L’atenció als pacients amb úlceres cutànies continua sent un important problema de salut amb grans repercussions tant pel que fa als pacients i el seu entorn familiar com per al sistema sanitari. Les úlceres cutànies són lesions de la pell, la profunditat de les quals oscil.la des d’una erosió superficial fins a una afectació de la dermis profunda o hipoderma. El seu abordatge, que engloba el diagnòstic, el tractament i la prevenció de recurrències, recau principalment sobre l’atenció primària. No obstant això, la complexitat dels factors que cal controlar requereix, de vegades, un abordatge multidisciplinari.

Els aspectes clau que cal tenir en compte en el maneig de les úlceres cutànies són: el control de la malaltia subjacent responsable de l’úlcera crònica, la correcció dels factors generals que dificulten la cicatrització, l’analgèsia adequada, si escau, i el tractament local. Les cures en ambient humit són més cost-efectives que les cures tradicionals (es manipulen menys les lesions, permeten espaiar les cures i afavoreixen el confort del pacient).[1]

Els darrers anys, a causa de l’aparició de nous materials d’aplicació tòpica ?principalment els apòsits estèrils? n’ha fet augmentar significativament la utilització en l’atenció primària. Aquest increment de l’oferta pot contribuir a confondre els mateixos professionals i a centrar el problema en la lesió ?i no tant en l’etiologia de l’úlcera? i fa que s’atorgui una importància excessiva al tractament tòpic.[2]

Aquest document pretén revisar l’evidència disponible sobre l’eficàcia dels apòsits en les ferides ?úlceres vasculars, úlceres arterials, úlceres per pressió (UPP), úlceres del peu diabètic i cremades? per orientar els professionals quan necessitin utilitzar-los. També es mostra una taula de la classificació dels apòsits segons la indicació que tinguin.

La majoria dels apòsits comercialitzats permeten una freqüència de cures de com a mínim 48-72 hores i un màxim de 7 dies; el seu disseny permet mantenir un ambient humit en la ferida i així poden romandre més temps i espaiar les cures; no obstant això, no sempre se segueixen les recomanacions dels fabricants i s’augmenta la freqüència de cura, cosa que n’incrementa el cost global.

L’any 2008, el Centre de Compres Basat en l’Evidència, un proveïdor del National Health Service (NHS), va publicar un resum de les deu revisions sistemàtiques disponibles sobre úlceres d’etiologia diversa.(3) En general, no hi ha conclusions en relació amb l’eficàcia dels apòsits. Tots els estudis inclosos presentaven una qualitat metodològica pobra: mètodes d’aleatorització, emmascarament i característiques basals dels pacients eren els principals aspectes poc definits. Dels estudis de què es va poder extreure una conclusió, cap tenia una grandària de mostra suficient per detectar-hi diferències i l’efecte del biaix no es va poder eliminar.

Hi ha una evidència raonable a favor dels apòsits hidrocol•loides en cicatritzar úlceres per pressió comparada amb les gases convencionals.

Una metaanàlisi de vint assaigs en ferides cròniques va detectar que els apòsits hidrocol•loides són més efectius que les gases convencionals a l’hora de cicatritzar UPP.3

D’altra banda, no hi ha una evidència clínica sòlida a favor dels apòsits que contenen plata o iode en comparació dels apòsits que no en porten quant a l’eficàcia en la prevenció o el tractament de la ferida infectada. (Vegeu més avall “Tractament de les ferides infectades”.)

L’únic assaig clínic sòlid (amb més de dos-cents pacients) amb finançament públic de l’NHS és l’assaig VULCAN.3 Es comparava un ventall d’apòsits amb plata (n = 107) amb un ventall d’apòsits no adherents (n = 106) en pacients amb úlceres venoses a la cama amb mesures de compressió. No hi va haver cap diferència estadísticament significativa entre els dos grups en el primer resultat: cicatrització completa de l’úlcera a les dotze setmanes. La mitjana de temps va ser de 67 dies per al grup dels apòsits amb plata i de 58 dies per al dels apòsits no adherents. D’aquest assaig, també se’n va fer un model econòmic i es va veure que el grup dels apòsits amb plata estava associat a un increment de cost de 98 £ comparat amb el grup de control per al tractament de les úlceres venoses. Cal destacar que el motiu d’aquest cost addicional no només va ser el preu més gran dels apòsits amb plata sinó també un augment en la freqüència del canvi de l’apòsit en aquest mateix grup.

