L’objectiu bàsic d’aquest document és servir d’eina informativa pels pacients que reben tractament anticoagulant oral. Es pretén resoldre de manera clara i entenedora les preguntes i dubtes que habitualment es plantegen aquests pacients i servir d’ajuda en el maneig de la seva medicació.
En aquesta guia es recullen les característiques d’aquest tractament, normes bàsiques en l’ús dels medicaments i un llistat de recomanacions i precaucions que cal tenir en compte.

En cas de dubte o davant qualsevol problema s’ha de contactar al metge de capçalera o especialista.

La coagulació de la sang és un mecanisme propi de l’organisme per reparar les lesions dels vasos sanguinis amb l’objectiu d’evitar hemorràgies. En determinades situacions, pot existir una tendència excessiva a la formació de coàguls perjudicials (trombus). Si aquest trombus es desprèn dels vasos sanguinis i va a obturar una artèria al pulmó, al cervell, als braços o a les cames, aquesta complicació s’anomena embòlia.
El tractament anticoagulant oral té com a objectiu disminuir la tendència de la sang a coagular per tal d’evitar així, la formació de trombus o embòlies, però sense anul.lar-la completament.
Els fàrmacs anticoagulants orals fan que la sang tardi més temps a coagular ja que interfereixen en la formació dels factors implicats en la coagulació.


Qui pren aquest tractament?

 - Pacients que ja han sofert una trombosi o una embòlia, per prevenir que es repeteixi com per exemple:

• trombosi venosa profunda (TVP)
• tromboembolisme pulmonar (TEP)
• infart agut de miocardi
• tromboembolisme cerebral, també anomenat accident vascular cerebral (AVC).
  

 - Pacients en situació de risc de patir una trombosi o una embòlia com a mesura preventiva:

• arrítmies cardíaques com la fibrilació auricular
• portadors de vàlvules cardíaques.

Sintrom 4 mg ®  
Acenocumarol 4 mg. Comprimits ranurats.         
Sintrom UNO 1 mg ®  
Acenocumarol 1 mg. Dragees.                        

    

Aldocumar 1 mg ® 
Warfarina 1 mg. Comprimits.                          

Aldocumar 3 mg ® 
Warfarina 3 mg. Comprimits.                          

Aldocumar 5 mg ® 
Warfarina 5 mg. Comprimits.                           

Aldocumar 10 mg ® 
Warfarina 10mg. Comprimits.                         



                 

En els anticoagulants orals, petites variacions de la dosi de medicament, poden ocasionar grans variacions en el seu efecte. Si el temps per coagular la sang no s’allarga prou, l’efecte protector és escàs. En canvi si s’allarga massa hi ha perill d’hemorràgies.

Per aquest motiu periòdicament s’ha de mesurar l’efecte del tractament sobre la coagulació mitjançant un anàlisi de sang que es fa a les Unitats de Control de la Coagulació, també anomenades més popularment “consulta del Sintrom”. Depenent del resultat d’aquesta anàlisi, la dosi s’ajusta per mantenir el temps de coagulació dintre de l’interval adequat que és diferent en cada cas. Així doncs, cada pacient rep una dosi individualitzada per les seves necessitats.

En què consisteixen els controls?

La prova de laboratori que s’utilitza per ajustar la dosi de l’anticoagulant és l’INR
(índex de normalització internacional).
L’INR és una manera de mesurar el temps que tarda la sang en coagular. Quan més temps triga, més elevat és l’INR.
En la majoria de les situacions els valors d’INR en pacients amb tractament anticoagulant han d’estar entre 2-3. Si l’INR té un valor més baix, hi ha risc de coagulació (pacient hipercoagulat), en canvi, si el valor és superior, hi ha un risc més elevat de patir hemorràgies (pacient hipocoagulat).
És important doncs mantenir els valors d’INR dintre els marges establerts pel seu metge especialista.

Com i quan s’han d’administrar els anticoagulants orals?

Normalment els anticoagulants orals s’administren per via oral en forma de comprimits els quals es poden fraccionar en 2, 3 o 4 parts segons les necessitats de cada pacient. (Els comprimits estan ranurats per tal de facilitar el trencament en meitats o quarts).            

