Un error de medicació és qualsevol esdeveniment evitable que té lloc durant el procés de prescripció, preparació, dispensació o administració d’un medicament, independentment de si es produeix una lesió o hi ha la possibilitat que esdevingui. Es diferencia de la reacció adversa en el fet que aquesta no es pot prevenir, cosa que sí que es pot fer en el cas de l’error de medicació.(1) Els diferents tipus d’errors de medicació segons l’American Society of Health-System Pharmacists són:(2)

- Omissió
- Prescripció
- Hora
- Medicament
- Dosi
- Presentació
- Preparació
- Tècnica d’administració
- Monitoratge
- Incompliments dels pacients

Els errors que es produeixen en la cadena del medicament són potencialment lesius per als pacients i, per tant, s’han de prevenir, evitar i corregir.(3) Per aquest motiu, prevenir i evitar errors de medicació no és únicament una obligació del metge prescriptor, sinó que ha de ser el resultat de l’esforç conjunt dels professionals de la salut implicats en l’atenció als pacients. Al mateix temps, les institucions sanitàries han de proporcionar les eines necessàries per facilitar-ne la prevenció.

La incidència i la causa dels errors de medicació s’ha estudiat més exhaustivament en l’àmbit hospitalari. Una revisió recent revela que els errors de medicació afecten entre l’1 i el 2% dels pacients ingressats i que els errors de prescripció constitueixen el tipus d’error de medicació més freqüent en aquest entorn.(4)
El desenvolupament d’estratègies com la prescripció informatitzada, les fulles de prescripció preimpreses i la implicació del farmacèutic han contribuït de manera significativa a disminuir els errors de prescripció per similitud fonètica o ortogràfica, llegibilitat, presentació, duplicitat, incompatibilitat, interacció o contraindicació. Malgrat tot, la implementació de les mesures esmentades no és suficient i és important saber quins són els errors de prescripció més freqüents i com prevenir-los.
Els errors de prescripció es poden agrupar segons les categories següents:(5)

- Absència d’indicació per al medicament prescrit.
- Medicament contraindicat.
- Medicament que interfereix amb al.lèrgies conegudes.
- Medicament amb indicació aprovada, però prescrit en dosis inadequades.
- La freqüència de dosificació no es correspon amb el perfil farmacocinètic del medicament o amb la funció renal o hepàtica dels pacients.
- La prescripció mèdica és verbal (error potencial).
- La prescripció mèdica és il.legible.
- La prescripció mèdica és incompleta pel que fa al nom del medicament, la dosi, la freqüència, la via d’administració, la indicació per a un ús freqüent i la durada, si escau.
- La dosi es modifica sense que s’hagi suspès la prescripció mèdica prèvia.
- Ús d’abreviatures no aprovades.
- No s’indica la durada del tractament.
- No s’ha registrat l’al.lèrgia als medicaments.

A continuació es discuteixen alguns dels errors de prescripció més freqüents i les recomanacions possibles que cal tenir en compte per prevenir-los.

Els medicaments es prescriuen en diverses unitats de mesura, generalment expressades mitjançant abreviacions o símbols, la qual cosa possibilita que es puguin produir molts errors. Un sol punt decimal mal col.locat pot transformar una dosi d’1,0 mg en 10 mg, potencialment perillosa o fins i tot mortal per als pacients, motiu pel qual s’han d’evitar els zeros decimals. Així mateix, l’absència del zero inicial (ex.: ,1 mg) també pot portar en aquest cas a dosis 10 vegades superiors. Un altre exemple d’error de dosificació important es produeix quan es confonen unitats de mesura, com ara mil.ligrams i micrograms, i s’administra una dosi 1.000 vegades superior a la prescrita originalment. Encara que aquest tipus d’error acostuma a ser més freqüent en medicaments administrats per via intravenosa, se n’han comunicat casos en pacients ambulatoris. Un altre tipus d’error de dosificació freqüent està relacionat amb l’abreviatura de freqüències d’administració, com per exemple “3xd”, atès que la “d” es pot interpretar com a “dosis” o “dies”.(5)

Així, la prescripció ha de ser precisa pel que fa a la dosi, l’horari, la via d’administració, la forma farmacèutica i la durada del tractament.(3,6) La manera més segura d’expressar les dosis és emprant les unitats de pes del sistema internacional d’unitats sempre que sigui possible; en el cas de la fluïdoteràpia, per exemple, cal fer servir mesures de volum d’aquest sistema juntament amb la concentració de principi actiu. Aquest sistema proporciona unitats precises, formulades en quantitats absolutes que, com a avantatge addicional, permeten expressar sempre la quantitat sense comes ni punts. A l’hora d’escriure cal deixar sempre un espai entre el nom del fàrmac, els dígits que representen la quantitat de principi actiu i la unitat de mesura, per assegurar una llegibilitat clara, principalment a les prescripcions manuscrites. De la mateixa manera, cal que s’utilitzin només els símbols acceptats internacionalment i no altres abreviatures.