a) Cadexòmer iodat en úlceres venoses de cama
Una revisió de la Cochrane de 25 assaigs clínics (3) que valorava antibiòtics i antisèptics dóna suport a la utilització de cadexòmer iodat en úlceres venoses de cama (21 dels assaigs eren amb antisèptics tòpics). Quan el cadexòmer es compara amb la cura convencional, amb tots els pacients amb una compressió correcta de la zona afectada, l’estimació combinada de dos assaigs pel que fa a la cicatrització completa va ser significativament més elevada en el grup del cadexòmer iodat.

Una revisió sistemàtica publicada de 54 assaigs clínics4 que avaluava tractaments per a les UPP va mostrar que la gran majoria d’assaigs tenen una metodologia pobra. En general, cap apòsit ha demostrat que és superior a un altre; només un estudi de bona qualitat va detectar que els apòsits amb alginats milloraven la cicatrització de les UPP en comparació de la pasta dextròmer.

El que sembla clar és que, segons el resultat d’una revisió sistemàtica de 28 assaigs en UPP, els apòsits hidrocol•loides demostraren avantatges significatius pel que fa a l’eficàcia i el cost, comparat amb les gases convencionals.[3] Això no obstant, en úlceres venoses hi ha una revisió sistemàtica de 42 assaigs clínics en què els apòsits hidrocol•loides no van ser més efectius que els apòsits simples de baixa adherència.[3]

Un assaig clínic aleatoritzat de 134 pacients amb úlceres de peu diabètic no isquèmiques va comparar apòsits d’hidrofibra que contenien plata amb apòsits d’alginat càlcic.[3] No hi va haver cap diferència estadísticament significativa pel que fa al resultat principal en la rapidesa en la cicatrització o en la mitjana de temps de cicatrització. Durant l’estudi, els efectes adversos relacionats amb la infecció clínica van ser similars. Un altre assaig clínic aleatoritzat que incloïa 317 pacients comparava tres tipus d’apòsits àmpliament utilitzats: apòsits iodats, apòsits simples no adherents i apòsits amb hidrofibra.(3) Tampoc no es van detectar diferències estadísticament significatives entre els tres tipus d’apòsits pel que fa al percentatge de cicatrització a les 24 setmanes, la mitjana de temps de cicatrització, la qualitat de vida i els efectes adversos.

En canvi, el que va donar resultats estadísticament significatius és el fet que els apòsits no adherents van associar-se a menys dolor i menys freqüència de canvis. No obstant això, hi va haver més pacients que van retirar-se de l’estudi.

Hi ha dues revisions sistemàtiques de la Cochrane: la primera [5] és específica sobre l’ús de la plata per via tòpica en el tractament de les ferides infectades; els autors només van trobar 3 assaigs clínics aleatoritzats de quatre setmanes de durada en els quals es compararen: apòsits d’escuma, alginats i la millor pràctica local (aquest terme indica, en aquesta revisió, la utilització d'un ventall de tipus d’apòsits diferents). Sorprenentment no n’hi va haver cap que estudiés la durada de la infecció malgrat que sabem que el motiu principal del fet d’utilitzar aquests apòsits és per reduir-ne la durada. Els apòsits de plata no van augmentar la cicatrització completa de les úlceres malgrat que es va observar una major reducció de la mida. No es van observar diferències significatives en la utilització d’antibiòtics sistèmics. S’arriba a la conclusió que no hi ha prou proves per recomanar els apòsits de plata en detriment d’altres tipus d’apòsits.

La segona revisió més recent [7] (2010) és sobre productes que contenen plata (ja siguin apòsits o cremes) en la prevenció de la infecció de ferides cròniques; d’aquí, se n’extrauen 26 assaigs (vint dels quals es duen a terme en cremats). La majoria dels assaigs tenien una grandària de mostra petita i eren de qualitat pobra. Globalment, els autors consideraren que l’evidència va ser insuficient per recomanar la utilització d’apòsits o cremes que contenen plata per prevenir les infeccions o promoure la cicatrització de les ferides cròniques.