   


És important prendre el medicament tots els dies de l’any i a la mateixa hora ja que cal mantenir constant el nivell de coagulació. És recomanable prendre el medicament una hora abans del dinar o del sopar (no a primera hora del matí).





Què cal fer si un dia no es pren la medicació a l’hora habitual?

Si us oblideu de prendre la medicació un dia, no us preocupeu, no és probable que passi res. Cal però, prendre la medicació quan la persona se’n recordi sempre i quan sigui dins del mateix dia. Si no es recorda fins l’endemà s’ha de prendre la dosi corresponent a aquell dia i no el doble. És important avisar dels descuits de dosis en el moment del control analític.


Què cal fer si una persona oblida de descansar o suspendre el tractament?

És habitual en aquest tractament períodes o dies “de descans” en que no s’ha de prendre la medicació. En el cas de que per error es continuï prenent i el dia corresponent no es descansi, cal descansar l’endemà.


Pla de Medicació

Es recomana utilitzar com ajuda per seguir el tractament un pla de medicació on s’indica la dosi a prendre cada dia i on es pot marcar cada administració. D’aquesta manera es té un recull de totes les preses de medicació i permet saber si s’ha oblidat o no alguna dosis.






Condicions de magatzem de la medicació

Com tots els medicaments:

• S’ha de guardar en un lloc sec, fresc i a temperatura ambient.
• No s’ha de guardar ni al lavabo ni a la cuina.
  
• Els medicaments NO han d’estar a l’abast dels nens.
  

L’efecte advers més destacat del tractament amb anticoagulants orals són les HEMORRÀGIES.

• Petites hemorràgies: sagnat per les genives, pel nas, etc. o si s’ha tingut una menstruació més abundant del normal o han aparegut hematomes (blaus) a la pell, cal comunicar-ho en el pròxim control.
  
• Hemorràgies més importants: si apareix una hemorràgia espontània o després d’un cop o accident o apareixen blaus grans, cal anar immediatament al control habitual o urgències d’un hospital i informar al metge que l’atengui de que està prenent tractament anticoagulant.
  
• Deposicions negres. Si es fan deposicions intensament negres, pastoses i pudents cal anar a urgències, ja que es pot tractar d’una hemorràgia digestiva.
  

Si es pateix un traumatisme important per un cop o una caiguda, una luxació o una fractura cal anar a urgències i comunicar-ho a la unitat de control.
Si es té mal de cap molt intens d’aparició sobtada, dificultat al parlar, trastorns de la visió, desviació de la boca, pèrdua de força o sensació de formigueig als braços i a les cames cal anar immediatament a urgències.


Com es poden evitar les hemorràgies?

1. El tractament amb anticoagulants orals ha d’estar sempre controlat i supervisat per personal especialista. Cal realitzar els controls de coagulació a les dates establertes.
2. No ha de canviar la dosi pel seu compte i cal prendre la medicació cada dia i a la mateixa hora.
   
3. No s’ha de prendre cap medicament nou sense prèvia consulta al metge, ja que els anticoagulants orals presenten moltes interaccions amb altres medicaments. Això significa que poden modificar l’efecte l’anticoagulant o bé que l’anticoagulant pot modificar l’efecte dels altres medicaments.
   
4. Estan totalment prohibides les injeccions intramusculars ja que poden provocar hematomes o blaus importants i fins i tot paràlisis del nervi ciàtic.


5. En cas de dolor NO PRENGUI MAI ASPIRINA O DERIVATS. Només és recomanable el Paracetamol o algun altre fàrmac recomanat pel seu metge.             

Quin tipus de dieta és recomanable pel tractament anticoagulant?

Durant el tractament anticoagulant oral es pot seguir una dieta normal. Es pot menjar de tot però és important la moderació i no fer canvis bruscs del tipus de dieta. En el cas de seguir o d’iniciar algun règim vegetarià, d’aprimament, diabètic o d’altre tipus, cal comunicar-ho al control.

• Cal evitar menjar grans quantitats d’aliments amb molta vitamina K o flatulents com les llegums, ous, espàrrecs, espinacs, enciam bròquil i col.

