La fotosensibilitat és una reacció cutània produïda per la interacció entre un compost químic fotosensibilitzant i l’exposició a la radiació electromagnètica d’espectre comprès entre la llum visible i la radiació ultraviolada (UV). Aquests compostos poden ser fàrmacs o excipients que s’administren tòpicament o de forma sistèmica.

És important destacar que aproximadament un 8% dels efectes adversos dels fàrmacs són reaccions d’aquest tipus. Entre els factors de risc, els pacients amb pigmentació de la pell elevada poden desenvolupar més freqüentment aquestes reaccions (1-5).

De forma resumida es pot dir que la fotosensibilitat induïda per fàrmacs es caracteritza per:

• Presència del fàrmac a la pell.
• Absorció de fotons d’una determinada longitud d’ona (la majoria dels fàrmacs fotosensibilitzants estan en el rang de la radiació ultraviolada A (UV-A) (320-400 nm) amb alguna extensió a la radiació ultraviolada B (UV-B) (290-320 nm), ja que aquestes longituds d’ona estan relacionades amb les cremades produïdes per la llum solar).
• Desenvolupament d’una lesió cutània per la combinació dels dos efectes anteriors.

La fotosensibilitat es pot manifestar com a reaccions fototòxiques i com a reaccions fotoal·lèrgiques, en funció del mecanisme fisiopatològic i les manifestacions clíniques. Ambdós tipus de reaccions poden produir-se al mateix temps.
    

La reacció fototòxica, és una reacció de fotosensibilitat no immunològica causada per fàrmacs i altres compostos químics. Aquest tipus de reacció constitueix el 95% de les reaccions de fotosensibilitat causades per fàrmacs. En aquest procés, que requereix una alta concentració del fàrmac a la pell, es formen radicals lliures, que combinats amb oxigen, generen anions superòxid i radicals hidroxil altament reactius i citotòxics. Aquestes reaccions no requereixen una sensibilització prèvia i són més freqüents amb els fàrmacs que s’administren per via oral.
La fototoxicitat apareix després d’uns minuts o algunes hores del contacte amb el fàrmac. Es caracteritza per la presència d’eritema, edema, vesícules i ampolles amb pruïja, amb una manifestació clínica semblant a les cremades produïdes per l’exposició excessiva al sol. Aquestes lesions es presenten en les zones exposades a la llum i poden revertir en 2-7 dies després de suspendre el fàrmac. Tot i això, cal considerar que alguns episodis es resolen amb una marcada hiperpigmentació que pot durar mesos. S’han descrit altres manifestacions clíniques com reaccions fototòxiques que inclouen: fotooncòlisi, pigmentació gris pissarra, erupció liquenoide, pseudoporfiria, i evolució a dermatitis actínica crònica. (1-4).

 

Les reaccions fotoal.lèrgiques són reaccions de fotosensibilitat amb participació del sistema immune que causen una reacció d’hipersensibilitat de tipus IV. Aquestes reaccions necessiten una exposició prèvia al fàrmac fotosensibilitzant i la transformació química d’aquest per la radiació UV. El fàrmac es transforma en un haptè que al combinar-se amb proteïnes de la pell forma un nou antigen generant així, la reacció immune. Aquestes reaccions són molt poc freqüents, no depenen de la dosi del fàrmac i presenten una resposta tardana, entre 1-14 dies post-exposició. Es manifesten clínicament, amb una reacció inflamatòria de tipus eczematosa, si el fàrmac s’aplica de forma tòpica, o amb una erupció si l’administració ha estat per via sistèmica. Poden presentar-se reaccions creuades entre fàrmacs similars i la sensibilització pot ser permanent. (1-4).

 

ommA la taula I es mostren els fàrmacs que poden produir reaccions fotosensibilitzants. (No es tracta d’un llistat exhaustiu del medicaments que poden causar fotosensibilitat, si no que es considera una taula orientativa. Per tant, es recomana sempre consultar la fitxa tècnica)

De tots els principis actius descrits, cal destacar (5-7):

• Les quinolones amb una alta incidència (0,25 % - 15 %) poden generar fotooncòlisi.
• Les tetraciclines poden generar pseudoporfiria i fotooncòlisi.
• La quinina i cloroquina poden produir una erupció liquenoide que pot evolucionar a dermatitis actínica.
• L’amiodarona amb una freqüència molt elevada (3 -15%) pot generar una pigmentació gris pissarra a les àrees exposades al sol.
• La clorpromazina, és un dels neurolèptics que més freqüentment pot causar fotosensibilitat, generant una pigmentació gris blavosa.
• Els anitdepressius, com la imipramina i la desimipramina poden donar pigmentació gris pissarra i grànuls de color plata dipositats a la dermis.
• Dels AINE, destaca el piroxicam, que pot provocar reaccions immediates i reaccions de fins a 14 dies després de l’inici del tractament. El naproxèn està associat a reaccions pseudoporfíriques. En relació al ketoprofè, l'Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris ha publicat una nota informativa sobre el benefici/risc d'administrar aquest fàrmac per via tòpica. Les recomanacions per a la prescripció del ketoprofè, també aplicables al dexketoprofè, són:
  
  • Cal valorar detalladament els antecedents de reaccions de fotosensibilitat al ketoprofè o al dexketoprofè tòpics o a altres productes, que puguin fer suspitar la susceptibilitat del pacient a aquest tipus de reaccions i evitar l'ús d'aquests medicaments en aquests pacients.
    
  • La durada del tractament amb aquests fàrmacs serà d'un màxim de 7 dies.
    