En general, no es recomanen els antibiòtics tòpics ni els apòsits medicamentosos de manera indiscriminada per al tractament de ferides infectades, [9] per la possibilitat de desenvolupar resistències i reaccions d’hipersensibilitat; en canvi, s’accepta l’ús de sulfadiazina argèntica o metronidazole tòpic en períodes curts.

Atesa la poca informació ben contrastada en relació amb els avantatges d’uns apòsits respecte a uns altres, i davant l’existència d’un gran ventall d’aquests productes al mercat, cal tenir en compte les característiques següents a l’hora de seleccionar l’apòsit més adequat:

• L’estat d’integritat de la ferida que cal tractar (presència o absència de signes d’infecció, presència i quantitat d’exsudat, d’esfàcels, presència de necrosi, de tunelitzacions o cavitacions i estat de la pell perilesional).
• L’experiència del professional.
• La preferència del pacient i les comorbiditats presents.
• El cost de l’apòsit, ja que els apòsits més moderns o d’última generació són més cars i no han mostrat que són millors que els altres.

Finalment, una altra eina que ajudaria el professional és el fet de disposar d’un formulari d’apòsits per a la cura de ferides elaborat per un equip multidisciplinari, tal com ja ha fet i publicat el Departament of Health, Social Sevices and Public Safety d’Irlanda del Nord.[10]

• El tractament de les úlceres cutànies és un procés complex i multifactorial. La cura local amb apòsits estèrils és només una part del procés.
• Hi ha una evidència raonable a favor dels apòsits hidrocol•loides a l’hora de cicatritzar UPP comparada amb les gases convencionals.
• Hi ha poca informació sobre els avantatges d’uns apòsits sobre els altres en la cura de les úlceres cutànies a causa de la baixa qualitat dels assaigs clínics. Per tant, per a una selecció correcta cal tenir en compte els aspectes següents: l'estat i l’etiologia de la ferida, l'experiència del professional, la preferència del pacient i molt especialment el cost de l'apòsit.
• Es desaconsella l'ús indiscriminat d'antibiòtics tòpics o apòsits medicamentosos en les úlceres cutànies pels problemes en les resistències bacterianes i en la toxicitat.

A continuació s'adjunta una taula amb la classificació dels diferents apòsits estèrils segons la seva indicació.

1. Direcció Clínica en l’Atenció Primària. Maneig de les úlceres per pressió. [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2002. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 3. Disponible a
http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/ulceres_pressio/index.htm.
2. Lizundia S et al. Úlceras cutáneas: empecemos por abordar las causas (parte I). Infac. vol 16(8) 2008. Disponible a: http://www.osanet.euskadi.net/r85-cevime/es/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/2008.html [Data de consulta: 1/12/2010]
3. Anon. Evidence-based prescribing of advanced wound dressings for chronic wounds in primary care. MeReC Bulletin 21(01) juny 2010.
4. Reddy M, Gill SS, Kalkar SR et al. Treatment of pressure ulcers. A systematic review. JAMA 2008; 300: 2647-62.
5. Lizundia S. et al. Úlceras cutáneas: empecemos por abordar las causas (parte II). Infac 16(9) 2008. Disponible a: http://www.osanet.euskadi.net/r85-cevime/es/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/2008.html
[Accedido 1/12/2010]
6. Vaneau M et al. Consensus Panel Recommendations for chronic and acute wound dressings. Arch Dermatol 2007; 143(10): 1291-4. Disponible a: www.archdematol.com [Data de consulta: 1/12/2010]
7. Anon. Silver dressings ?do they work? Drug Ther Bull 2010; 48: 38-42.
8. Direcció Clínica en l’Atenció Primària. Maneig de les úlceres vasculars. [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2004. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 10
http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/ulceres_vasculars/ulceres_vasculars.htm
9. Healy B, Freedman A. ABC of wound healing. Infections. BMJ. 2006; 332: 838-41. Disponible a: http://issuu.com/saturgonza/docs/abc-of-wound-healing
10. Department of Health, Social Services and Public Safety. Northern Ireland. Northern Ireland Wound Care Formulary. 1a ed. Agost, 2007.

Rosa Tomás Sanz
Farmacèutica
Mútua de Terrassa