Altrament, expressar les dosis mitjançant la forma de presentació del medicament, ja sigui en comprimits, càpsules o tipus d’envàs (ampolla o vial), encara que proporcioni una comoditat aparent, en realitat es tradueix en un augment de les possibilitats d’equivocació. Un exemple és la possibilitat que existeixi més d’una presentació en què el contingut de principi actiu del fàrmac sigui variable, com és el cas de l’heparina sòdica disponible en concentracions d’1% i 5%; si a la prescripció escrita només s’expressa la quantitat en “x” ml, la dosi administrada pot ser “x” vegades inferior o “x” vegades superior a la requerida. No obstant això, a vegades l’única alternativa és prescriure fent servir els envasos com a unitat de mesura, com per exemple en preparats compostos per més d’un principi actiu en dosis fixes.

La taula següent resumeix alguns exemples d’errors de dosificació:

Taula 1. Exemples d’interpretació errònia possible de prescripcions mèdiques.

Un altre factor que cal tenir en compte quan es prescriu una dosi o interval d’administració determinat és saber si la farmacocinètica del medicament en qüestió es veu afectada per característiques inherents als pacients, com l’edat, el pes, el sexe, o relacionades amb el funcionalisme hepàtic o renal. Per aquest motiu és necessari tenir present aquesta informació a l’hora de prescriure medicaments que necessiten un ajust posològic en funció dels paràmetres que s’han esmentat prèviament.

Finalment, és important considerar factors addicionals que condicionin la farmacocinètica d’un tractament farmacològic determinat, com l’administració amb aliments o sense, el ritme circadià, les interaccions medicamentoses, etc.


Recomanacions:

• Utilitzeu, sempre que sigui possible, el sistema internacional d’unitats per expressar la dosi d’un fàrmac, i incorporeu-hi també la presentació, la via d’administració, la freqüència i la durada del tractament.

• Eviteu les abreviatures no autoritzades.

• Tingueu present la informació sobre els pacients a l’hora de prescriure un medicament que requereixi un ajust posològic, en funció de l’edat, el sexe, el pes de la persona, la funció renal o hepàtica.

• Tingueu presents altres factors que puguin condicionar la farmacocinètica del medicament.

Per evitar errors en l’administració d’un medicament que depengui de criteris clínics (com per exemple, presència de dolor, febre, ansietat, insomni, etc.) o resultats analítics és fonamental que s’expressin de manera ben clara i definida a la prescripció a fi d’evitar qualsevol ambigüitat.(3) Un exemple freqüent d’aquest tipus d’error és el que s’observa en les pautes variables d’insulina. Si no se n’estableixen bé els marges, como es pot observar a l’exemple següent, una mala interpretació pot provocar que s’administrin més unitats que les que es van indicar inicialment.

La confusió entre medicaments amb noms similars o l’administració simultània d’un medicament de marca i el seu genèric és un tipus d’error de prescripció que es pot produir en qualsevol etapa de la cadena del medicament. D’acord amb el Medication Error Reporting Program, la confusió causada per noms similars contribueix fins a un 25% del total d’errors de prescripció publicats.(7) Així mateix, aquest organisme publica notificacions freqüents d’intercanvi entre parells de marques comercials com és el cas d’Adderall® (amfetamina i dextroamfetamina) per al tractament del dèficit d’atenció en nens hiperactius en comptes del blocador beta Inderal® o l’antidepressiu Paxil® en comptes de l’antineoplàstic Taxol® o l’anticoagulant Plavix®.
A més, s’ha de tenir en compte l’augment del trànsit de viatgers d’un país a un altre, ja sigui dins del mateix continent o entre continents. D’aquesta manera, s’han publicat casos de pacients estrangers en tractament amb especialitats comercialitzades a Espanya que comparteixen el mateix nom comercial però contenen principis actius diferents d’especialitats comercialitzades en altres països (ex.: Buprex® a Espanya conté buprenorfina, mentre que a l’Equador conté ibuprofèn) o especialitats el nom comercial de les quals no existeix a Espanya però sí en d’altres països, encara que no comparteixi el mateix principi actiu.8 Aquest va ser el cas d’un pacient francès en tractament anticoagulant amb un medicament autoritzat a França (Previscan®, principi actiu: fluindiona), al qual es va dispensar un medicament espanyol equivalent al medicament amb el mateix nom comercial autoritzat a l’Argentina, que contenia un principi actiu diferent (pentoxifil.lina). El pacient va presentar una reacció adversa greu, possiblement relacionada amb aquesta confusió. La taula següent resumeix alguns exemples de medicaments de diferents països que comparteixen nom comercial però no principi actiu.