• S’han d’evitar els preparats d’herboristeria ja que en molts casos es desconeix l’efecte sobre els anticoagulants orals.Substàncies com el Ginko Bilova, la glucosamina, els nabius poden augmentar els efectes dels anticoagulants orals i conseqüentment augmentar el risc de sangrat. Per altra banda, el Ginseng i l'herba de Sant Joan poden reduir els nivells d'anticoagulants i els seus efectes.    


• Les begudes alcohòliques dificulten el control del tractament anticoagulant oral i fins i tot poden impedir de fer-lo. Tot i això es pot continuar bevent vi o cervesa en petites quantitats , acompanyant els àpats principals. Les begudes alcohòliques més fortes s’han d’evitar.     
  

Activitat i tipus de vida

És important vigilar amb els objectes tallants com ara ganivets i tisores per tal d’evitar possibles sagnats.
S’han d’evitar les activitats i els esports de risc que puguin comportar lesions i accidents. Tot i això, és important per la seva salut estar actiu i fer exercici físic de manera prudent i responsable.



Vacances

• És important realitzar un control de la coagulació abans de les vacances.
• Cal portar la medicació en quantitat suficient per totes les vacances.
  
• Cal portar la pauta d’anticoagulació i algun informe mèdic recent per tal de facilitar la informació en cas de necessitat.
  
• És convenient informar-se de si existeix un centre de control del tractament anticoagulant a prop del lloc d’estiueig.
  

Diarrea

En el cas de patir diarrea important, l’absorció de la medicació pot quedar reduïda i per tant si l’episodi és intens i perllongat cal informar al centre de control.



Nous medicaments prescrits i automedicació

En el cas de que vagi al metge i li recepti un medicament nou, cal recordar-li que està en tractament anticoagulant per assegurar-se de que no interfereix amb el tractament.
Cal informar a la unitat de control de la coagulació tots els medicaments nous que prengui i també totes les possibles modificacions de dosis dels medicaments que preneu habitualment. L’automedicació no és recomanable perquè podria interferir amb el tractament anticoagulant. 
          


Embaràs i anticonceptius

Durant el tractament anticoagulant s'aconsella planificar. D’una banda l’embaràs i el part afavoreixen la trombosi i de l’altra no es possible mantenir el tractament durant l’embaràs, especialment durant el primer trimestre i l’últim mes, i cal substituir-lo per injeccions diàries d’heparina, ja que si no és així hi ha risc de malformacions en el fetus o d’hemorràgies al nounat.
Si es vol quedar embarassada cal informar al seu metge perquè valori amb els altres especialistes que us atenguin el risc i en tot cas que estableixin un pla de tractament per aquest període.
En el cas que la regla es retardi més d’una setmana cal fer-se el test d’embaràs, i si és positiu, comunicar-ho immediatament a la unitat de control.

Alguns anticonceptius orals es poden prendre però sempre amb el coneixement i la supervisió del metge que porta el control de la coagulació.
                              


Els dispositius intrauterins (DIU) no estan contraindicats, però algunes pacients presenten hemorràgies que obliguen a retirar-los. Altres mètodes anticonceptius (mètodes barrera: preservatius, diafragma) no interfereixen en el tractament.


Vacunacions

El pacient anticoagulant és idèntic en aquest aspecte a la resta de la població. Com en la resta de malalts cardíacs es recomana la vacunació anual de la grip.

  


Dentista, exploracions invasores i cirurgia

Anar al dentista, la realització d’algunes proves diagnòstiques i els procediments quirúrgics poden augmentar el risc hemorràgic en els malalts que prenen anticoagulants. Més rarament aquests procediments poden també produir infeccions de les vàlvules cardíaques. Per tal de reduir aquest risc cal seguir una sèrie de recomanacions.

DENTISTA

És important tenir cura de la boca i mantenir-la en bones condiciones. Es recomana com a mínim una visita anual al dentista. Abans de la visita és convenient tenir un control recent del tractament anticoagulant oral (menys d’uns setmana) per comprovar que el nivell d’anticoagulació es troba dins del marge terapèutic i no és excessiu.