  • Cal recordar als pacients les mesures preventives bàsiques per prevenir les reaccions de fotosensibilitat.
    

Cal considerar que alguns principis actius i excipients tòpics, també poden produir aquestes reaccions.
Amb aquestes dades es poden deduir algunes de les poblacions de pacients més sensibles a desenvolupar aquestes reaccions:

• Pacients amb infeccions cròniques: osteomielitis, fibrosi quística, infeccions urinàries de repetició i altres, i pacients tractats amb quinolones.
• Pacients hipertensos o cardiòpates, en tractament amb diürètics tiazídics i pacients cardiòpates.
• Pacients psiquiàtrics en tractament crònic amb fenotiazines.
• Pacients oncològics, amb un tractament recent de quimioteràpia.
• Pacients amb dolor crònic tractats amb AINE de forma molt freqüent.

 

De forma resumida es pot recomanar (1-4):

• Identificar els medicaments que poden produir aquesta reacció. La descripció es pot trobar a la bibliografia d’aquest document, en revisions farmacològiques, i a la fitxa tècnica del medicament (Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris). També, en el cas de principis actius recentment comercialitzats, es pot consultar directament a centres d’informació de medicaments.

• En el cas de prescriure un medicament fotosensibilitzant, cal recomanar una mínima exposició a la radiació solar, sobre tot durant l’estiu. Aquesta limitació també inclou l’exposició a les fonts artificials de radiació UV. Recomanar la utilització de roba adequada, capells, gorres, ulleres de sol de qualitat òptica contrastada i recordar que les ombres poden reduir la radiació UV directa, però no la indirecta procedent de superfícies properes, com la neu, sorra, aigua i altres. Els fotoprotectors tòpics poden complementar les recomanacions anteriors, especialment els d’ampli espectre, que protegeixen de les radiacions UV-A i UV-B. Alguns d’aquests protectors poden causar també fotosensibilitat degut al contingut en: àcid aminobenzoic, cinamats i benzofenones. No obstant, els que contenen avobenzona, diòxid de titani i/o òxid de zinc es poden utilitzar sense problema, malgrat ser més efectius per a les radiacions UV-A.
  

• Alguns autors recomanen, que si el medicament fotosensibilitzant és d’una dosi diària, administrar-lo a la nit, d’aquesta manera es reduiria la concentració de fàrmac en els moments de major exposició a la llum solar.
  

 

Es pot recomanar (1-4):

• Cal alertar al pacient del tipus de reacció que pot aparèixer a la pell, i en cas de manifestació, recomanar la consulta immediata a un professional sanitari. Qualsevol lesió cutània que apareix en àrees exposades a la llum solar, requereix d’una anamnesi adequada per confirmar o descartar la possibilitat de que poden ser reaccions de tipus iatrogènic, que són degudes a fàrmacs, cosmètics o plantes medicinal.

• En cas d’aparèixer una reacció, s’hauria de suspendre l’administració del medicament. Però en el cas de tractaments crònics on no és possible suspendre el medicament, l’opció és evitar l’exposició a les fonts naturals i artificials de radiació UV.
  

• La simptomatologia aguda es pot tractar amb compreses humides i fredes, corticoides tòpics (hidrocortisona, betametasona, fluticasona) i, en cas necessari AINE per via oral. En pacients especialment sensibles, pot ser necessari l’administració de corticoides sistèmics. Els antihistamínics orals s’utilitzen en les reaccions fotoal.lèrgiques. Cal considerar, que alguns medicaments comentats, utilitzats com a tractament, també poden ser fotosensibilitzants, això contraindica absolutament l’exposició a les fonts naturals i artificials de radiació UV, sobretot durant el tractament.
  

• Cal recomanar la notificació al Sistema de Farmacovigilància de les reaccions d’aquest tipus, amb la finalitat d’augmentar l’evidència i les dades epidemiològiques.
  

    

1. Frútos Pérez-Surio A, Sala Piñol F, Juárez Giménez JC, Lalueza Broto P, Girona Brumos L, Monterde Junyent J. Fármacos y Fotosensibilidad. Aten Farm 2006; 8 (6): 360 -373.

2. Carrascosa JM, Lezcano C, Quiñones C, Borràs A, Bonafont X, Costa J. Les reaccions de fotosensibilitat per medicaments. Butlletí del medicament. Serveis de Farmàcia i Farmacologia Clinica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. 2003; 24 (5):1-5.

3. Weck AL. Inmunopathological Mechanisms and Clinical Aspects of Allergic Reactions to Drugs. En: Weck AL, Bundgaard H, eds. Handbook of Experimental Pharmacology. Berlin; Springer-Verlag,, 1983, p. 75-133.

4. Selvaag E. Clinical drug photosensitivity. A retrospective analysis of reports to the Norwegian Adverse Drug Reactions Committee from the years 1970-1994. Photodermal Photoimmunol Photomed 13:1; 1997.

5. Medscape. www.medscape.com

6. Base de Datos del medicamento y parafarmacia. Consejo General de Colegios de Farmacéuticos 2009.

7. Meyler’s Side Effects of Drugs. Aronson JK, Dukes MNG. Elsevier 15 th edition, 2006.

8. Stein KR, Scheinfeld NS. Drug induced photoallergic and phototoxic reactions. Expert Opini Drug Saf 2007; 6 (4): 431-43.

 

Juan Carlos Juárez Gimenez
CIM Servei de Farmàcia
Hospital Universitari Vall d'Hebron