Taula 3. Noms iguals de medicaments diferents.(9)

De la mateixa manera, medicaments de diferents països amb noms o marques comercials semblants o parònims són una causa freqüent d’errors per duplicació. La taula 4 en mostra alguns exemples.

Taula 4. Noms semblants de medicaments diferents comercialitzats a països diferents.(9)

L’Institute for Safe Medication Practices publica una llista de medicaments els noms dels quals s’escriuen o sonen d’una manera semblant, compilats a la seva base de dades de notificació d’errors de medicació.(10)


L’Agència Espanyola del Medicament i Productes Sanitaris recomana que, davant de pacients que vulguin continuar un tractament prescrit o adquirit a l’estranger: (9)

• Se sol.licitin els envasos de la medicació que utilitzen habitualment (identificació visual de la composició).

• S’identifiqui el país d’on provenen els pacients i/o el medicament.

• S’identifiqui la indicació terapèutica per a la qual s’administra el medicament.

• S’identifiqui el nom del principi actiu o de la combinació de diferents principis actius que componen el medicament d’acord amb la denominació comú internacional (DCI).

• Es comprovi el laboratori titular o el fabricant del medicament.

També cal esmentar els errors associats amb l’administració simultània d’un mateix medicament amb marques comercials diferents o d’un medicament de marca i el seu genèric. Això pot passar sobretot en pacients polimedicats, generalment en tractaments de llarga durada o crònics.

Quan es prescrigui un medicament nou, ja sigui de marca o genèric, cal revisar la llista de medicació habitual actual que els pacients estan prenent. La prescripció s’ha de fer per principi actiu en comptes de per marca comercial. Així mateix, cal assegurar-se que els pacients saben per a què serveix el medicament nou, ja que els pacients informats segueixen millor el tractament i això pot tenir un paper crucial en la detecció de duplicitats.

• No useu abreviatures (ex.: en comptes d’ ‘U’ o ‘UI’ lletregeu unitats).

• Eviteu l’ús de barres obliqües per separar dosis d’insulina.

• Useu noms comercials.

• Prescriviu la insulina d’acord amb els àpats; preciseu la dosi d’insulina per a cada àpat, excepte per a la insulina basal de llarga durada.

• Per a dosis poc habituals d’insulina (ex.: 500-U), establiu també les unitats de mesura i volum per dosi (ex.: 500-U, 100 unitats, 0,2 ml) a banda de la concentració.

• Sempre que sigui possible, consulteu un especialista en diabetis en cas que els pacients necessitin dosis d’insulina poc habituals.

• Eviteu ordres verbals d’insulina; en cas que fos necessari, lletregeu el nom per evitar confusions amb noms semblants d’altres tipus d’insulina disponibles.

• Sempre que sigui possible, eviteu règims insulínics en pauta mòbil.

• Assegureu-vos que els pacients o cuidadors estan familiaritzats amb els productes insulínics i dispositius d’administració d’insulina.

Pediatria
Els nens constitueixen un repte pel que fa a l’ús segur dels medicaments. Un gran nombre de nens, especialment els més joves, son incapaços de comunicar una reacció adversa secundària a l’administració d’un medicament. Addicionalment, la necessitat de calcular, diluir o manipular les dosis pediàtriques, juntament amb la necessitat de dosificar en funció de l’edat i pes/superfície corporal, es tradueix en un risc més elevat d’errors de medicació en qualsevol de les etapes de la cadena del medicament. Tal com s’observa en els adults, també els lactants i els nens en unitats de cures intensives tenen més possibilitats de patir un error de medicació a causa de l’ús més freqüent de medicaments intravenosos i el marge terapèutic estret.(13) D’una banda, el nombre d’errors de medicació en nens publicats en l’àmbit hospitalari (1 de cada 6,4 prescripcions mèdiques, que equival aproximadament al 16%) és més elevat que el d’errors publicats en adults (prop del 5%), de l’altra, el nombre d’errors de medicació que produeixen una lesió greu o la mort dels pacients pediàtrics és significativament més alt (31%) que quan es compara amb el dels adults (13%).(14) Els errors de prescripció, particularment els de dosificació i freqüència, continuen al capdavant dels errors de medicació més greus notificats en pediatria.(15)