                                           
                                  
En el cas d’extraccions dentàries es recomana:
1. El pacient no suspendrà el tractament anticoagulant oral per una extracció dentària.
2. Aplicar fred a la zona el dia de l’extracció.
3. Només es poden utilitzar analgèsics i antiinflamatoris autoritzats

CIRURGIA I EXPLORACIONS MÈDIQUES
En el cas de necessitar proves diagnòstiques o qualsevol intervenció quirúrgica que suposin un risc de sagnat en sí mateixes encara que sigui mínim, cal consultar al metge que controla el tractament anticoagulant per tal de saber la pauta que s’ha de seguir en aquestes situacions.
S’ha d’informar al cirurgià del tractament amb anticoagulants i de les pautes que han donat des de la unitat de control de la coagulació.
Es poden fer anàlisis de sang i radiografies amb la utilització de contrast sense que calgui consultar a la unitat de control de la coagulació.

                                

RISC D’INFECCIONS
Els pacients amb algunes cardiopaties i els pacients amb pròtesis valvulars, quan han de ser sotmesos a diferents processos quirúrgics o odontològics, poden requerir un tractament antibiòtic per tal de reduir el risc d’infeccions de les vàlvules (endocarditis bacteriana). No tots els procediments requereixen antibiòtic, el seu metge li informarà i li prescriurà en cas de que sigui necessari.

Hi ha medicaments que poden interferir en l’activitat dels fàrmacs anticoagulants. Tant poden potenciar l’efecte anticoagulant, serien els fàrmacs potenciadors, com reduir-lo, fàrmacs inhibidors.

És per aquest motiu que quan s’introdueix un nou fàrmac en el seu tractament cal que el metge consulti els efectes que pot tenir sobre el tractament amb anticoagulants oral i s’ha de controlar més estretament l’INR.
Com s’ha comentat anteriorment, l’automedicació està totalment desaconsellada.

A continuació es presenta un llistat dels fàrmacs EFP (especialitat farmacèutica publicitària, que es poden adquirir sense recepta mèdica), segurs i que es poden utilitzar en cas necessari concomitantment amb els anticoagulants. En qualsevol cas, consulti sempre al seu metge abans de prendre cap medicament.

Antiinflamatoris:
- Diclofenac
- Ibuprofè

Analgèsics:
- Paracetamol

Antiàcids:
- Almagat
- Magaldrat

Laxants:
- Lactulosa
- Supositoris de glicerina

• Administració: la medicació anticoagulant s’ha de prendre tots els dies de l’any (excepte els dies indicats de descans) i a la mateixa hora.
  
• Controls de la Coagulació: cal anar als control periòdics establerts per la seva unitat de control de la coagulació, també anomenada més popularment “Control del Sintrom”.
  
• Oblit d’una dosi: si us oblideu de prendre la medicació un dia, no us preocupeu, no és probable que passi res. Cal però, prendre la medicació quan se’n recordi sempre i quan sigui dins del mateix dia. Si no es recorda fins l’endemà s’ha de prendre la dosi corresponent a aquell dia i no el doble. És important avisar dels descuits de dosis en el moment del control analític.
  
• Hemorràgies i possibles traumatismes: en cas de presentar hemorràgies importants o heu patit un traumatisme o accident de gravetat considerable cal anar el més ràpidament possible a Urgències.
  
• Dieta: es pot seguir una dieta normal però és important la moderació en el menjar i no fer canvis bruscs del tipus de dieta.
  
• Nous medicaments i automedicació: si se li recepta un medicament nou, cal recordar al metge que està en tractament anticoagulant. Cal informar a la unitat de control de la coagulació tots els medicaments nous que prengui i també totes les possibles modificacions de dosis dels medicaments que preneu habitualment. L’automedicació no és recomanable perquè podria interferir amb el tractament anticoagulant.
  
• Dentista: abans de la visita és convenient tenir un control recent del tractament anticoagulant oral (menys d’uns setmana) per comprovar que el nivell d’anticoagulació es troba dins del marge terapèutic i no és excessiu i s’evita així el risc d’hemorràgies.
  

Laia Robert Sabaté
Farmacèutica
CIM CedimCat