospective and retrospective studies. Bandolier Extra 2002. www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/extra.html visitada Març 2006.
8.- Letrilliart L, Hanslink T, Biour M, Fagot JP, Guiguet M, Flahault A. Postdischarge adverse drug reactions in primary care originating from hospital discharge. Drug Safety. 2001; 24:781-792.
9.- Bero LA, Lipton HL, Bird JA. Characterization of geriatric drug-related hospital readmissions. Medical Care. 1991; 29:989-1003.
10.- Min Z, D’Arcy J, Holman D, Brameld P, Brameld K. Repeat adverse drug reactions causing hospitalisation in older Australians: a population-based longitudinal study 1980-2003. Br J Clin Pharmacol. 2006; 63:163-170.
11.- Harms SL, Garrad J. The Fleetwood model: An enhanced method of pharmacist consultation. Consult Pharm. 1998; 13: 1350-5.
12.- Fuerst RH. Geriatric drug use. Geriatric therapy. In Koda-Kimble MA, Young LY, eds The applied therapeutics: The clinical use of drugs 7th ed. Lippincott Williams& Wilkins; 2000: 97(1)- 97(20)
13.- Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Lapane KL, Swine C, Nalón JT. Prescribing in elderly people 1. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised ?. Lancet 2007;370:173-184.
14.- Beers MH, Ouslander JG, Rollinger I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med. 1991; 151:1825-32.
15.- Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Arch Intern Med. 2003; 163:2716-24.
16.-McLeod PJ, Allen RH, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people. A national consensus panel. Can Med Assoc J. 1997; 156: 385-91.
17.-Naugler C, Brymer C, Stoole P, Arcese Z. Development and validation of a improving prescribing in the elderly tool. Can J Clin Pharmacol. 2000; 7: 103-107
18.- Gallagher P Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony. STOPP (Screening tool of older person’s prescriptions) and START ( Screening tool to alert doctors to right treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008; 46:72-83.
19.- Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother. 2007;5:345-351.
20.- Lau DT, Kasper JD, Potter DEB, Lyles A, Bennett RG. Hospitalization and death associated with potentially inappropriate medication prescriptions among elderly nursing home residents. Arch Intern Med. 2005;165:68-74.
21.- Steinman MA, Landerfeld CS, Rosenthal GE, Berthenthal D, Sen S, Kaboli PJ. Polypharmacy and prescribing quality in older people. J Am Geriatr Soc. 54:1516 -1523.
22.- Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK, et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol. 1992 ; 45 : 1045-51.
23- Shrank WH, Polinski JM, Avorn J. Quality indicators for medication use in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc 2007; 55: s373-s382.
24.- Aspinall S, Sevick MA, Donohue J, Maher R, Hanlon JT. Medication errors in older aduls: a review of recent publications. Am J Geriatr Pharmacother. 2007; 5:75-84.
25.- Anónimo. Modalités d’arrêt des benzodiazepines chez les patients âgés: un guide de la HAS propose des protocoles réalistes. Rev Prescrire 2008; (293):229.
26.- Garolera D, Bendalhan G, Gras R, Benaque A, San José A, Vilardell M. Utilización de fármacos para el sistema nervioso central en residencias geriátricas. Med Clin (Barc). 2001; 117:615-6.
27.-Sicras A, Peláez J, Castellá A, Rodriguez M. Consumo de psicofármacos inapropiados en esidencias geriátricas: estudio comparativo entre los años 2001 y 2006. Farm Hosp. 2008;32:96-101.
28.- Carnahan RM, Luna BC, Perry PJ, Pollock BG, Culp KR. The anticholinergic drug scale as a measure of drug-related anticolinergic burden: associations with serum anticholinergic activity. J Clin Pharmacol. 2006;46:1481-1486
29.- Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC, McGlinchey RE. The anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Inern Med. 2008; 168:508-513
30.- Chew ML, Mulsant BH, Pollock BG, Lehman ME, Greenspan A, Mahmoud RA y cols Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. J Am Geriatr Soc. 2008; 56: 1333-1341.
31.- Carnahan R, Lund B, Perry P, Chrichilles E. The concurrent use of anticholinergics and cholinesterase inhibitors rare event or common practice. J Am Geriatr Soc. 2004; 52:2082-2087.
32.- Gill S, Mamdami M, Naglie G, Steiner D, Bronskills S, Kop A et el. A prescribing cascade involving cholinesterase inhibitors and anticholinergic drugs. Archiv Intern Med. 2005; 165:808-813.
33.- Prunicki MC, Dasta JF. Acute renal failure in hospitalized patients: Part I. Ann Pharmacother. 2002; 36:1261-7.
34- Prunicki MC, Dasta JF. Acute renal failure in hospitalized patients: Part II. Ann Pharmacother. 2002; 36:1430-42.
35.- Chertow GM, Lee J, Kuperman GJ, et al. Guided medication dosing for inpatients with renal insufficiency. JAMA. 2001; 286:2839-2844.
36.- Bonal J, Bonafont X. Ajustament de la dosi de medicaments en els malalts amb insuficiència renal. Butlletí d’Informació Terapèutica. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut 2007; 19(4).