Per prevenir errors de prescripció en els pacients pediàtrics, abans de prescriure un nou tractament es recomana que:

• Estigueu al dia de les modificacions dels medicaments i els tractaments de malalties pediàtriques.

• Consulteu el personal farmacèutic en cas que sorgeixin dubtes sobre la pauta posològica d’un medicament determinat, com per exemple l’ajust de la dosi o l’interval en nounats, o d’acord amb la superfície corporal.

• Reviseu el full terapèutic actual dels pacients, que inclou la medicació, l’especialitat farmacèutica publicitària (EFP) o els suplements d’herboristeria o dietètics i esbrineu-ne els episodis previs d'al•lèrgia a medicaments.

• Assegureu-vos que la prescripció mèdica és completa, clara, inequívoca i llegible.

• Assegureu-vos que la infermeria i els pares o cuidadors, sempre que escaigui, estan al corrent dels canvis de medicació.

• Sempre que sigui possible, proporcioneu informació rellevant als pares o cuidadors sobre la medicació que es prescriu a l’infant i quines precaucions s’han de tenir o quines observacions cal anotar, particularment al.lèrgies o reaccions d’hipersensibilitat. Animeu els pacients i les seves famílies a fer preguntes sobre el tractament prescrit.

Geriatria

L’envelliment produeix alteracions biològiques, morfològiques, bioquímiques i psicològiques que es tradueixen, d’una banda, en el metabolisme dels medicaments que poden afectar els patrons de resposta i, de l’altra, en l’augment de reaccions adverses com demències, vertigen i caigudes, motiu pel qual l’administració de medicaments que puguin tenir aquest tipus d’efectes adversos suposa un risc més elevat per als pacients més grans.
Des de principis de la dècada dels noranta, un equip liderat pel Dr. Mark Beers recopila criteris de prescripció de medicaments considerats no segurs en aquest grup de pacients.(16) D’aquesta llista de criteris, desenvolupada originalment per regular la prescripció de medicaments en institucions d’atenció de llarga estada, en edicions més recents se n’ha ampliat l’aplicació a diferents àmbits de l’assistència geriàtrica, com l’atenció hospitalària, ambulatòria i d’altres. Posteriorment l’han revisat i actualitzat Fick i cols., i han reorganitzat els criteris en dues categories: 1) medicaments o grups de medicaments que cal evitar en persones grans, ja sigui perquè son ineficaços o perquè suposen un risc innecessari atès que hi ha alternatives; i 2) medicaments que no s’han d’utilitzar en persones grans que compleixin unes condicions mèdiques determinades.(17) No obstant això, tot i l’ús estès en diferents àmbits de la geriatria, els criteris de Beers modificats presenten certes limitacions, com la necessitat de revisió/actualització constant i la dificultat d’aplicabilitat inherent a les peculiaritats de la pràctica clínica segons l’àmbit assistencial. Per obviar aquestes limitacions, s’han desenvolupat metodologies similars que s’adapten a les condicions d’ús dels medicaments en altres països.(18-20) Així, els criteris STOPP/START, acrònims per a “Screening Tool of Older Person’s Prescriptions” i “Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment”, respectivament, constitueixen una eina vàlida, fiable i exhaustiva que permet avaluar la teràpia farmacològica en el context dels pacients grans pluripatològics.(20-21) Per a més informació sobre aquest tema, es recomana consultar el document següent: Ús racional de medicaments en el malalt geriàtric



A fi d'evitar errors de prescripció en els pacients grans s'ha de tenir en compte que:

• A conseqüència dels canvis fisiològics experimentats amb l’edat, els requeriments de dosis inicials acostumen a ser generalment inferiors als habituals per a adults.

• Tot i que no substitueix en cap cas el criteri mèdic, l’aplicació dels criteris modificats de Beers o d’altres durant la prescripció contribueix a la millora de la seguretat en la prescripció de medicaments en geriatria.

• Els pacients geriàtrics són pacients potencialment polimedicats. Per aquest motiu, abans de prescriure un nou medicament s’ha de revisar el seu full terapèutic i simplificar al màxim possible la llista de medicaments, les pautes d’administració i la durada dels tractaments que cal prescriure.

• Proporcioneu als pacients i cuidadors informació rellevant sobre el tractament.

Els errors de prescripció interfereixen en el procés del tractament farmacològic i poden ser potencialment perjudicials per als pacients. A més de la implementació d’estratègies que permetin millorar la qualitat de la prescripció en la pràctica clínica habitual, conèixer els tipus d’error de prescripció més freqüents resulta indispensable per maximitzar-ne la prevenció. Per tant i, com recomana el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.(22)

Don't Wait . . . Automate! (No espereu… automatitzeu)
When In Doubt, Write It Out! (En cas de dubte, lletregeu)
When In Doubt, Check It Out! (En cas de dubte, comproveu-ho)
Lead, Don't Trail! (Lidereu, no us deixeu portar)

1. Lacasa C. Accidentes con medicamentos. Conceptos, clasificación y métodos de detección. A: Lacasa C, Humet C, Cot R, editors. Errores de medicación. Prevención, diagnóstico y tratamiento. 1a edició. Barcelona: Editorial EASO, 2001: 15-22.

2. Am J Hosp Pharm. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. 1993; 50: 306-14.

3. Martínez J. Errores de prescripción. A: Lacasa C, Humet C, Roser C, editors. Errores de medicación, prevención, diagnóstico y tratamiento. 1a edició. Barcelona: Editorial EASO, 2001: 197-204.

4. Dean B, Schachter M, Vincent C, et al. Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance. Qual Saf Health Care 2002; 11: 340-4.

5. Grasso BC, Rothschild J, Genest R, Bates DW. What do we know about medication errors in inpatient psychiatry? Jt Comm J Qual Patient Saf 2003; 29: 8: 391-400.

6. Institute for Safe Medication Practices. Medical Errors: Understanding Adverse Drug Events. Disponible a: http://www.ismp.org/pressroom/viewpoints/Senate-Jeffords.asp

7. Recomanacions per a la prevenció dels errors de medicació. Disponible a: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/errme.pdf [Revisió: 15 de gener de 2010]

8. Butlletins de prevenció d'errors de medicació de Catalunya. Errors de medicació per marques iguals o similars de medicaments en diferents països. Disponible a: h ttp://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2171/preven6208.pdf [Revisió: 15 de gener de 2010]

9. http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/NI_2008-014_error_marcas_iguales.htm

10. ISMP’s list of confused drug names. Disponible a: http://www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf [Revisió: 15 de gener de 2010]

11. Avoiding errors associated with insulin therapy. Cohen H. Medscape CME/CE 2009. Disponible a: http://cme.medscape.com/viewarticle/702444?src=top10&uac=86426FN [Revisió: 15 de gener de 2010]

12. Butlletins de prevenció d'errors de medicació de Catalunya. Insulina i errors de medicació. Disponible a: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/preven205.pdf [Revisió: 15 de gener de 2010]

13. Nichter MA. Medical errors affecting the pediatric intensive care patient: incidence, identification, and practical solutions. Pediatr Clin North Am 2008; 55: 757-7.

14. Prevention of Medication Errors in the Pediatric Inpatient Setting. Committee on Drugs and Committee on Hospital Care. Pediatrics 2003; 112: 431-6.

15. Special considerations for potential adverse drug events and medication errors in the pediatric population. Levine S, Mandrack MM. Medscape CME/CE 2009. Disponible a: http://cme.medscape.com/viewarticle/704935?src=top10&uac=86426FN [Revisió: 15 de gener de 2010]

16. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991;151:1825-32.

17. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163:2716-24.

18. McLeod PJ, Allen RH, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people. A national consensus panel. Can Med Assoc J 1997; 156:385-91.

19. Naugler C, Brymer C, Stoole P, Arcese Z. Development and validation of a improving prescribing in the elderly tool. Can J Clin Pharmacol 2000;7:103-7.

20. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening tool of older person’s prescriptions) and START (Screening tool to alert doctors to right treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46:72-83.

21. Gallagher P, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers' criteria. Age Ageing 2008;37:673-9.

22. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Recommendations to enhance accuracy of prescription writing. Disponible a: http://www.nccmerp.org/council/council1996-09-04.html

Rita Moreira Silva
CIM Servei de Farmàcia
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau